Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen.

Die am ... 1971 geborene Klägerin leidet an Lip-Lymphödemen an den Oberarmen und an den Beinen.

Die Klägerin beantragte am 23. Dezember 2016 bei der beklagten Krankenkasse die Kostenübernahme einer Liposuktion. Nach der beigefügten Bescheinigung des Dr J., Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, vom 13. Dezember 2016 bestand ein Lipödem der unteren und oberen Extremitäten vom Typ IV, Stadium 2, bei einer Größe von 163 cm und 85,5 kg. Trotz langfristiger manueller Entlastungstherapien seien keine Besserungen der Beschwerden erzielt worden. Aufgrund dessen seien 2-3 Operationen an den Beinen bds und eine Operation an den Armen bds stationär zwingend notwendig. Nach dem ebenfalls beigefügten Bericht des Dr K., Facharzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie und Phlebologie, vom 12. August 2016 bestand eine medialseitig umschriebene, eher noch diskrete Ödemzone prätibial. Es sei neben den konservativen Maßnahmen eine schonende Liposuktion zur Reduzierung der Schmerzsymptomatik, zur Vorbeugung eines chronischen Lymphödems zu empfehlen. Dadurch könne eine langfristige manuelle Lymphtherapie vermieden werden.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 2. Januar 2017 ab, eine Kostentragung einer Liposuktion komme aus rechtlichen Gründen weder stationär noch ambulant in Betracht. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 10. Januar 2017 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28. April 2017 zurückwies. Eine Kostenübernahme einer ambulanten Liposuktion gehöre nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Es handele sich um eine sogenannte „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“. Diese gehöre nur dann zur Leistungspflicht der Krankenkasse, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) aufgrund eines eigenen Bewertungsverfahrens eine positive Empfehlung für die Methode abgegeben habe. Eine solche Empfehlung liege zurzeit noch nicht vor. Ebenfalls scheide die Übernahme einer stationären Liposuktion aus. Diese komme nur in Betracht, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genüge. Es müsse sichergestellt sein, dass die Behandlung ungefährlich sei und dass auch der angestrebte Erfolg, die Beseitigung des krankhaften Zustandes, mit Sicherheit eintreten werde. Dies könne erst garantiert werden, wenn große Forschungsstudien die Wirksamkeit einer Liposuktion nachwiesen. Daran fehle es vorliegend.

Die Klägerin hat dagegen am 29. Mai 2017 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Aurich erhoben und vorgetragen, sie leide langjährig unter der Erkrankung mit deutlicher Zunahme der Umfänge an den Extremitäten nach der Schwangerschaft 2010. Behandlungsalternativen in Form von Ernährungskursen, Ernährungsberatung, Versorgung mit Kompressionsstrümpfen, Abklärung hormoneller Ursachen seien ausgeschöpft. Die Kompressionsversorgung könne aufgrund einer fortgeschrittenen Funktionsminderung am linken Handgelenk nur unter großen Schmerzen selbst bewältigt werden. Daneben seien auch die psychischen Beeinträchtigungen der noch relativ jungen Klägerin zu sehen. Die stationären Liposuktionen an Armen und Beinen seien medizinisch notwendig. Die Klägerin habe einen Anspruch, da die begehrte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative habe. Nach der Rechtsprechung bestehe im Übrigen ein Anspruch auf Teilnahme an einem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung eines Lymphödems.

Die Klägerin hat Berichte des Facharztes für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Dr L. vom 12. Juni 2020 und des Chefarztes Dr M., N. Hospital O., Abteilung für Plastische, Hand und Ästhetische Chirurgie, vom 12. August 2020 vorgelegt.

Das SG hat Befundberichte des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr P. vom 16. Oktober 2017, des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr Q. vom 22. Juni 2020 nebst Anlagen beigezogen und ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie, spezielle Visceralchirurgie, Unfallchirurgie, Phlebologie, Prokotologie Prof Dr R. vom 21. September 2020 eingeholt.

