I

Die Klägerin, die als Fachärztin für Nuklearmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und zugleich Fachärztin für Diagnostische Radiologie ist, beantragte erfolglos die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Computertomographie (CT) nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). Das LSG (Urteil vom 15.7.2020) hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin erfülle als Fachärztin für Diagnostische Radiologie mit nachgewiesenen eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der CT-Diagnostik zwar die in der Vereinbarung normierten fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung. Jedoch könne die Klägerin als allein zugelassene Ärztin für Nuklearmedizin CT-Leistungen nicht fachgebietskonform erbringen. Wenn - wie im Fall der in einem Methodenfach (Nuklearmedizin) zugelassenen Klägerin, die keine Leistung eines anderen Methodenfachs (Radiologie) erbringen könne - von vorneherein ausgeschlossen sei, dass von der Genehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Gebrauch gemacht werden könne, seien Fachkundegenehmigungen nicht zu erteilen (Hinweis auf BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 47/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 27).

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin ist jedenfalls unbegründet. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegen nicht vor.

Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).

Die Klägerin hält folgende Fragen für klärungsbedürftig:

"1. Erfüllen als Fachärzte für Nuklearmedizin zugelassene Ärzte, die zugleich Fachärzte für Diagnostische Radiologie sind, grundsätzlich die Anforderungen für eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Computertomographie nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie)?

Falls ja:

2. Können Ärzte der genannten Qualifikation grundsätzlich die o. g. Genehmigung zur Abrechnung von CT-Leistungen auf Basis von Kap. 34 EBM nutzen?

3. Ist eine Versagung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Computertomographie nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie gegenüber einer als Fachärztin für Nuklearmedizin zugelassene Ärztin, die zugleich Fachärztin für Diagnostische Radiologie ist, zum Schutz wichtiger Gemeinwohlbelange wie der Qualitätssicherung, der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung und der Bedarfsplanung erforderlich?"

a) Der Senat lässt dahinstehen, ob die Klägerin mit der unter 1. formulierten Frage eine hinreichend konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl etwa BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8 mwN). Ob ein als Facharzt für Nuklearmedizin zugelassener Arzt, der zugleich Facharzt für Diagnostische Radiologie ist, "die Anforderungen für eine Genehmigung" erfüllt, ist auch mit Blick auf die Anforderungen an die apparative Ausstattung (vgl Teil C der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) eine Frage des Einzelfalls. Dass die Klägerin die Anforderungen an die fachliche Befähigung zur Erbringung von CT-Leistungen (Teil B § 7 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) erfüllt, ist zwischen den Beteiligten im Übrigen nicht streitig. Versteht man dagegen die Frage der Klägerin einschränkend ("grundsätzlich") dahin, dass diese darauf abzielt, ob einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Facharzt für Nuklearmedizin, der zugleich - ohne hierfür ebenfalls über einen Versorgungsauftrag zu verfügen - Facharzt für Diagnostische Radiologie ist, die Fachfremdheit von CT-Leistungen entgegengehalten werden kann, lässt sich diese Frage aufgrund der Rechtsprechung des Senats ohne Weiteres beantworten und ist nicht klärungsbedürftig.

In der Rechtsprechung des Senats wird zwischen dem Fachkundenachweis auf der Grundlage von Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 SGB V und der Frage unterschieden, welche genehmigungsbedürftigen Leistungen der Arzt unter Beachtung der Grenzen seines Fachgebietes erbringen darf (BSG Urteil vom 13.11.1996 - 6 RKa 87/95 - SozR 3-2500 § 135 Nr 3 S 8; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 30/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 9; BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 47/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 27 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 19/19 R - juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 30 vorgesehen). Lediglich die - auch hier einschlägige - Frage, ob ein für ein Methodenfach (im damaligen Fall Radiologie) zugelassener Arzt unter dem Aspekt der Fachfremdheit eine Fachkundegenehmigung für die Leistungen eines anderen Methodenfaches (damals Strahlentherapie) erhalten kann, hat der Senat negativ beantwortet. Fachkundebezogene Genehmigungen muss die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) in solchen Fällen nicht erteilen, weil ausgeschlossen ist, dass der Arzt davon im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Gebrauch machen kann (BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 47/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 27 RdNr 19; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 19/19 R - juris RdNr 33, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 30 vorgesehen; jeweils unter Hinweis auf BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 13/15 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 25 RdNr 19).

