I

Umstritten ist die Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Nuklearmedizin seit dem 1.1.2006 in M. mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis zum Inkrafttreten der Neufassung der Bereitschaftsdienstordnung der beklagten KÄV (BDO-KVB) am 20.4.2013 waren ua die Nuklearmediziner von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst entbunden. Mit der Neufassung der BDO-KVB wurde diese generelle Freistellung aufgehoben.

Mit Bescheid der Beklagten vom 20.10.2015 wurde die Klägerin dem Allgemeinen Ärztlichen Bereitschaftsdienst in der Bereitschaftsdienstgruppe M. mit einem Anrechnungsfaktor von 1,0 zugeordnet. Mit Bescheid vom 11.2.2016, geändert durch Bescheid vom 13.12.2016, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich ihr Anrechnungsfaktor für den ärztlichen Bereitschaftsdienst aufgrund der genehmigten Anstellung von Frau Dr. C., ebenfalls Fachärztin für Nuklearmedizin, ab dem 1.1.2016 um 1,0 erhöhe.

Die jeweils erhobenen Widersprüche, die verbundenen Klagen und die Berufung blieben erfolglos (Widerspruchsbescheide vom 10.8.2016 und 14.12.2016; Urteil des SG vom 23.2.2018; Beschluss des LSG vom 15.6.2020).

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

Die Beschwerde der Klägerin ist jedenfalls unbegründet. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegen nicht vor.

Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; zuletzt BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).

Die Klägerin hält folgende Fragen für klärungsbedürftig:

"1. Ist die Freiheit der KÄV, wie sie die Verpflichtung zur Sicherung eines funktionierenden Notdienstes erfüllt, an die Maßgaben der Erforderlichkeit, der Geeignetheit und die Wahl des mildesten Mittels/Verhältnismäßigkeit i.e.S. gebunden?

Falls ja:

2. Ist im Bezirk der beklagten KVB die Heranziehung der vor dem 20. April 2013 vom Bereitschaftsdienst befreiten Facharztgruppen

3. Ist die Regelung verhältnismäßig, obgleich jeder Arzt seinen Patienten eine Behandlung nach dem Facharztstandard schuldet und für die vormals befreiten Facharztgruppen weder eine praktikable Möglichkeit zur Standarderfüllung noch eine regelhafte Vertretungsmöglichkeit besteht?

4. Gelten die Grundsätze des Urteils des BSG zur Pflicht von Vertragsärzten an den Bereitschaftsdiensten ihrer KÄV teilzunehmen, vom 19. August 2015, B 6 KA 41/14 R, auch gegenüber einer Angehörigen einer patientenfern arbeitenden Facharztgruppe, für die die Weiterbildungsordnung keine Kenntnisse aus dem Gebiet der Allgemeinmedizin oder Inneren Medizin erfordert?"

Die Fragen der Klägerin zielen ungeachtet der verschiedenen Fassungen im Kern auf zwei Aspekte, nämlich ob die Beklagte die bis 2013 praktizierte generelle Freistellung bestimmter patientenfern tätiger Arztgruppen von der Mitwirkung am Bereitschaftsdienst ohne Nachweis der Notwendigkeit zurücknehmen durfte (a) und ob die Grundsätze des zu einem ärztlichen Psychotherapeuten ergangenen Senatsurteils vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - auch für Nuklearmediziner gelten (b). Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats können beide Fragen bejaht werden, ohne dass es dazu der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

a) Der Senat hat die Verpflichtung aller Vertragsärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst - wie sie hier in § 2 Abs 1 Satz 1 Nr 1 BDO-KVB geregelt ist - in ständiger Rechtsprechung für rechtmäßig erachtet und damit einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Vertragsarztes verneint. Der Senat hat in zahlreichen Entscheidungen dargelegt, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen, was aus deren Zulassungsstatus folgt (BSG Urteil vom 15.9.1977 - 6 RKa 8/77 - BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34; BSG Urteil vom 4.5.1994 - 6 RKa 7/93 - juris RdNr 21; BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 13/06 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 23/10 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 15; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 15; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 20 RdNr 19). Nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst die den KÄVen obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10). Ein Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der KÄV mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Das umfasst auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen.

