Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden hat (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz [SGG]), ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Berufungsausschließungsgründe nach § 144 SGG liegen nicht vor. Die Berufung ist auch begründet. Die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage des Klägers (§ 54 Abs. 1 SGG) ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Kläger hat - jedenfalls zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats - keinen Anspruch auf Bewilligung einer Klimaheilbehandlung am T..

Die vom Kläger erhobene kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist bereits wegen des der Beklagten zukommenden Auswahlermessens bei der konkreten Leistungserbringung gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) die statthafte Klageart. Der Kläger macht zwar eine Ermessensreduzierung insoweit geltend, als er berufliche oder ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen und stationäre Einrichtungen außerhalb der Region am T. ausschließt, überlässt jedoch der Beklagten die Spezifizierung der Leistung in Form der konkreten Auswahl der Einrichtung am T., von denen es mehrere gibt. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung bzw. bei Entscheidungen ohne mündliche Verhandlung deren Zeitpunkt (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Auflage, § 54 Rn. 32 bis 34a), mithin der 21.06.2016. Die Klage ist auch im Übrigen zulässig. Insbesondere steht der Zulässigkeit nicht entgegen, dass der Kläger seinen Widerspruch per Email eingelegt hat. Zwar ist der Widerspruch gemäß § 84 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) binnen eines Monats schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Beklagte hat den Widerspruch jedoch nicht als unzulässig behandelt, sondern durch Erlass eines Widerspruchsbescheides darüber sachlich entschieden, wodurch die Verletzung der genannten Formvorschrift geheilt worden ist (vgl. Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Auflage, § 84 Rn. 7).

Die Klage ist jedoch unbegründet. Dem Kläger steht zum Zeitpunkt der Entscheidung kein Anspruch auf eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form einer Klimaheilbehandlung am T. zu.

Gemäß § 9 Abs. 1 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) erbringt die Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Die Leistungen können erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind (§ 9 Abs. 2 SGB VI). Dem Rentenversicherungsträger ist hierbei hinsichtlich der Gewährung von Leistungen ein Ermessensspielraum eingeräumt, wobei die Ausübung dieses Ermessens auf das "Wie", also Art, Dauer, Umfang, Beginn, Durchführung und Ort der Leistung, beschränkt ist (Kater in: Kasseler Kommentar, SGB VI, Stand Mai 2014, § 9 Rn. 11).

Gemäß § 11 Abs. 1 SGB VI haben Versicherte für Leistungen zur Teilhabe die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt, die bei Antragstellung die Wartezeit von fünfzehn Jahren erfüllt haben oder eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen. An der Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen bestehen keine Zweifel. Der Kläger hat die erforderliche Wartezeit von fünfzehn Jahren erfüllt, wie sich aus dem Aktenvorblatt der Beklagten vom 04.05.2011 ergibt, was auch zwischen den Beteiligten unstreitig ist und somit keiner weiteren Darlegung bedarf.

Für Leistungen zur Teilhabe haben Versicherte gemäß § 10 Abs. 1 SGB VI die persönlichen Voraussetzungen erfüllt,

1. deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und

2. bei denen voraussichtlich

a. bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,

b. bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann,

c. bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann.

Der Kläger ist in seiner Erwerbsfähigkeit gefährdet. Eine solche Gefährdung liegt dann vor, wenn nach ärztlicher Feststellung wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen und Funktionseinschränkungen damit zu rechnen ist, dass ohne Leistungen zur Teilhabe eine Minderung der Erwerbsfähigkeit eintritt. Vorübergehende Erkrankungen (Akutfälle) reichen nicht (Kater, a.a.O. § 10 Rn. 5). Der Kläger leidet seit über zwei Jahrzehnten an einer chronischen Psoriasis vulgaris mit Befall nahezu sämtlicher Körperbereiche, unter anderem auch der Handinnenflächen, der Füße und Knöchel, der Arme und Beine. Die Erkrankung führt zu offenen Hautstellen und Schmerzen und aufgrund ihrer Progredienz und den ihr immanenten Schüben zu einer Gefährdung der Erwerbsfähigkeit des Klägers.

Der Senat stellt überdies fest, dass der Kläger in seiner Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet ist. Eine solche erhebliche Gefährdung ist dann anzunehmen, wenn mit einer Leistungsminderung in absehbarer Zeit, mithin innerhalb der nächsten zwei Jahre, zu rechnen ist (Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VI, Stand: Juli 2013, § 10 Rn. 38). Leistungen sollen nach der Gesetzesbegründung dann nicht gewährt werden, wenn die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit des Versicherten nur gering ist oder dieser auch auf andere Weise entgegengewirkt werden kann (BT-Drucksache 9/842, S. 57). Der Sachverständige PD Dr. G. hat in seinem Gutachten vom 13.08.2015 auf eine Vielzahl von ambulanten Behandlungsalternativen (insbesondere Fortsetzung der Fumarsäuretherapie sowie Therapien mit Methotrexat, Apremilast oder Biologicals) hingewiesen, die der Kläger durchführen könnte. Allerdings darf der Verweis auf alternative Behandlungsmöglichkeiten nicht so weit gehen, dass dies zu einem allgemeinen Subsidiaritätsgrundsatz von medizinischen Rehabilitationsleistungen gegenüber ambulanten Krankenbehandlungsmöglichkeiten führt (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.10.2013, L 13 R 2947/12 <[...]>). Entscheidend ist vielmehr, dass es sich um eine Erkrankung von "gewissem Gewicht und gewisser Dauer" handelt (Luthe, a.a.O. Rn. 39). Diese Voraussetzungen sind im Falle des Klägers erfüllt, der seit mehr als zwei Jahrzehnten an Psoriasis vulgaris leidet, sich in ständiger fachärztlicher und medikamentöser Behandlung befindet, eine Vielzahl von Rehabilitationsaufenthalten durchgeführt hat und bei dem trotz dieser Anstrengungen regelmäßig schwere Schübe seiner Erkrankung mit Befall am ganzen Körper auftreten. Ergänzend ist anzumerken, dass ein Versicherter (auch unter Berücksichtigung des Grundgedankens der §§ 63, 65 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch) nicht unter allen Umständen zunächst sämtliche zur Verfügung stehenden ambulanten Therapien unter Inkaufnahme jedweder Nebenwirkungen auszuschöpfen hat. Ein so weites Verständnis kann der Norm auch unter Berücksichtigung der Gesetzesbegründung nicht entnommen werden. Aufgrund der schlüssigen Angaben des Klägers, die im Wesentlichen von seinem behandelnden Hautarzt Dr. W. bestätigt wurden, ist außerdem davon auszugehen, dass die von PD Dr. G. genannten Therapien für ihn keine zumutbaren Alternativen darstellen. Das Präparat Methotrexat ist laut des Informationsblattes des Facharztzentrums H. Nord bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz kontraindiziert. Laut Bericht des behandelnden Facharztes für Innere Medizin und Kardiologie Dr. F. (Blatt 81 Berufungsakte) leidet der Kläger an einer chronischen Niereninsuffizienz Stadium II. Die ebenfalls als Alternative angegebene Fumarsäuretherapie ist nach den detaillierten Schilderungen des Dr. W. zwar geeignet, zu einem teilweisen Rückgang des Hautbefalls zu führen, ist jedoch - zumindest im Falle des Klägers - mit derartigen Nebenwirkungen verbunden, dass die erforderliche Volldosis allenfalls kurzfristig eingenommen werden kann. So musste die Therapie in der Vergangenheit aufgrund starker Veränderungen im Blutbild nach einer gewissen Zeit entweder zurückgefahren oder ausgesetzt werden. Eine kontinuierliche, dauerhafte Alternative stellt diese Therapieform somit nicht dar. Zu den weiteren Mitteln in Form von Apremilast sowie Biologicals hat der Kläger glaubhaft vorgetragen, dass ihm Dr. W. von der Einnahme dieser Wirkstoffe aufgrund des Nebenwirkungsprofils abgeraten hat. Auf die Einwände des Klägers gegen die Verwertbarkeit des Gutachtens des PD Dr. G. kommt es daher vorliegend nicht an.

Allerdings ist der Kläger, der zuletzt im Zeitraum vom 19.10.2015 bis 09.11.2015 eine stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme in der Rehabilitationseinrichtung B. Riff II HA DRV aufgrund seiner Psoriasis vulgaris durchlaufen hat, zum jetzigen Zeitpunkt von der Gewährung einer weiteren medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ausgeschlossen. Gemäß § 12 Abs. 2 Satz 1 SGB VI werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Von dieser Norm, dessen Voraussetzungen im Falle des Klägers vorliegen, ist nach § 12 Abs. 2 Satz 2 SGB VI eine Ausnahme zu machen, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind. Dringend erforderlich sind Leistungen dann, wenn ohne die vorzeitige Wiederholung mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit vor Ablauf der Vierjahresfrist zu rechnen ist. Voraussetzung ist hierbei ein höherer Grad als "erheblich gefährdet". Dringend erforderlich sind Leistungen beispielsweise dann, wenn Anschlussheilbehandlungen erforderlich sind, wenn neue Leiden hinzugetreten sind, deren Behandlung vor Ablauf der Frist erforderlich ist, wenn eine verminderte Erwerbsfähigkeit unmittelbar bevorsteht oder eingetreten ist und abgewendet, hinausgeschoben oder behoben werden kann, aber auch, wenn eine nicht nur unerhebliche Verschlimmerung der der vorherigen Rehabilitationsleistung zugrunde liegenden Krankheiten eingetreten ist (vgl. Kater, a.a.O. § 12 Rn. 21). Vor diesem Hintergrund liegt nach Auffassung des Senats die dringende Notwendigkeit einer vorzeitigen Rehabilitationsmaßnahme zum aktuellen Zeitpunkt nicht vor. Der Kläger leidet seit über zwei Jahrzehnten an einer chronischen Psoriasis vulgaris, die sich neben einem fast durchgehend vorliegenden Hautbefall in dem Auftreten von Schüben äußert, die zu einem verstärkten Hautbefall bis zu einem Umfang von etwa 70 % der gesamten Hautoberfläche führen. Zuletzt wurde die Erkrankung in der Rehabilitationseinrichtung Riff II HA DRV auf B. im Zeitraum vom 19.10.2015 bis 09.11.2015 behandelt. Im Entlassungsbericht ist eine deutliche Besserung des Hautbefundes angegeben. Ungeachtet dessen, ob bei dem Kläger nach dem Entlassungstag, der mittlerweile über ein halbes Jahr zurückliegt, wieder eine Hautverschlechterung eingetreten ist oder nicht, ist es ihm - bei Vorliegen eines grundsätzlich gleichbleibenden Beschwerdebildes mit wiederkehrenden, aber auch reversiblen Verschlimmerungszuständen - zur Stabilisierung seines Gesundheitszustandes zumutbar, weitere ambulante Therapien durchzuführen, wie beispielsweise die Fumarsäuretherapie, die ihm in der Vergangenheit über einen hinreichend langen Zeitraum Beschwerdelinderung verschafft hatte, um die Zeit bis zur nächsten Rehabilitationsmaßnahme zu überbrücken. Vorliegend bestehen zwar Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger ein Abweichen von der Vier-Jahres-Frist zu seinen Gunsten beanspruchen kann. Dies ergibt sich für den Senat insbesondere aus der zeitlich begrenzten Wirksamkeit der inländischen Rehabilitationsleistungen sowie der ambulanten Therapien. So zeigte sich beispielsweise bei der ambulanten Untersuchung am 30.06.2015 durch den Sachverständigen Dr. G. bei dem Kläger ein deutlich gebesserter Hautzustand im Sinne einer moderat ausgeprägten Psoriasis, der durch die Einleitung der Fumarsäuretherapie etwa zwei Monate zuvor verursacht worden war. Dem Vortrag des Klägers zufolge, gestützt durch den Entlassungsbericht vom 11.11.2015, hielt dieser gebesserte Zustand jedoch nur kurzfristig an. Auch hat ihm selbst die Beklagte in der Vergangenheit mehrfach inländische Rehabilitationsleistungen deutlich vor Ablauf der Vier-Jahres-Frist (Sommer 2014 - Herbst 2015) bewilligt. Nicht jedes Auftreten eines Schubes kann jedoch zu einem Abweichen von der gesetzlich vorgegebenen Frist führen. Zumindest im vorliegenden Fall, in dem der Kläger vor deutlich weniger als einem Jahr seine letzte stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme abgeschlossen hatte und ihm die ambulanten Maßnahmen, insbesondere die Fumarsäuretherapie, zumindest kurzfristigen Behandlungserfolg bieten, ist ihm ein weiteres Zuwarten zumutbar. Der Senat verkennt dabei nicht, dass die Durchführung einer weiteren stationären Rehabilitationsmaßnahme aufgrund der mangelnden Stabilität des Gesundheitszustandes des Klägers medizinisch sinnvoll ist. Eine dringende Notwendigkeit im Sinne der oben genannten Norm lässt sich hierdurch jedoch nicht begründen. Der Senat hält es für möglich, dass dem Kläger zu einem späteren Zeitpunkt ein Anspruch auf eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form einer Klimaheilbehandlung zusteht. Eine Verpflichtung der Beklagten zum jetzigen Zeitpunkt, die begehrte Maßnahme zu einem späteren Zeitpunkt zu gewähren, kommt jedoch angesichts der Nichtabsehbarkeit der Entwicklung des Gesundheitszustandes des Klägers in der Zukunft nicht in Betracht.

Demnach war das angefochtene Urteil des SG vom 11.02.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Im Rahmen des ihm eingeräumten Ermessens hat der Senat hierbei berücksichtigt, dass durch die erst nach Berufungseinlegung eingetretene Änderung des Sachverhaltes (Durchführung von zwei weiteren Rehabilitationsmaßnahmen in den Jahren 2014 und 2015) die Klage zumindest zum jetzigen Zeitpunkt unbegründet ist. Die Erfolgsaussicht der Klage zum Zeitpunkt der Entscheidung des SG muss dagegen als offen bezeichnet werden, so dass eine Kostenhalbierung insoweit angemessen ist.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.