Der Klägerin ist einzuräumen, dass der Senat für die fehlende Abrechenbarkeit fachfremder Leistungen auf die in den Heilberufs- und Kammergesetzen der Länder und in den von den Ärztekammern der Länder erlassenen Weiterbildungsordnungen (WBO) normierte Verpflichtung der Ärzte, die eine Gebietsbezeichnung führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken, abstellt (vgl etwa BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 13/15 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 25 RdNr 19; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 19/19 R - juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 30 vorgesehen). Berufsrechtlich ist die Klägerin berechtigt, beide Fachgebietsbezeichnungen (Fachärztin für Nuklearmedizin und Fachärztin für Diagnostische Radiologie) zu führen. Jedoch steht diese Aussage des Senats nicht für sich allein, sondern es wird sogleich ein Bezug zu der Tätigkeit des Arztes als Vertragsarzt hergestellt. So betont der Senat stets, dass Beschränkungen des Fachgebiets den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt erfassen (vgl ausführlich hierzu BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr 7 = juris RdNr 23 ff; vgl auch BSG Urteil vom 29.9.1999 - B 6 KA 38/98 R - BSGE 84, 290, 292 = SozR 3-2500 § 95 Nr 21 S 86 = juris RdNr 15 sowie zum Erlöschen einer erteilten Genehmigung mit dem Wegfall der Zulassung: BSG Urteil vom 13.11.1996 - 6 RKa 87/95 - SozR 3-2500 § 135 Nr 3). Selbst ein Arzt, der berufsrechtlich mehrere Gebietsbezeichnungen führen darf, aber nur für ein Fachgebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, muss sich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Leistungen des Gebietes beschränken, für das er zugelassen ist (BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr 7 = juris RdNr 25; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 6/01 R - SozR 3-2500 § 115b Nr 3 S 8 = juris RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 30/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 8 = juris RdNr 15; vgl auch zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 19/19 R - juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 30 vorgesehen: Keine Erbringung und Abrechnung von Leistungen unabhängig von dem Fachgebiet, für das der Vertragsarzt zugelassen ist). Dementsprechend kommt es auch hier für die Frage der Fachfremdheit nur auf das Fachgebiet der Nuklearmedizin an, für das allein die Klägerin über einen Versorgungsauftrag verfügt.

b) Da die Frage 1. ausgehend von der Senats-Rechtsprechung zu verneinen ist, ist kein Raum für die Beantwortung der unter 2. formulierten Frage. Zudem ist Streitgegenstand vorliegend allein die Erteilung einer Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, nicht jedoch die Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen des Kapitels 34 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä), so dass diese Frage auch nicht entscheidungserheblich wäre. Selbst wenn man die Frage dergestalt verstehen wollte, dass die Klägerin geklärt wissen möchte, ob aus den Regelungen des Kapitels 34 des EBM-Ä eine Fachgebietsbezogenheit der Leistungen auch für Nuklearmediziner folgt, könnte hieraus keine grundsätzliche Bedeutung abgeleitet werden.

Die Klägerin zitiert Nr 1 und 2 der Präambel 34.1 (Diagnostische und interventionelle Radiologie, Computertomographie ua), wonach die Gebührenordnungspositionen (GOP) dieses Kapitels nur dann berechnungsfähig sind, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V iVm § 92 Abs 1 SGB V erfolgt (Nr 1) sowie die Berechnung der GOP dieses Kapitels jeweils eine Genehmigung der KÄV entweder nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie oder zur Kernspintomographie-Vereinbarung oder zur Vereinbarung zur invasiven Kardiologie oder zur Vereinbarung zur interventionellen Radiologie oder zur Mammographie-Vereinbarung gemäß § 135 Abs 2 SGB V voraussetzt (Nr 2). Die Klägerin führt hierzu aus, diese Bestimmung nehme gerade keinen Bezug auf einzelne Fachgruppen. Dass hierdurch allen Ärzten, welche die Voraussetzungen der entsprechenden Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 SGB V erfüllten (idR "Doppelfachärzte"), die Möglichkeit eingeräumt werden solle, Leistungen nach dem EBM-Ä zu liquidieren, zeige sich "in der Aufnahme des Kap. 34 EBM in den Fachgruppen-EBM 'Nuklearmedizin' der Kassenärztlichen Bundesvereinigung". Gemeint ist hiermit offensichtlich Nr 3 der Präambel 17.1 des EBM-Ä (Nuklearmedizinische GOP). Danach können bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen von den in der Präambel genannten Vertragsärzten (ua Fachärzte für Nuklearmedizin) außer den GOP dieses Kapitels ua auch GOP des 34. Kapitels berechnet werden. Die Klägerin übersieht jedoch, dass hierbei gemäß Nr 4 der Präambel 17.1 auch die berufsrechtliche Beschränkung auf das jeweilige Gebiet zu beachten ist, wie bereits das LSG ausgeführt hat. Auch hat der Senat bereits entschieden, dass der pauschalen Zuordnung eines ganzen Leistungskomplexes - hier Kapitel 34 EBM-Ä - in der Präambel keine indizielle Bedeutung in dem Sinne entnommen werden kann, der Normgeber habe damit für das Vertragsarztrecht jede einzelne dieser Leistungspositionen als zu dem entsprechenden Fachgebiet - hier dem Fachgebiet der Nuklearmedizin - zugehörig anerkennen wollen (vgl BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 32/03 R - BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr 8, RdNr 13 = juris RdNr 20; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 19/19 R - juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 30 vorgesehen).