Die nähere Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes fällt in die Zuständigkeit der einzelnen KÄV, der insoweit ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 23/10 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 17; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 20 RdNr 23). Ihr obliegt beispielsweise die Entscheidung, ob sie einen flächendeckenden einheitlichen Bereitschaftsdienst organisiert oder neben einem hausärztlichen auch verschiedene fachärztliche Bereitschaftsdienste einrichtet (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12), aber auch die Entscheidung, bestimmte Facharztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung vom Bereitschaftsdienst auszunehmen (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 15; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 17; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 20 RdNr 23). Der Rechtsprechung ist mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass eine KÄV zu arztgruppenbezogenen Ausnahmen nicht verpflichtet ist und eine dahingehende Entscheidung auch für die Zukunft ändern kann.

Soweit die Klägerin in ihrer Beschwerdebegründung die Probleme der Einbeziehung bislang befreiter Facharztgruppen in den Vordergrund stellt, hat der Senat wiederholt auf die Bedeutung der Teilnahme aller Vertragsärzte am Not- bzw Bereitschaftsdienst hingewiesen und an die berufsrechtliche Verpflichtung aller Ärzte zur Fortbildung auch für den Notfalldienst (§ 26 iVm § 4 Abs 1 <Muster->Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte - MBO-Ä - idF der Beschlüsse des 121. Deutschen Ärztetages 2018, geändert durch Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer am 14.12.2018) erinnert (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 20). Die Sicherstellung von Not- bzw Bereitschaftsdienst ist eine gemeinsame Aufgabe aller Vertragsärzte, die nur erfüllt werden kann, wenn grundsätzlich alle zugelassenen Ärzte unabhängig von der Fachgruppenzugehörigkeit und sonstigen individuellen Besonderheiten - vorbehaltlich der in der Notdienstordnung geregelten Ausnahmetatbestände - herangezogen werden (BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 66/94 - juris RdNr 15; BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 11). Die Verpflichtung des einzelnen Arztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst besteht unabhängig von dem Organisationsmodell, das im Bezirk seiner KÄV praktiziert wird oder in der Vergangenheit praktiziert wurde (vgl BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Bundesrechtlich steht fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist, das seinerseits in der Umsetzung der KÄV nicht begründungsbedürftig ist (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 15). Wie das ärztliche Berufsrecht kennt auch das Vertragsarztrecht keinen Befreiungstatbestand der "langjährigen spezialisierten Tätigkeit", der zu einer dauerhaften Befreiung von der Teilnahme am Notdienst führt (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 20, auch zum Folgenden). Damit ist die Frage, ob eine KÄV die Freistellung ganzer Arztgruppen vom Bereitschaftsdienst nur aufheben darf, wenn sie im Sinne der Rechtsauffassung der Klägerin belegen kann, dass sie anders ihrer Sicherstellungsverpflichtung für den Bereitschaftsdienst nicht nachkommen kann, im Sinne der Rechtsauffassung des LSG negativ geklärt.

b) Auch die Beurteilung der Einbeziehung von Nuklearmedizinern in die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst ist auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats möglich. Der Senat hat stets abgelehnt, die Verpflichtung zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst auf Ärzte zu beschränken, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Auch Fachärzte verfügen nach ihrer medizinischen Aus- und Weiterbildung über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten, den auf die Akutversorgung des Patienten ausgerichteten Anforderungen des Bereitschaftsdienstes zu entsprechen. Soweit im Zuge der jahrelangen Ausübung einer spezialisierten fachärztlichen Tätigkeit die erforderlichen Fähigkeiten für die Akutversorgung in Notfällen abnehmen, kann dem durch eine regelmäßige Fortbildung Rechnung getragen werden (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 16). Der Senat hat zwar ausgeführt, dass eine KÄV einen Vertragsarzt dann nicht zum Bereitschaftsdienst einteilen darf, wenn dieser dazu nach jahrelanger Befreiung und gänzlich unterbliebener bereitschaftsdienstbezogener Fortbildung nicht geeignet ist (BSG Urteil vom 15.9.1977 - 6 RKa 8/77 - BSGE 44, 252, 257 = SozR 2200 § 368n Nr 12, S 34; BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 19). Wenn nicht sicher ausgeschlossen ist, dass der Arzt den Dienst selbst versehen muss, darf die Beklagte einen Vertragsarzt, der aktuell nicht für die persönliche Ausübung des Dienstes geeignet ist, nicht dazu einteilen (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 22). Der Senat hat damit die Wirksamkeit der Bereitschaftsdienstordnung der dort beklagten KÄV Niedersachsen jedoch ausdrücklich nicht in Frage gestellt. Er hat lediglich einzelfallbezogen Anforderungen an die Heranziehung eines Arztes zu Notdiensten formuliert und im Übrigen darauf hingewiesen, dass die KÄV einen Arzt, der wegen fehlender Fortbildung für den Notdienst dazu aktuell nicht geeignet ist, zwar kurzfristig nicht dazu einteilen darf, mittelfristig die Weigerung zur Fortbildung für den Notdienst aber nicht hinnehmen muss. Die Möglichkeit der KÄV (auch) durch disziplinarische Maßnahmen auf eine entsprechende Fortbildung hinzuwirken, hat der Senat explizit angesprochen.

Auch soweit die Klägerin der Auffassung ist, die von der Beklagten angebotenen Kurse seien nicht ausreichend, um die für die Erfüllung des Bereitschaftsdienstes erforderlichen Kompetenzen herzustellen, wird damit keine Frage grundsätzlicher Bedeutung gestellt. Ob die Klägerin tatsächlich derzeit für die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst geeignet ist bzw ob sie bei gehörigen Bemühungen und aufgrund der ihr zur Verfügung gestellten Fortbildungsangebote in der Lage ist, die für den Bereitschaftsdienst erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten wiederzuerlangen, ist eine Frage des Einzelfalls.

Soweit die Klägerin schließlich auf die Unterschiede im Weiterbildungsrecht zwischen ärztlichen Psychotherapeuten und Nuklearmedizinern verweist, führt auch das nicht auf eine klärungsbedürftige Grundsatzfrage. In der von der Klägerin angeführten Entscheidung vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - hat der Senat zur Begründung, dass der dortige Kläger nach jahrelanger Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst, der Ausübung ausschließlich psychotherapeutischer Tätigkeit und gänzlich unterbliebener bereitschaftsdienstbezogener Fortbildung im Rahmen einer Übergangsfrist bei gehörigen Bemühungen die für den Notdienst erforderlichen Kenntnisse wiedererlangen könne, zwar ua auf die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen Bezug genommen, die ein Jahr Weiterbildungszeit im Gebiet der Inneren Medizin vorsieht (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15 RdNr 26). Damit wurde aber kein allgemeiner Grundsatz aufgestellt, wonach nur dann, wenn die jeweils maßgebliche Weiterbildungsordnung eine Weiterbildungszeit auf dem Gebiet der Allgemeinmedizin oder der Inneren Medizin vorsieht, der Vertragsarzt die Möglichkeit hat, die für den Bereitschaftsdienst erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten wiederzuerlangen. Das ergibt sich schon daraus, dass der Senat die Verpflichtung der Pathologen zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst bestätig hat (Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 13/06 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 7). Bei Pathologen können - ebenso wie bei Nuklearmedizinern und Radiologen - einige Monate der Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet auf die Weiterbildungszeit angerechnet werden; eine Verpflichtung zur Absolvierung einer solchen Zeit sieht die Muster-Weiterbildungsordnung 2018 jedoch nicht vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos eingelegten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG.