Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten der Sorte Argyle nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die 1977 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Mit Schreiben vom 16.08.2018, bei der Beklagten eingegangen am 20.08.2018, beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine Therapie mit medizinischem Cannabis. Sie leide an rheumatoider Arthritis. Die Erkrankung sei schwerwiegend und nach ärztlicher Einschätzung mit Standardtherapien nicht oder nicht ausreichend zu behandeln oder diese Standardtherapien seien mit ausgeprägten Nebenwirkungen verbunden. Der Rheumatologe Dr. B. befürworte die Begleittherapie mit medizinischem Cannabis. Dem Antrag beigelegt wurden der Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), ausgefüllt von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. L., sowie weitere ärztliche Befundberichte und Fachliteratur.

Die Beklagte bat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um eine gutachterliche Stellungnahme. Dr. S. kam in seinem Gutachten vom 21.08.2018 zu dem Ergebnis, dass die Klägerin unter einer rheumatoiden Arthritis leide. Es sei nach den vorliegenden Angaben zum Verlauf davon auszugehen, dass bei der Versicherten eine schwerwiegende Erkrankung vorliege. Es stünden allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapiealternativen zur Verfügung. Eine nachvollziehbare Begründung, warum diese nicht zur Anwendung kommen können, liege nicht vor. Bei der Klägerin seien bisher lediglich Schmerzmittel WHO Stufe 1 und Physiotherapie angewandt worden. Weitere nichtmedikamentöse Verfahren wie komplexe multimodale Schmerztherapie, Psychotherapie/Verhaltenstherapie - wie in Leitlinien empfohlen - sei nicht dokumentiert. Zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis bei unzureichendem Ansprechen auf eine Therapie mit Methotrexat stünden zahlreiche Phase III geprüfte Arzneimittel zur Verfügung, hierzu werde auf die entsprechenden Leitlinien der European League Against Rheumatism (EULAR) verwiesen.

Mit Bescheid vom 28.08.2018 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für die Versorgung mit Cannabis in Form von Cannabisblüten der Sorte Argyle unter Hinweis auf das eingeholte Gutachten ab. Es stünden noch alternative Behandlungsoptionen zur Verfügung.

Die Klägerin erhob am 21.09.2018 Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, dass ihre rheumatoide Arthritis unstreitig eine schwere Krankheit darstelle und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Dies sei durch die dem Antrag beigefügten wissenschaftlichen Artikel belegt. Ein konkreter positiver Effekt durch Reduzierung der Schwellungen und Schmerzen gehe auch aus der Bescheinigung von Dr. L. vom 16.08.2018 hervor. Nach dem ärztlichen Attest vom 02.08.2018 und der ärztlichen Bescheinigung zur Verwendung von Cannabinoiden nach § 31 Abs 6 SGB V sei belegt, dass bei ihr NSAR, mehrmalige Kortisontherapien und seit Januar 2018 Methotrexat eingesetzt worden seien. Diese Therapien hätten jedoch unzureichend gewirkt oder hätten zu intolerablen Nebenwirkungen geführt. Sie habe daher bereits einige Behandlungsalternativen erprobt. Es sei auch nicht nachvollziehbar, inwiefern eine Psychotherapie oder Verhaltenstherapie bei einer äußerst schmerzhaften rheumatoiden Arthritis zu einer deutlichen Verbesserung führen könne. Bei den angesprochenen Phase III-Medikamenten handele es sich um Opioidanalgetika bzw hochpotente Nicht-Opioidanalgetika. Diese Medikamente seien meist mit erheblichen, wesentlich stärkeren Nebenwirkungen verbunden als eine Therapie mit Cannabinoiden. Eine Behandlungsumstellung sei ihr nicht zuzumuten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.02.2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Zur Begründung ihrer am 07.03.2019 zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt.

Das SG hat die behandelnden Ärzte der Klägerin schriftlich als sachverständige Zeugen befragt.

Der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. L. hat in seiner Stellungnahme vom 20.06.2019 ausgeführt, die Klägerin in der Zeit vom 02.08.2018 bis 27.02.2019 behandelt zu haben. Die Klägerin leide unter Schwellung, Druckschmerz beider Handgelenke, Fingergelenke, Knie und Sprunggelenke. Die Diagnose sei rheumatoide Arthritis mit chronischen Gelenkschmerzen. Er habe medizinisches Cannabis in Form von Cannabisblüten per Inhalation verordnet. Es sei eine gute Wirksamkeit und Schmerzlinderung bei rheumatischen Schüben mit Gelenkschmerzen und Rückgang der Schwellungen erzielt worden. Es bestünden keine Hinweise auf Suchterkrankungen. Als weitere Behandlungsmaßnahmen kämen noch die Weiterführung der rheumatologischen Behandlung, unter anderem mit Methotrexat, Kortison, Ibuprofen und Folsäure in Betracht. Die Klägerin habe langdauernde Therapieerfahrung mit der konventionellen Rheumatherapie. Sie habe die Erfahrung gemacht, dass sie durch Cannabis ihre Schmerzen reduzieren und ihrer Arbeits- und Leistungsfähigkeit erhalten könne. Außerdem gelinge ihr eine Reduktion der begleitenden Medikamente, die auch mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet seien. Ohne eine Behandlung mit Cannabisblüten drohe eine Schmerzverstärkung und Rückgriff auf Antirheumatika, die bei der Klägerin mit erheblichen bis starken Nebenwirkungen behaftet gewesen seien (Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Appetitstörung, Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung).

Der Facharzt für Orthopädie Dr. B. hat unter dem 24.06.2019 ausgeführt, dass die Klägerin seit 18.01.2018 in seiner regelmäßigen rheumatologischen Behandlung sei. Die Kontrolluntersuchungen seien anfangs alle sechs Wochen, danach alle 2-3 Monate durchgeführt worden. Die letzte Vorstellung sei am 19.05.2019 erfolgt. Die Basistherapie mit Methotrexat habe immer wieder wegen schwankender schubartiger Schmerzen und Schwellungen vor allem in den Händen angepasst werden müssen. Am 31.10.2018 sei eine Radiosynoviorthese (Wiederherstellung bzw Erneuerung der Gelenkschleimhaut mit Hilfe von radioaktiven Substanzen) des linken Handgelenks durchgeführt worden, danach habe sich eine leichte Linderung des Beschwerdebildes ergeben. Wegen anhaltender Schwellungen im rechten Kniegelenk seien am 14.01.2019 eine intraartikuläre Injektion mit Prednisolon und Lidocain in das Kniegelenk durchgeführt worden. Die Therapie mit Cannabis sei Mitte 2018 begonnen worden, danach habe die Dosis des Basismedikaments reduziert und Kortison schleichend abgesetzt werden können. Hinweise auf eine Suchterkrankung der Klägerin lägen nicht vor. Bei der Klägerin liege eine seropositive rheumatoide Arthritis vor, die im Januar 2017 erstmalig diagnostiziert worden sei. Die Beschwerdesymptomatik habe sich verbessert, es bestünden jedoch noch weiterhin rezidivierende Gelenkschmerzen bzw Gelenkschwellungen. Die jetzige Basistherapie mit Methotrexat 10 mg einmal wöchentlich erscheine ausreichend, Kortison habe abgesetzt werden können. Bei Zunahme der Schwellungen könne auch die Basistherapie mit weiteren Medikamenten zB Leflunomid ausgeweitet werden. Hierbei bestehe jedoch der Nachteil einer zunehmenden Leberschädigung. Die Behandlung mit Cannabisblüten sei bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen sinnvoll und auch medizinisch indiziert, wenn rezidivierende Entzündungsschübe auftreten. Bei der Klägerin seien die CRP-Werte und die Blutsenkung weiterhin erhöht, was auf ein deutliches entzündliches Geschehen schließen lasse. Im Gegensatz zu anderen Analgetika der Stufe 2 und 3 wirke Cannabis nicht nur schmerzlindernd, sondern auch entzündungshemmend. Deswegen habe das Basismedikament Methotrexat von 15 mg auf jetzt 10 mg reduziert werden können. Normale Antiphlogistika würden über Leber und Niere aufgebaut und sollten bei einer Basistherapie mit Methotrexat nicht in größeren Mengen verordnet werden. Daher sei die Therapie mit Cannabisblüten aufgrund der entzündungshemmenden Wirkung bei der Behandlung der Klägerin medizinisch notwendig.

Mit Gerichtsbescheid vom 15.11.2019 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28.08.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.02.2019 verurteilt, die Klägerin nach ärztlicher Verordnung vom 08.02.2018 mit Medizinal-Cannabisblüten (Argyle) zu versorgen. Die Klägerin leide unter einer schwerwiegenden Erkrankung. Für die rheumatoide Arthritis mit starken Gelenkschmerzen und Schwellungen der Klägerin stehe zwar grundsätzlich eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende medikamentöse Behandlung mit Analgetika zur Verfügung. Diese könne aber im Fall der Klägerin nicht mehr als alleinige Therapie zur Anwendung kommen, weil die Behandlung mit NSAR, mehrmalige Kortisonstoßtherapien, die Behandlung mit einer Dosis von Methotrexat 10-15 mg sich als unzureichend erwiesen habe bzw zu intoleranten Nebenwirkungen geführt habe. Dem Anspruch stehe nicht entgegen, dass die ärztlichen Bescheinigungen des behandelnden Arztes vom 16.08.2018 keine ausreichend begründete Einschätzung unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Klägerin enthalte. Diese Folgenabwägung hätten Dr. L. und Dr. B. in ihren sachverständigen Zeugenaussagen im Gerichtsverfahren vorgenommen.

Gegen den ihr am 06.01.2020 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 21.01.2020 erhobene Berufung der Beklagten. Sie macht geltend, inhalative Cannabis-Produkte seien aufgrund der kurzen Wirkdauer, des schnellen Anflutens, der Gefahr einer Lungenschädigung und Entwicklung eines Abhängigkeitssyndroms nur in Einzelfällen als unbedenklich und zweckmäßig einzustufen. Des Weiteren widerspreche die Verordnung von Cannabisblüten bei bestehender Wirksamkeit des deutlich kostengünstigeren Dronabinol dem Gebot einer wirtschaftlichen Verordnungsweise. Die Beklagte verweist auf die Ausführungen des MDK, dass die medizinischen Anspruchsvoraussetzungen nicht vorlägen, da die dem medizinischen Standard entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft seien. Eine umfangreiche Sachstandsaufklärung sei nicht erfolgt. Bei der begehrten Therapie mit Cannabisblüten bei rheumatoider Arthritis handele es sich gemäß der S2e-Leitlinie "Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierten Medikamenten" um keine leitliniengerechte Behandlung. Gemäß dem vorliegenden Arzneimittelkonto sei nur eine Basistherapie mit Methotrexat und Folsäure erfolgt. So sei zB der Stellungnahme des behandelnden Orthopäden vom 26.02.2020 zu entnehmen, dass die bestehende Medikation fortzusetzen sei. Eine Therapie mit Cannabisblüten werde lediglich durch den behandelnden Hausarzt unterstützt.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 15.11.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erwidert, dass sich aus den Ausführungen der behandelnden Vertragsärzte nachvollziehbar und nach Auffassung des Gerichts ausreichend ergebe, dass sich die konservative Therapie der rheumatoiden Arthritis als unzureichend erwiesen bzw zu intolerablen Nebenwirkungen geführt habe und sie eine Steigerung der konventionellen Therapie nicht vertrage. Hinsichtlich der von der Beklagten angeführten S2e-Leitlinie sei zudem festzustellen, dass sich die in der Kurzfassung der S2e-Leitlinie genannten Zeiträume für eine derartige Therapiestrategie auf 24 Wochen erstrecke. Demnach hätte die Klägerin trotz der bereits erprobten Arzneimittel über ein halbes Jahr weiter andere Therapieansätze ausprobieren sollen. Dies wäre ihr gerade in Anbetracht der ärztlich belegten starken Nebenwirkungen nicht zumutbar gewesen. Auch aus den Ausführungen von Dr. B. vom 24.06.2019 ergebe sich, dass sie verschiedene Medikamente erprobt habe und es zu gesundheitlichen Problemen gekommen sei. Hierbei sei es ua zu einer Belastung der Leber und der Niere und des Herz-Kreislauf-Systems gekommen. Wie Herr Dr. L. in seiner ärztlichen Stellungnahme ausführt habe, habe sie langdauernde Therapieerfahrung mit der konservativen Rheumatherapie. Sie habe die Erfahrung gemacht, dass sie durch Cannabis ihre Schmerzen reduzieren und ihre Arbeits- und Leistungsfähigkeit erhalten könne. Außerdem gelinge ihr die Reduktion der begleitenden Medikamente, die auch mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet seien. Sie habe demnach - wie ärztlich dargelegt - bereits einige Medikamente und Therapien erprobt. Diese hätten zu keiner ausreichenden Verbesserung ihrer Symptome geführt oder seien mit starken nicht hinnehmbaren Nebenwirkungen verbunden gewesen.

Der Senat hat ein orthopädisch-rheumatologisches Gutachten des Facharztes für Orthopädie und Rheumatologie Dr. B. vom 14.12.2020 eingeholt. Er hat ausgeführt, bei der Klägerin liege eine seropositive (Anti-CCP- und RF-postitive) rheumatoide Arthritis vor. Es handele sich um eine sowohl mit einem erheblichen Entzündungspotenzial und einer deutlichen Therapieresistenz einhergehende wie auch schnell knöchern und arthrogen destruierende und erosiv verlaufende Manifestationsform dieser Erkrankung. Neben einer allgemeinen deutlichen Schmerzhaftigkeit und vorzeitiger Ermüdbarkeit sei es zusätzlich zu einer Morgensteifigkeit infolge der erheblichen, bisher therapieresistenten entzündlichen Veränderungen, aktuell nachweisbar im Bereich der Schultergelenke (rechts stärker als links), beider Ellenbogengelenke, beider Handgelenke, der Fingergrundgelenke an beiden Händen, der Kniegelenke und der Peronaeussehnenloge des rechten Sprunggelenks sowie bisher vor allem an den Handgelenken gekommen. Neben den Schmerzen und Schwellungen habe sich auch eine entzündlich bedingte zerstörende Komponente, vor allem der Handgelenke, nachweisen lassen mit deutlicher Abnahme der funktionellen Belastbarkeit der Arme. Es handele sich um eine Erkrankung, die sich durch die Schwere von durchschnittlichen Erkrankungen abhebe. Als besondere Verlaufsform im Sinne der Schwere der Erkrankung müsse bei der Klägerin festgehalten werden, dass zum einen trotz einer so genannten Basismedikation, wenn auch in sehr niedriger Dosierung, eine erhebliche persistierende, deutlich entzündliche Aktivität im Bereich der großen und kleinen peripheren Gelenke bestehe. Weiterhin sehr auffallend sei, dass trotz einer erst dreijährigen Krankheitsanamnese doch schon deutliche Destruktionen, zumindest in den Handgelenken, nachweisbar seien. Es sei daher mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass, wenn die zukünftige medikamentöse Therapie den bisher doch erheblichen, therapieresistenten, entzündlichen Prozess nicht unterbinden könne, eine diesbezügliche weitere deutliche Verschlechterung der Gelenksituation der Extremitäten eintreten werde mit dementsprechender Behinderung in der Alltagsbelastung und in der beruflichen Belastbarkeit der Klägerin sowie mit Intensivierung der Schmerzproblematik. Als Therapieversuch bekannt sei die Durchführung einer oralen Kortisontherapie, die wegen einer dann aufgetretenen tiefen Beinvenenthrombose abgebrochen worden sei. Unter dieser Vorgeschichte sollte eine Kortisontherapie nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden. Außerdem seien nichtsteroidale Antiphlogistika benutzt worden, die zu erheblichen Magen-Darmproblemen der Klägerin geführt hätten. Derzeit werde eine Methotrexat-Therapie in kleinster Dosierung durchgeführt, ebenfalls zur Vermeidung von Nebenwirkungen des Gastrointestinaltraktes. Insgesamt seien die schmerzlindernden und entzündungshemmenden Effekte dieser Therapie nach Aussage der Klägerin eher von geringer Wirkung gewesen. Die Therapiemöglichkeiten seien noch nicht ausgeschöpft, weil bisher noch keine Therapie mit den so genannten Biologika durchgeführt worden sei, was dringend durchgeführt werden sollte, da sich eine erhebliche persistierende entzündliche Aktivität der Erkrankung im Bereich der peripheren Gelenke eingestellt habe und trotz der kurzen Krankheitsphasen von ca drei Jahren schon erhebliche destruktive Veränderungen der Handgelenke nachweisbar seien. Zusätzlich sollte je nach Notwendigkeit eine Methotrexat-Begleittherapie erfolgen, in Abhängigkeit von der Verträglichkeit wie bisher. Bei ausreichender Wirksamkeit der Biologika und der gleichzeitigen Methotrexat-Therapie könne auf Kortikoide und NSAR wahrscheinlich verzichtet werden oder aber in der kleinstmöglichen Dosis verabreicht werden, sodass die Nebenwirkungsmöglichkeiten minimalisiert werden könnten. Dr. B. hat darauf hingewiesen, dass die Verwendung der Cannabisprodukte zu einer trügerischen Sicherheit der Patienten führen könne. Die starke schmerzlindernde Wirkung suggeriere, dass die entzündliche Aktivität im gleichen Maße unterdrückt werde wie der Schmerz, sodass die Notwendigkeit einer intensiveren Entzündungshemmung nicht gesehen oder übersehen werde. Dies scheine im Fall der Klägerin stattgefunden zu haben. Es sei eine ausreichende Schmerzlinderung vorhanden, wenn auch nicht vollständig zufriedenstellend, sodass bei gleichzeitigem CRP-Abfall als Entzündungsindikator von einer ausreichenden entzündlichen Depression ausgegangen worden sei, was sich jedoch in der klinischen Untersuchung und in auch in der sonografischen und radiologischen Befunddokumentation nicht wiedergespiegelt habe.

Die Beklagte sieht sich in ihrer Ansicht, es bestünden noch Therapiealternativen, bestätigt. Die Klägerin wendet ein, dass Biologika nicht zur Anwendung kommen könnten, da diese erhebliche Auswirkungen auf das Immunsystem hätten. Da sie aufgrund ihrer Autoimmunerkrankung bereits ein angeschlagenes Immunsystem aufweise, sei fraglich, ob Biologika tatsächlich eine wirkliche Behandlungsalternative darstellten. Gerade in Anbetracht der derzeitigen Corona-Pandemie sei ein möglicher Eingriff in das Immunsystem bei immunsuppremierten Personen durch Biologika infrage zu stellen.

Hinsichtlich der Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten sowie die Verfahrensakten des SG und des Senats Bezug genommen.