c) Soweit die Klägerin mit der unter 3. formulierten Frage geklärt wissen will, ob die aus der Verweigerung der Genehmigung folgende Beschränkung ihrer Berufsausübungsfreiheit mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar, insbesondere zum Schutz wichtiger Gemeinwohlbelange erforderlich ist, ist ihre Beschwerde bereits unzulässig.

Wer mit der Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend macht, darf sich nicht auf die bloße Benennung angeblich verletzter Grundrechte beschränken. Vielmehr muss der Beschwerdeführer unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen haben und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 45/17 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zuletzt BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 10). Eine solche gründliche Erörterung der höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung lässt die Beschwerde vermissen.

In Bezug auf den Rechtfertigungsgrund der Wirtschaftlichkeit der Versorgung, der im Fall der Klägerin bei der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung der Einschränkung ihrer Berufsausübungsfreiheit gegenüber dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung im Vordergrund steht, zitiert die Klägerin lediglich das sog Kassenarzt-Urteil des BVerfG vom 23.3.1960, welches das damalige Recht der Kassenarztzulassung für mit Art 12 Abs 1 GG nicht vereinbar erklärt hatte (1 BvR 216/51 - BVerfGE 11, 30 = SozR Nr 15 zu § 368a RVO). Die Situation sei vorliegend vergleichbar. Die wenigen zugelassenen Fachärzte für Nuklearmedizin, die über eine zusätzliche Facharztweiterbildung für Radiologie verfügten, würden sich - dürften sie CT-Leistungen ausführen und abrechnen - keineswegs signifikant auf die Gesamtvergütung auswirken. Zwar geht die Klägerin zutreffend davon aus, dass es bei der Verpflichtung des Vertragsarztes, sich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Leistungen des Gebietes zu beschränken, für das er zugelassen ist, letztendlich (auch) um vertragsärztliche Bedarfsplanung geht. Zulassungsbeschränkungen in überversorgten Planungsbereichen sollen nicht dadurch umgangen werden, dass für ein bestimmtes Fachgebiet zugelassene Vertragsärzte Leistungen eines anderen (überversorgten) Fachgebiets abrechnen, für das sie nicht zugelassen sind. Die Klägerin versäumt es jedoch, auf die aktuellere Rechtsprechung des BSG und des BVerfG zu dieser Thematik einzugehen, durch die die zitierte BVerfG-Entscheidung überholt ist. So geht das BVerfG mittlerweile davon aus, dass der Gesetzgeber sich besondere wirtschaftliche Einsparungen davon habe versprechen dürfen, Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung vorzusehen. Er habe sich dabei auf plausible Annahmen stützen können, insbesondere auf das "Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage" (vgl BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - MedR 2001, 639 = juris RdNr 7 unter Hinweis auf die Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung <Gesundheits-Strukturgesetz - GSG>, BT-Drucks 12/3608 S 98; zur Gefährdung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Verschärfung der Überversorgungsproblematik vgl auch BVerfG Kammerbeschluss vom 13.1.1994 - 1 BvR 2078/93 - NJW 1994, 785 = juris RdNr 8 sowie zur beschränkten Erteilung von Versorgungsaufträgen zur Erbringung von Dialyseleistungen BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 15.8.2018 - 1 BvR 1780/17, 1 BvR 1781/17 - SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr 13 = juris RdNr 24; aus der Senatsrechtsprechung vgl etwa BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19, RdNr 31 mwN zur Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung). Die Klägerin geht im Übrigen auch nicht darauf ein, dass das BVerfG in der Beschränkung von Ärzten mit Gebietsbezeichnungen auf das in der konkreten WBO beschriebene Tätigkeitsfeld auch dann keine Grundrechtsverletzung gesehen hat, wenn die berufsrechtlichen Beschränkungen auf das Vertragsarztrecht übertragen werden (BVerfG Kammerbeschluss vom 17.6.1999 - 1 BvR 1500/97 - SozR 3-2500 § 72 Nr 10 = juris RdNr 5). Damit genügt die Beschwerdebegründung nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der von den Beteiligten nicht angegriffenen Festsetzung des LSG in Höhe des Regelstreitwerts (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG).