Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für eine Brustvergrößerung.

Die Klägerin wurde 1964 anatomisch männlich geboren. Aufgrund der Diagnose Transsexualismus Mann-zu-Frau wurde im Februar 2008 nach vorheriger Östrogentherapie eine geschlechtsangleichende Operation durchgeführt. Die Kosten dafür wurden von der Beklagten übernommen, nachdem die Voraussetzungen hierfür im sozialmedizinischen Gutachten vom 08.01.2008 (Dr. M.-J.) als erfüllt angesehen worden waren. Dort heißt es u.a., die Kostenübernahme-Empfehlung beziehe sich auf den Aufbau einer Neo-Vagina, nicht etwa auf den zusätzlichen weiteren Eingriff einer operativen Brustaugmentation.

Am 31.03.2008 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Brustvergrößerung und legte ein Schreiben des behandelnden Gynäkologen vom 24.03.2008 (Dr. H.) vor. Dieser führte aus, seit der 2005 erfolgten Zufuhr von Östrogenhormonen habe sich eine mäßige seitengleiche weibliche Brust entwickelt. Durch eine Steigerung der Östrogenzufuhr könne kein weiteres Brustwachstum erreicht werden, weshalb eine operative Brustvergrößerung indiziert sei, um den geschlechtsangleichenden Eingriff zu vervollständigen.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK ein, der mit sozialmedizinischem Gutachten vom 08.04.2008 (Dr. M.-J.) die Voraussetzungen für die Übernahme der begehrten Maßnahme als nicht gegeben ansah, da sie nach der Entwicklung einer mäßigen, aber seitengleichen weiblichen Brust nicht medizinisch indiziert sei.

Mit Bescheid vom 14.04.2008 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme ab. Da sich laut Schreiben des behandelnden Arztes eine mäßige, aber seitengleiche Brust entwickelt habe, läge ein krankhafter Befund nicht vor.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 23.04.2008 Widerspruch ein. Am 20.06.2008 übersandte die Klägerin ein Schreiben der Dres. O. und Sch. vom 26.05.2008, in dem diese anführen, dass sich bei ihr nur ein minimales Brustwachstum zeige, was immer noch einer männlichen Brust entspräche. Aus ärztlicher Sicht sei die medizinische Indikation für eine Mammaaugmentation gegeben. Diese Operation werde in ihrer Belegklinik unter stationären Bedingungen bei einem Aufenthalt von 3 bis 4 Tagen durchgeführt. Zu Veranschaulichung fügte die Klägerin noch Fotodokumentationen bei.

In dem weiteren von der Beklagten eingeholten Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 01.07.2008 wurde eine Kostenübernahme nicht befürwortet (Dr. M.). Es handele sich vorliegend um eine Mammahypoplasie (Unterentwicklung der Brust), die an sich nicht als krankhafter Befund zu werten sei. Der kosmetische Aspekt stünde im Mittelpunkt, weshalb es sich um einen kosmetischen Eingriff handele. Eventuell käme bei Selbstwertproblemen eine Psychotherapie in Betracht. Die Klägerin führte daraufhin aus, erst mit der Brustvergrößerung sei die Geschlechtsangleichung abgeschlossen, da die Brust zu den maßgeblichen weiblichen Geschlechtsmerkmalen gehöre. So würde sie sich gefangen fühlen halb als Mann und halb als Frau und Depressionen bekommen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und begründete dies damit, Transsexualität sei eine Krankheit im medizinischen Sinne und im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, die bei entsprechender medizinischer Indikation die Leistungspflicht der Krankenkasse für geschlechtsumwandelnde Mittel und Maßnahmen auslöse. Dabei werde zwischen genitalangleichenden Eingriffen, also solchen, die an den primären Geschlechtsmerkmalen stattfänden und weiteren Eingriffen, die die sekundären Geschlechtsmerkmale beträfen, unterschieden. Die weibliche Brust gehöre zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen. Nach dem Informationspapier der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e. V. gehörten zu den geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen auch die operative Brustvergrößerung. Diese jedoch nur, wenn die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung nicht zu einer ausreichenden Brustentwicklung führe. Zur Prüfung, ob bei der Klägerin eine medizinische Indikation zur Kostenübernahme der beantragten Brustaugmentation vorliege, sei der MDK um eine sozialmedizinische Beurteilung gebeten worden. Die Ärzte des MDK St. hätten in ihren Gutachten vom 08.01.2008, 08.04.2008 und 01.07.2008 übereinstimmend festgestellt, dass sich bei der Klägerin eine mäßige, aber seitengleiche weibliche Brust gebildet habe. Es handele sich hierbei um eine Mammahypoplasie, die an sich nicht als krankhafter Befund zu werten sei. Der kosmetische Aspekt stehe im Vordergrund.

Die Klägerin hat ihr Begehren weiterverfolgt, am 21.10.2008 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben und geltend gemacht, dass psychische Gesichtspunkte nicht berücksichtigt worden seien. Auch sei der geschlechtsangleichende Eingriff erst mit der Brustvergrößerung abgeschlossen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat vorgetragen, ein krankhafter Befund im Bereich der Brust sei nicht festzustellen. Es müsse jedoch von weiter notwendiger nervenärztlicher Behandlung und Psychotherapie ausgegangen werden.

Das SG hat den behandelnden Gynäkologen und Psychiater Dr. H. schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Dieser erklärte in seiner Aussage vom 23.11.2008 u.a., es sollte die Aufbauplastik der Brust vorgenommen werden, da sich unter der seit 2005 erfolgten Zufuhr von Östrogenhormonen nur eine mäßige, aber seitengleiche weibliche Brust entwickelt habe. Durch das Fehlen gewebstypischer weiblicher Östrogenrezeptoren werde daher auch eine Steigerung der Östrogenzufuhr keine weitere Vergrößerung des Brustwachstums zur Folge haben und daher aus gesundheitlichen Gründen auch nicht in Frage kommen. Die operative Augmentation mit Hilfe geeigneter Brustprothesen sei daher indiziert, um den geschlechtsangleichenden Eingriff bei dem vorliegenden Transsexualismus zu vervollständigen. Beim Transsexualismus sei es gerade die psychische Problematik und der Leidensdruck, nicht im innerlich gefühlten weiblichen Geschlecht und entsprechender körperlicher Ausformung geboren zu sein, so dass sich geradezu ein Hass auf die nicht akzeptierten männlichen Körpermerkmale ausbilde. Die Genitalangleichende Operation habe hier sicherlich schon zu einer deutlichen Linderung des Leidensdruckes geführt. Aus psychiatrischer Sicht sei es aber auch völlig verständlich, dass nun auch für die Brust eine entsprechende weibliche Busenform angestrebt werde. Dies sei umso verständlicher, wenn man die Körpergröße der Klägerin berücksichtige. Die Ausführung des MDK-Gutachters Dr. M. bezögen sich im Wesentlichen auf Mammahypoplasiezustände bei genuinen biologischen Frauen, berücksichtigten aber nicht die völlig andere Situation bei einem Sexualidentität-gestörten Menschen: Durch die seit 1991 durch Gesetz ermöglichte Vornamensänderung und die Einstufung des Transsexualismus als Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne solle es ja gerade diesen Menschen ermöglicht werden, durch die körperliche Angleichung an das gefühlte innerliche Geschlecht ein zufriedenes und körperhassfreies Leben zu führen. Es sei ja gerade das Kennzeichen eines echten Transsexualismus, dass die Ablehnung und der Hass auf das angeborene biologische Geschlecht nicht durch intensive Psychotherapie zu beseitigen sei, sondern diese psychische Störung werde mit "Hormon und Skalpell" weitgehend beseitigt. Daher seien die Vergleiche mit mammahypoplastischen Biofrauen hier nicht heranzuziehen und auch die Äußerungen der "Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen" sei hier nicht angemessen, da es sich beim Transsexualismus um eine psychosexuelle Identitätsstörung handele, und nicht um eine körperliche Normvariante bei sonst gesunden Menschen.

Die Klägerin befindet sich in psychotherapeutischer Behandlung, deren Kosten von der Beklagten übernommen werden.

Mit Gerichtsbescheid vom 07.01.2010 hat das SG die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, bei der Klägerin liege aufgrund der Größe ihrer Brust kein regelwidriger Körperzustand vor. Bei der Größe der weiblichen Brust gebe es von Natur aus eine sehr große Bandbreite. Zwar sei die Größe der Brust der Klägerin auch nach der erfolgten Hormontherapie eher am unteren Rand dieser Bandbreite anzusiedeln. Aber auch eine kleine Brust stelle noch keinen regelwidrigen Körperzustand dar. Eine Normgröße für die weibliche Brust existiere nicht und es sei auch nicht angebracht, solch eine Normgröße festzulegen, um alles Abweichen von dieser Größe als krankhaft darzustellen. Ein regelwidriger Zustand im Sinne einer Krankheit könne daher nur vorliegen, wenn gar keine Brust ausgebildet sei, nicht jedoch, wenn die Brust lediglich relativ klein sei (vgl. auch LSG Sachsen, Urteil vom 03.02.1999, Az. L 1 KR 31/98).

Eine Kostentragungspflicht der Beklagten entstehe ebenfalls nicht aufgrund der bei der Klägerin vorliegenden psychischen Beeinträchtigungen. Die Klägerin leide nach Aussage von Dr. H. sehr unter ihrer geringen Brustgröße und fühle sich dadurch nicht voll als Frau. Aus diesem Grund habe die Beklagte die Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung übernommen. Die Leistungspflicht der Krankenkassen umfasse jedoch nicht die Übernahme der Kosten für einen chirurgischen Eingriff, um psychische Probleme zu beheben, da dies keine "Behandlung" im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V sei (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az. B 1 KR 3/03 R, juris). Dem schließe sich die Kammer an. Ein operativer Eingriff könne nur gerechtfertigt sein, wenn damit ein krankhafter Zustand am Körper selbst beseitigt werden solle. Ein Eingriff zur Behandlung psychischer Leiden könne schon deshalb nicht gerechtfertigt sein, weil es sehr fraglich sei, ob durch die Annäherung an ein vermeintliches körperliches "Idealbild" die psychischen Probleme tatsächlich behoben werden könnten.

Auch die bei der Klägerin vorliegende Transsexualität könne zu keiner anderen Bewertung führen. Zwar liege bei Transsexualismus ein anerkanntes Krankheitsbild vor, was nach Ausschöpfung sonstiger Behandlungsmöglichkeiten einen Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Operation bewirken könne. Diese Operation sei bei der Klägerin auf Kosten der Beklagten vorgenommen worden. Durch die Operation müsse eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht werden (§ 8 Abs. 1 Nr. 4 Transsexuellengesetz - TSG -). Es bestehe jedoch kein Anspruch auf eine Operation im Sinne des Erreichens eines "Idealbildes" des anderen Geschlechtes (so auch LSG Sachsen, Urteil vom 03.02.1999, aaO.; BSG, Urteil vom 19.10.2004, aaO.). Daher könne die Kammer sich der Auffassung von Dr. H., bei Transsexualismus erfolge die Behandlung der psychischen Probleme nicht mittels Psychotherapie, sondern mittels Hormon und Skalpell nicht anschließen, soweit davon eine Brustvergrößerung umfasst sein solle. Die Kammer sei auch aufgrund des Eindrucks, den sie von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung gewonnen habe, der Auffassung, dass bei der Klägerin eine deutliche Annährung an das weibliche Geschlecht vorliege. Die Klägerin weise zwar für eine Frau eine überdurchschnittliche Körpergröße und einen kräftigeren Körperbau auf, jedoch sei die Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes eindeutig als Frau zu identifizieren. Größe und Körperbau würden sich auch durch eine brustvergrößernde Operation nicht ändern. Zudem gebe es auch zahlreiche genuin biologische Frauen, die relativ groß seien, dennoch nur über eine kleine Brust verfügten.

Die Kammer verkenne nicht, dass die Klägerin aufgrund des Transsexualismus in erheblich größerem Maße psychisch unter ihrer kleineren Brust leiden möge als genuin biologische Frauen. Dieser seelische Leidensdruck rechtfertige jedoch, wie oben dargelegt, keinen operativen Eingriff, sondern stattdessen eine psychotherapeutische Behandlung.

Gegen diesen ihr am 14.01.2010 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 22.01.2010 Berufung beim Landessozialgericht eingelegt und vorgetragen, die mäßige, aber seitengleiche Brust, die sich bei ihr nach der hormonellen Behandlung entwickelt habe, stelle einen regelwidrigen Körperzustand dar. Regelwidrig sei ein Körperzustand dann, wenn er vom Leitbild des gesunden Menschen abweiche. Maßstab zur Beurteilung des Leitbildes des gesunden Menschen sei nach ihrer Auffassung hier nicht eine genuin biologische Frau sondern eine Mann-zu-Frau-Transsexuelle. Diesbezüglich sei auf § 8 Abs. 1 Nr. 4 Transsexuellengesetz abzustellen. Danach sei auf Antrag vom Gericht festzustellen, dass eine Person, die sich aufgrund ihrer transsexuellen Prägung nicht mehr dem in ihrem Geburtsantrag angegebenen, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfinde und die seit mindestens 3 Jahren unter dem Zwang stehe, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben, als dem anderen Geschlecht zugehörig anzusehen sei, wenn sie [...] sich einem ihre äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff unterzogen habe, durch den eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden sei. Maßstab zur Beurteilung des Leitbildes des gesunden Menschen sei somit, ob eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden sei. Dies sei nicht der Fall. Entgegen der Auffassung des SG sei durch die Hormonbehandlung noch keine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden. Diesbezüglich werde Bezug genommen auf die sachverständige Zeugenaussage des behandelnden Frauenarztes und Psychiaters Dr. H. vom 23.11.2008.

Es bedürfe eines gynäkologischen Sachverständigengutachtens zur Frage, ob die bei der Klägerin aufgrund der hormonellen Therapie entwickelte mäßige, aber seitengleiche Brust zu einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts geführt habe. Zudem sei bislang die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Mann-zu-Frau-Transsexuelle nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Kostenübernahme einer Brustvergrößerung im Wege des Sachleistungsprinzips habe, bislang durch die Rechtsprechung nicht beantwortet worden. Zudem habe sich das SG nicht ausreichend damit beschäftigt, dass die Fallgestaltungen bei genuin biologischen Frauen, die aufgrund der Größe ihrer Brust psychische Erkrankungen entwickeln, und bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen, deren psychische Problematik und Leidensdruck darin liege, nicht im innerlich gefühlten weiblichen Geschlecht und entsprechender körperlicher Ausformung geboren zu sein, nicht vergleichbar sei.

Nach der in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 23.11.2008 von Dr. H. geäußerten Auffassung, könne diese psychische Problematik nur durch "Hormon und Skalpell" behandelt werden. Die seitens des SG zitierte Rechtsprechung beschäftige sich jedoch ausschließlich mit Fallgestaltungen, in denen die Erkrankungen tatsächlich psychiatrisch bzw. psychotherapeutisch zu behandeln seien. Auch diese Frage, ob eine Krankenbehandlung in Form körperlicher Eingriffe zur Behandlung psychischer Erkrankungen beansprucht werden könne, wenn psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung nicht möglich sei, sei durch die Rechtsprechung bislang offenbar nicht beantwortet worden.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 07.01.2010 sowie den Bescheid vom 14.04.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.09.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Brustvergrößerung sowie die hierfür notwendigen Krankenbehandlungen als Sachleistung zu gewähren,

hilfsweise Beweis zu erheben zu der Frage, ob die bei der Klägerin aufgrund der hormonellen Therapie entwickelte mäßige, aber seitengleiche Brust zu einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts geführt hat,

höchst hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie teilt wie das SG und wie der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Auffassung, dass bei der Berufungsklägerin keine Krankheit vorliege. Eine kleine Brust stelle keinen regelwidrigen Körperzustand dar, zudem existiere kein gültiges/offizielles Maß, wie groß eine Brust ausgebildet sein müsse, um einem Leitbild bzw. einer Norm zu entsprechen. Die Klägerin falle unstrittig unter die Regelungen des Transsexuellengesetzes. Deshalb seien in der Vergangenheit alle Kosten der medizinisch notwendigen Krankenbehandlungen zur operativen Geschlechtsumwandlung und der Begleitbehandlungen übernommen worden. Offenkundig habe sich unter Hormonbehandlung keine weibliche Brust nach Wunsch entwickelt. Dennoch könne sich die Klägerin nicht auf einen erweiterten Leistungsanspruch berufen, den eine genuin biologische Frau auch nicht beanspruchen könne. Die im erstinstanzlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen, MDK-Gutachten und Schriftsätze seien nach ihrer Ansicht ausreichend, um eine Entscheidung zu treffen. Sollte die Klägerin durch die nach ihrer Ansicht zu kleine Brust an einer psychiatrischen Krankheit leiden, sehe sie sich unfraglich in der Verpflichtung, diese zu übernehmen. Auf die Ausführungen hierzu im Gerichtsbescheid vom 07.01.2010 werde verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.