Mit Urteil vom 8. Januar 2021 hat es den Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. April 2017 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die beantragten Liposuktionen an den Armen und Beinen zu übernehmen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf Übernahme der Kosten der beantragten stationären Liposuktionen an den Beinen und Armen gemäß §§ 27 Abs 1, 39 Abs 1 SGB Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Der Anspruch umfasse auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs 1 getroffen habe und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative böten. Diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin für die Liposuktion bei Lip-Lymphödem der Beine Grad III und der Arme Grad II vor. Dabei gelte für die Liposuktion bei Lipödem Grad III die derzeitig gültige Richtlinie des GBA Methoden Krankenhausbehandlung. Der GBA habe in seiner Sitzung am 19. September 2019 beschlossen, in die Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus (Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung) in Anlage I (Methoden, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind) unter Nr 14 die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III aufzunehmen. Danach sei die Liposuktion unter Beachtung der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung befristet als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse zugelassen. Nach der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III dürfe die Methode zur Behandlung des Lipödems als Tumenszenz-Liposuktion eingesetzt werden, wenn das Vorliegen eines Lipödems im Stadium III diagnostiziert und die Indikation für eine Liposuktion gestellt worden sei (§ 4 der RL). Die Klägerin habe danach einen Anspruch auf Kostenübernahme einer stationären Liposuktion an den Beinen. Sie leide an einem Lipödem im Stadium III an den Beinen und erfülle die vom GBA in der Richtlinie aufgestellten Kriterien. Der gerichtliche Sachverständige Prof Dr R. habe in seinem Gutachten vom 21. September 2020 nach Untersuchung der Klägerin das Vorliegen der vorgenannten Kriterien nachvollziehbar dargelegt und bejaht. Insbesondere habe er den Einwand der Beklagten, der Eingriff sei aufgrund einer Adipositas bereits ausgeschlossen, entkräftet. Die Klägerin möge zwar einen BMI von 36 kg/m² und damit einen BMI von mehr als 35 kg/m² haben. Jedoch habe der Sachverständige betont, dass nach dem Körpergewicht und BMI bei der Klägerin die Adipositas „keinesfalls führend“ sei und die Indikation dadurch nicht in Frage gestellt werde. Auch nach der vorgenannten Richtlinie sei eine Liposuktion erst ab einem BMI von 40 kg/m² ausgeschlossen. Entgegen der Beklagten sei das Kriterium, dass die Krankheitsbeschwerden trotz innerhalb der letzten sechs Monate vor Indikationsstellung kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie nicht hinreichend gelindert werden konnten, erfüllt. Dies bestätige der Sachverständige in seinem Gutachten unter Berücksichtigung der vom Gericht eingeholten Befundberichte. Den Angaben der behandelnden Ärzte sei zu entnehmen, dass in den letzten Jahren kontinuierlich Kompressionstrümpfe nach Maß getragen und Lymphdrainagen 2x/pro Woche regelmäßig verordnet worden seien, ohne dass es zu einer Verbesserung der Beschwerden gekommen sei.

Die Klägerin habe auch einen Anspruch auf Kostenübernahme einer Liposuktion bei Lipödem im Stadium II an den Armen. Gemäß § 39 Abs 1 SGB V umfasse die Krankenhausbehandlung auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs 1 getroffen habe und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten würden. Eine Entscheidung des GBA nach § 137c Abs. 1 SGB V liege für eine Liposuktion bei Lipödem Stadium II nicht vor. Eine solche könne weder in der Aufnahme der Liposuktion bei Lipödem Stadium III in die Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung noch in der Erprobungsrichtlinie gesehen werden. Der GBA habe mit der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus in Anlage I unter Nr 14 zur Liposuktion bei Lipödem Stadium III keine (negative) Entscheidung über die Anwendung dieser Methode bei Lipödem Stadium I und II getroffen. Auch liege eine Entscheidung im Sinne des § 137c Abs 1 SGB V nicht mit der Richtlinie des GBA nach § 137e SGB V zur Erprobung der Liposuktion bei Lipödem vor. Aus dem Zusammenspiel von § 137c Abs 1 und Abs 3 könnten unter „Entscheidungen“ nur solche fallen, die abschließend eine Methode bewerten würden, nicht aber solche, die die abschließende Methodenbewertung nur vorbereiten sollten. Während der Erprobung sei das Verfahren der Methodenbewertung ausgesetzt (§ 137e Abs 1 SGB V), eine Entscheidung über die Methode gerade noch nicht getroffen. Weiter ergebe sich die weitere Anwendung der Methoden durch zugelassene Krankenhäuser ausdrücklich aus § 137c Abs 2 S 2 SGB V. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 – und nicht ab dem Tage der Erprobung – dürfe die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Liposuktion bei Lipödem biete auch das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, was sich bereits aus der beschlossenen Erprobungsrichtlinie des GBA ergebe (vgl § 137c Abs 1 Satz 3 SGB V).

Die bisherige Rechtsprechung des BSG zu § 137c Abs 3 SGB V in der bis zum 17. Dezember 2019 geltenden Fassung (und § 39 SGB V aF) finde keine Anwendung mehr. Der Gesetzgeber habe auf die bisherige Rechtsprechung des BSG reagiert und mit Änderung des § 39 Abs 1 SGB V als auch des § 137c Abs 3 SGB V mit Wirkung zum 18. Dezember 2019 einen Anspruch der Versicherten auf Leistungen, die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten würden, ausdrücklich normiert. So sei der bisherige § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V durch den Halbsatz „sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach § 137a Abs 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten“ sowie § 137c Abs 3 Satz 1 aF durch „und von den Versicherten beansprucht“ ergänzt worden.

Die medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion an den Armen im Falle der Klägerin sei nach den nachvollziehbaren Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen mangels konservativer Behandlungsmaßnahmen indiziert. Nicht zuletzt sei eine stationäre Krankenhausbehandlung nach den Ausführungen des Sachverständigen aufgrund der Größe des Eingriffs - selbst wenn man diese Eingriffe etappenweise durchführte -, der erforderlichen intravenösen Antibiotika-Therapie und der nötigen Volumenersatztherapie sowohl für die Durchführung der Liposuktion an den Beinen als auch an den Armen notwendig.

Gegen das am 14. Januar 2021 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 11. Februar 2021 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben. Die Übernahme der Kosten für die begehrte Liposuktionsbehandlung sei bereits aus rechtlichen Gründen ausgeschlossen. Die Voraussetzungen nach der QS -RL Liposuktion lägen nicht vor. Auch dem Gutachten von Prof Dr R. könne nicht entnommen werden, dass die Voraussetzungen der vom GBA formulierten Diagnosen und Indikationsstellungen erfüllt seien. An den Armen sei die Liposuktion bereits ausgeschlossen, weil es an einem Lipödem Stadium III fehle. In seinem Beschluss vom 19. September 2019 habe der GBA ausdrücklich erklärt, dass die Behandlung von schwächeren Formen der Erkrankung keine Kassenleistung sei. Bei den Oberschenkeln sei ein Stadium III nicht nachvollziehbar. Große, deformierende Hautlappen und -wülste würden nicht beschrieben und seien nach der Fotodokumentation auch nicht ersichtlich. In den im Verwaltungsverfahren eingereichten Unterlagen werde ein Stadium II mitgeteilt. Auch nach dem Bericht von Dr S. vom 18. Februar 2022 lägen keine überhängenden Gewebeanteile vor, zudem bestehe eine Betroffenheit beider Füße. Auch das Vorliegen von § 4 Abs 3 QS-RL sei nicht gegeben. Eine Schmerzreduktion habe auch durch die MLD erzielt werden können. Der Gutachter teile auch lediglich pauschal mit, dass konservative Behandlungsmaßnahmen erschöpft seien. Nicht mitgeteilt werde, dass sechs Monate vor Indikationsstellung eine kontinuierlich ärztlich verordnete konservative Therapie durchgeführt worden sei. Es ergebe sich ein BMI von 36 kg/m². Mitgeteilt werde, dass die Adipositas keineswegs führend sei. Dies werde jedoch nicht näher beschrieben. Nach dem Befundbericht des behandelnden Arztes habe eine Behandlung der Adipositas nicht stattgefunden. Der Klägerin sei zu einer Ernährungsberatung sowie zu mehr körperlicher Aktivität geraten worden. Es sei auch nicht erkennbar, weshalb die Behandlung stationär erbracht werden müsse. Die Voraussetzungen des § 137c a Abs 3 SGB V seien nicht erfüllt. Der Anspruch auf eine Potentialbehandlung nach § 137 c Abs 3 SGB V sei auf die Fälle schwerwiegender Erkrankungen nach Ausschöpfen der Standardtherapie beschränkt. Dies könne hier nicht angenommen werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aurich vom 8. Januar 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist auf ihren hohen Leidensdruck. Es sei bedauerlich, dass die Beklagte sich zur Ablehnung der Liposuktion auf fehlende gesetzlichen Vorgaben und Vorgaben des GBA zurückgezogen habe und an ihrer Verweigerungshaltung auch nach den erweiterten Möglichkeiten im Anschluss an die Sitzung des GBA am 19. September 2019 und nach der Änderung des § 39 Abs 1 iVm § 137c SGB V zu Lasten der Versicherten festhalte. Das BSG habe in seinem Urteil vom 25. März 2021 seine Rechtsprechung modifiziert. Der Sachverständige habe nach ausführlicher Exploration ein Stadium III festgestellt. Die Klägerin gehe regelmäßig zur manuellen Lymphdrainage und trage Kompressionsstrümpfe. Der Hinweis auf die vermeintliche Adipositas sei in keiner Weise zu akzeptieren. Die Klägerin achte schon deshalb auf eine ausgewogene Ernährung, weil das in ihrem Haushalt lebende Kind auf hohem Niveau Leistungssport betreibe. Die eigenen Möglichkeiten, durch Sport und Bewegung, Fitness-Studio weitere Besserung zu erreichen, seien seit Jahren ausgeschöpft.

Der Senat hat einen Befundbericht des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr S. vom 18. Februar 2022 nebst Anlagen und einen Bericht des Physiotherapeuten T. vom 4. Februar 2022 beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen vom 5. September 2022 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.