Die Beteiligten streiten im Zusammenhang mit der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung über die Berechtigung der Beklagten, die bereits gegenüber dem Versicherten die beabsichtigte Schlauchmagen-Operation bei Adipositas-Erkrankung nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) mangels Leistungsanspruchs abgelehnt hatte, gegenüber der Klägerin die Vergütung der gleichwohl erfolgten stationären Behandlung und Operation ohne Einholung eines MDK-Gutachtens zu verweigern.

Die Klägerin ist ein selbständiges Unternehmen der L. S. in der Rechtsform einer rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts gemäß § 102a Gemeindeordnung Baden-Württemberg. Bis zum 31.12.2018 handelte es sich bei dem Klinikum der L. S. gKAöR um einen Eigenbetrieb der L. S.. Das Klinikum, in dem die ehemaligen städtischen Krankenhäuser K.-Hospital, O.-Hospital, B.-Hospital und das Krankenhaus B. C. zusammengefasst wurden, war auch im Jahr 2018 in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenversicherung.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte E. L. (geb 1962; Body-Maß-Index > 55 kg/m2) beantragte am 20.10.2017 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Magenverkleinerung. Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des MDK vom 07.12.2017 ein. Der MDK führte aus, eine primäre Operationsindikation könne aus den vorliegenden Unterlagen nicht nachvollzogen werden. Es bestehe eine klare medizinische Notwendigkeit zur Gewichtsreduktion. Ein "Ultima Ratio" für die gewünschte Operation könne nicht bestätigt werden, da eine multimodale konservative Therapie zur Behandlung der Adipositas in einem relevanten Zeitraum von 6 bis 12 Monaten nicht dokumentierterweise konsequent durchgeführt worden sei. Mit Bescheid vom 12.12.2017 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Im Rahmen des Widerspruchsverfahren erstattete der MDK am 28.05.2018 ein weiteres Gutachten, das zu keinem anderen Ergebnis führte. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.07.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

In der Zeit vom 13.08.2018 bis zum 18.08.2018 wurde der Versicherte im Klinikum der Klägerin stationär behandelt und die Schlauchmagen-Operation durchgeführt. Für die stationäre Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 22.08.2018 den Betrag von 7.203,85 € unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Group K04Z (Große Eingriffe bei Adipositas) in Rechnung. Die Rechnung wurde von der Beklagten jedoch nicht beglichen. Eine förmliche Abrechnungsprüfung (Prüfverfahren) wurde von der Beklagten nicht eingeleitet.

Am 06.12.2018 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Die in der S3- Leitlinie "Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen" (2018) als auch die in der S3-Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas" (2014) genannten Kriterien seien bei dem Versicherten erfüllt gewesen. Da die Beklagte kein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V in der vom 01.01.2016 bis 31.12.2019 geltenden Fassung (aF) eingeleitet habe, unterliege die Patientenakte einem Beweisverwertungsverbot. Dies gelte ebenfalls für von der Beklagten einzuholende MDK-Stellungnahme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts berühre eine (bestandskräftige) Ablehnung, welche von einer Krankenkasse gegenüber einem Versicherten ausgesprochen worden sei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht. Eine Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse ersetze nicht die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V aF zwischen Krankenkasse und Krankenhaus.

Die Beklagte hat sich auf die im Rahmen des vom Versicherten geführten Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten des MDK berufen, die eine Indikation nicht belegten. Eine sozialmedizinische Bewertung nach § 275 SGB V habe damit stattgefunden. Ein Beweisverwertungsverbot greife daher im vorliegenden Fall nicht ein. Es bestehe nach der aktuellen Rechtsprechung ein Anspruch auf eine bariatrische OP nur dann, wenn diese Maßnahme sich als Ultima Ratio darstelle, was vorliegend nicht der Fall sei.

Mit Gerichtsbescheid vom 23.07.2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 7.203,85 € nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.09.2018 verurteilt. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richte sich allein nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall. Der Prüfungsumfang sei im vorliegenden Fall allerdings stark eingeschränkt. Indem die Beklagte es unterlassen habe, eine MDK-Prüfung im Verhältnis zur Klägerin einzuleiten, sei eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Die Regelung in § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V aF habe zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs lc Satz 2 SGB V aF auf die Daten beschränkt seien, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt habe. Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirke auch im Gerichtsverfahren fort. Es bestehe ein Beweisverwertungsverbot bzgl der Patientenakte. Ebenso sei es nicht ausreichend, dass die Beklagte gegenüber dem Versicherten im Verwaltungsverfahren aufgrund dessen Antrag bei der Beklagten den MDK beauftragt habe. Die Ablehnung gegenüber dem Versicherten berühre insofern nicht den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers. Insofern sei das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen könne, zu trennen. Die Zahlungspflicht der Krankenkasse entstehe im Abrechnungsverhältnis, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Diese Rechtsprechung weitergeführt, könne auch die Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen Krankenkasse und Versichertem als vorgelagerte Prüfung des Bestehens eines Sachleistungsanspruchs nicht das MDK-Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse iR der nachgelagerten Abrechnungsprüfung ersetzen. Andernfalls würde das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V aF samt seinem Schutzzweck bzw das vom BSG entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen. Die Prüfung beschränke sich daher auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Abs 1 SGB V übermittelten Daten darstelle. Diesen lasse sich lediglich entnehmen, dass bei Adipositas-Erkrankung eine vollstationäre Behandlung durchgeführt worden und eine Aufnahme in der allgemeinen Chirurgie erfolgt sei. Anhaltspunkte, warum diese Behandlung nicht erforderlich gewesen sein sollte, ließen sich den Angaben nicht entnehmen. Von einer Erforderlichkeit der stationären Behandlung sei daher auszugehen.

Gegen den ihr am 25.07.2019 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 22.08.2019 erhobene Berufung der Beklagten. Zur Begründung trägt sie vor, das SG habe verkannt, dass die Beklagte ihrer als Behörde obliegenden Pflicht zur vorgerichtlichen Sachverhaltsermittlung nachgekommen sei und zwar im Rahmen der Prüfung, ob die Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Leistung vorlägen (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V). In diesem Zusammenhang seien für dieselben Fragen, die auch die Begründetheit der Rechnung bestimmten, MDK-Gutachten eingeholt worden. Der maßgebliche Sachverhalt sei damit nicht erstmals bewertet worden. Auch wenn eine im Versicherungsverhältnis ergangene Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung sein solle, betreffe die Ablehnung der Kostenübernahme und die streitgegenständliche Rechnung dieselbe stationäre Krankenhausbehandlung, ohne dass sich der zugrunde liegende Sachverhalt geändert habe. Eine erneute Prüfung wäre bloße Förmelei. Der Sachverhalt sei vergleichbar mit Fällen, in denen ein Strukturgutachten des MDK vorliege und daher auf die nochmalige Einholung eines Gutachtens verzichtet werde. Die Schlussfolgerung des SG, dass anderenfalls nicht mehr der MDK, sondern erstmals die Sozialgerichte den von den Krankenkassen aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und im Rahmen einer Beweisaufnahme zu klären haben, treffe auf den vorliegend zu entscheidenden Sachverhalt nicht zu. Es stelle sich in beiden Zusammenhängen dieselbe Frage, nämlich ob die Voraussetzungen der §§ 27 Abs 1 Satz 1 i.V.m. 39 Abs 1 Satz 1 SGB V unter Beachtung der Vorgaben der Rechtsprechung in Bezug auf den Versicherten E. L. erfüllt seien oder nicht. Die streitgegenständliche Operation sei etwas einen Monat nach Erlass des Widerspruchsbescheides vom 02.07.2018 am 13.08.2018 in Anspruch genommen worden. Neue Tatsachen in diesem Zeitraum, die eine andere Bewertung rechtfertigten und nicht berücksichtigt worden seien, seien nicht ersichtlich und nicht vorgetragen. Dies werde auch dadurch bestätigt, dass der Versicherte sein Begehren nach Erlass des Widerspruchsbescheides nicht mit einer Klage weiterverfolgt habe.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.07.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die Patientenakte unterliege einem Beweisverwertungsverbot. Die Beklagte habe es unterlassen, im Nachgang zu der streitgegenständlichen Behandlung vom 13.08.2018 bis 18.08.2018 fristgerecht eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V aF einzuleiten. Es sei eine Präklusionswirkung im Hinblick auf mögliche medizinischen Einwendungen der Beklagten eingetreten. Die von der Beklagten eingeholten MDK-Gutachten im Antrags- und Widerspruchsverfahren des Versicherten ersetzten nicht die Befassung des MDK im Rahmen einer Abrechnungsprüfung. Erstere habe die Frage zur Gegenstand, ob der Versicherte gegenüber der Beklagten einen Sachleistungsanspruch habe. Bei der Prüfung der Abrechnung gehe es um die Entgeltforderung. Es handele sich nicht um dieselben Fragen. Die von der Beklagten präoperativ eingeholten Gutachten bildeten schon wegen des Zeitablaufs bis zur tatsächlich durchgeführten Operation einen völlig anderen medizinischen Sachverhalt.

Die Klägerin hat noch den Behandlungsvertrag mit dem Versicherten sowie die Allgemeinen Vertragsbedingungen für den Eigenbetrieb Klinikum S. der L. S. vom 14.12.2016, gültig ab 01.06.2017 (AVB) vorgelegt.

Die Beteiligten haben mit Schreiben vom 02.02.2021 bzw 04.02.2021 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mitgeteilt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten über das auf Antrag des Versicherten durchgeführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren in Bezug auf die Gewährung der Schlauchmangen-Operation verwiesen.