Zwischen den Beteiligten ist die Auslegung einer Preisvereinbarung für vom Kläger abgegebene Arzneimittel streitig.

Der Kläger ist ein als Hochschulklinik anerkanntes Krankenhaus in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts (§ 1 Abs 1 Nr 1 Universitätsklinika-Gesetz des Landes Baden-Württemberg), der als Zentrale Einrichtung (Nr 29 der Anlage zur Satzung des Universitätsklinikums F. zu § 6 Abs 2 Nr 5) eine Krankenhausapotheke im Sinne des § 129a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung, SGB V) betreibt. Er schloss am 28.06.2004 mit dem Verband der Angestellten-Krankenkassen eV, dem Arbeiter-Ersatzkassenverband eV (Landesvertretung Baden-Württemberg), der B.-I. Arbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg und der Bundesknappschaft (Verwaltungsstelle M.) eine "Vereinbarung gemäß § 129a SGB V über die Abgabe von Arzneimitteln von der Krankenhausapotheke an Versicherte im Rahmen von § 14 Abs 4 ApoG" (Arzneimittelliefervertrag - ALV - ; Bl 21 SG-Akte). In § 5 ALV ist unter der Überschrift "Preisvereinbarung für Arzneimittel" (vgl Bl 25 SG-Akte) Folgendes geregelt:

(1) Grundlage der Preisberechnung ist der für den Tag der Abgabe in der großen deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) geltende Apothekeneinkaufspreis.

(2) Die Krankenkassen tragen Kosten in folgender Höhe:

- Zubereitungen:

- Lauer-Einkaufspreis - 2 % für die Zubereitungsbestandteile + Herstellungspauschale i.H.v. 16 €

- Fertigarzneimittel:

Lauer-Einkaufspreis - 4 %

Der abgerechnete Preis darf den Apothekenabgabepreis einer öffentlichen Apotheke, der sich unter Berücksichtigung der Minderung um die nach den §§ 130 und 130a SGB V zu leistenden Abschläge ergeben würde, nicht überschreiten.

- Fertigarzneimittel ohne offiziellen Lauer-Einkaufspreis:

Einkaufspreis der Krankenhausapotheke (ohne Mehrwertsteuer) zuzüglich eines Aufschlags von 5 %, maximal von 50 €

Der Name der Lieferfirma (Hersteller) ist auf der Vorderseite des Verordnungsblattes zu vermerken; die Rechnung ist auf Verlangen der Krankenkasse vorzulegen.

- Applikationshilfen:

Applikationshilfen, wie zB Injektionsspritzen, Perfusionsspritzen, tragbare Infusionen, Infusions- und Perfusionsleitungen, No-PVC-Bestecke, Filter, Portnadeln, entsprechend dem Lieferantenpreis je Stück nach der am Tag der Abgabe gültigen Lieferantenpreisliste soweit sie nicht mit dem Sprechstundenbedarf abgedeckt sind.

(3) Die gem. Abs 2 ermittelten Beträge erhöhen sich um den jeweils geltenden Mehrwertsteuersatz.

Eine Anschlussvereinbarung wurde mit Wirkung vom 01.01.2011 geschlossen.

In den Monaten März bis Dezember 2010 rechnete der Kläger bei der beklagten Krankenkasse für bei der Beklagten versicherte Patienten Arzneimittel, die zu einem großen Teil zytostatikahaltig waren, in Form von Zubereitungen mit jeweils in Milligramm genauer Angabe der Wirkstoffmenge ab. Dabei setzte er jeweils die Kosten für die Zubereitungsbestandteile in Höhe der Lauer-Taxe abzüglich 2 % an, erhöht um eine Herstellungspauschale von jeweils 16 €. Die Beklagte nahm in den genannten Monaten Abrechnungskorrekturen vor, die nach Darstellung des Klägers zu Absetzungsbeträgen von über 30.000 €, allein für Juli 2010 iHv über 5.700 €, führten. Wegen der zwischen den Beteiligten streitigen Auslegung des § 5 Abs 2 ALV vereinbarten sie die Durchführung eines Musterverfahrens. Dieses betrifft die Einzelabrechnung des Abrechnungszeitraums Juli 2010 iHv 12.744,30 € (Rechnungsnummer 4...), die die Beklagte zunächst bezahlte, dann am 31.01.2011 beanstandete, einen Betrag von 792,75 € absetzte und mit anderen Forderungen aufrechnete (Bl 10/11 SG-Akte).

Der Kläger hat der Beanstandung am 08.02.2011 widersprochen und am 25.10.2011 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben.

Zur Begründung der Klage hat der Kläger sich auf den Wortlaut des § 5 Abs 2 ALV bezogen. Bei Zubereitungen könne die Beklagte nicht ausgehend vom Apothekenabgabepreis einer öffentlichen Apotheke Kürzungen vornehmen, dies sei nur bei Fertigarzneimitteln möglich. Bei den an die Patienten abgegebenen Arzneimitteln handele es sich um Zubereitungen und nicht um Fertigarzneimittel. In Abgrenzung zu Fertigarzneimitteln handele es sich bei Zubereitungen um Erzeugnisse, die durch eine vom Menschen bewusst vorgenommene Behandlung von Stoffen entstünden. In den Zubereitungen seien die Stoffe noch ganz oder teilweise enthalten. Um solche Zubereitungen handele es sich bei den vom Kläger im streitbefangenen Fall abgegebenen zytostatikahaltigen Lösungen. Nach dem Wortlaut der Vereinbarung beziehe sich die Deckelung des Preises auf den Abgabepreis einer öffentlichen Apotheke gerade nicht auf Zubereitungen, sondern nur auf Fertigarzneimittel. Die Entstehungsgeschichte der Vereinbarung bestätige diese Auslegung. Der Kläger hat das BWK-Rundschreiben vom 08.04.2004 (Bl 67 SG-Akte) vorgelegt und auf die dort auf Seite 4 genannte Vorüberlegung Bezug genommen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie ist der Auffassung, dass die Bezugnahme auf den Apothekenabgabepreis sowohl für Zubereitungen als auch für Fertigarzneimittel gelte. Entgegen der Auffassung des Klägers sei der Wortlaut des § 5 Abs 2 ALV nicht eindeutig. Die besagte Preisobergrenze könne sich zwar nur auf die Fertigarzneimittel beziehen, der Wortlaut lasse es aber auch zu, die Preisobergrenze auf alle in der Lauer-Taxe gelisteten Arzneimittel, also auch Zubereitungen, zu beziehen. Der Wortlaut sei auch deshalb nicht eindeutig, weil sich ein Spiegelstrich jeweils vor den Wörtern "Zubereitung" (erster Spiegelstrich ) und "Fertigarzneimittel" (dritter Spiegelstrich) befinde und ein weiterer (zweiter Spiegelstrich) vor den Wörtern "Lauer-Einkaufspreis - 2 %". Vor der Preisregelung für Fertigarzneimittel befinde sich dagegen kein Spiegelstrich. Aus Sinn und Zweck der Regelung folge, dass die Preisobergrenze sich auf alle Arzneimittel beziehe, also auch auf Fertigarzneimittel und Zubereitungen. Es sei absurd anzunehmen, die Preisobergrenze gelte nicht für Zubereitungen. Folgte man dieser Auslegung, so wäre nicht nachvollziehbar, aus welchem Grund der Kläger für Fertigarzneimittel, die als solche unverändert an Versicherte der Beklagten abgegeben werden, höchstens den Preis einer öffentlichen Apotheke, jedoch bei Abgabe von Zubereitungen, welche dieselben Fertigarzneimittel beinhalteten, einen höheren Preis abrechnen dürfe. Eine solche Regelung wäre dermaßen unsinnig, dass ein dahingehender Wille der Vertragsparteien nicht angenommen werden könne. Die Durchführung des Vertrages entsprechend der vom Kläger vorgenommenen Auslegung des § 5 Abs 2 ALV verletze das Wirtschaftlichkeitsgebot der §§ 2 und 12 SGB V. Die zwischen dem Kläger und dem v. geschlossene Anschlussvereinbarung zum 01.01.2011 bestätige die dargelegte Auslegung auch der Vereinbarung aus dem Jahr 2004 durch die Beklagte. Auch spätere Äußerungen der Vertragsparteien seien für die Auslegung von Bedeutung. Die neue Vereinbarung enthalte in § 8 Abs 2 die Regelung, dass der abgerechnete Preis für alle Mittel den Apothekenabgabepreis der öffentlichen Apotheke nicht überschreiten dürfe (vgl Bl 33 SG-Akte). Der Beklagten stehe daher ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen den Kläger zu, den sie durch Retaxierung der Abrechnungen in rechtmäßiger Weise geltend gemacht habe.

Mit Urteil vom 22.07.2014 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 792,75 € zuzüglich Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.08.2011 zu zahlen. Die durch den Kläger vorgenommene Auslegung des § 5 Abs 2 ALV der Vereinbarung vom 28.06.2004 sei zutreffend. Die Einschränkung, dass der abgerechnete Preis den Apothekenabgabepreis einer öffentlichen Apotheke nicht überschreiten dürfe, gelte nur für Fertigarzneimittel, nicht aber für Zubereitungen. Im Vertragstext sei unter der Rubrik für die Zubereitungen lediglich geregelt, dass für diese der Lauer-Einkaufspreis abzüglich 2 % der Zubereitungsbestandteile zuzüglich einer Herstellungspauschale iHv 16 € berechnet werden könne. Nur unter der Rubrik für die Fertigarzneimittel sei geregelt, dass der Lauer-Einkaufspreis abzüglich 4 % berechnet werden dürfe und außerdem der abgerechnete Preis den Apothekenabgabepreis einer öffentlichen Apotheke nicht überschreiten dürfe. Im Jahr 2004, als der Vertrag abgeschlossen worden sei, hätten die Preise der öffentlichen Apotheken bei Zubereitungen generell deutlich höher gelegen als die Preise der Krankenhausapotheken, weshalb man eine Deckelung bei den Zubereitungen seinerzeit nicht benötigt habe. Erst im Jahre 2010 hätten die Preise der öffentlichen Apotheken für Zubereitungen erstmals niedriger gelegen als die entsprechenden Preise der Krankenhausapotheken. Dies liege daran, dass ab dem Jahr 2010 die Hilfstaxe (Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen zwischen dem Deutschen Apothekerverband eV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 4 und § 5 der AMPreisV) bei den öffentlichen Apotheken niedriger gewesen sei, wodurch die Preise der Klinikapotheken für Zubereitungen im Verhältnis zu den Preisen öffentlicher Apotheken in die Höhe gegangen seien. Deshalb sei dann auch eine neue Vereinbarung zum 01.01.2011 ausgehandelt worden. Aus diesem Grund könne auch aus dem Text der neuen Vereinbarung kein Rückschluss auf den Willen der vertragsschließenden Parteien im Jahr 2004 gezogen werden.

Gegen das ihr am 14.08.2014 zugestellte Urteil des SG hat die Beklagte am 09.09.2014 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung vorgebracht, dass das SG die Grundsätze der Auslegung von Willenserklärungen verkannt habe. Insbesondere sei das SG nicht auf den dokumentierten Willen des v. eingegangen, wonach sowohl Zubereitungen als auch Fertigarzneimittel auf den Preis der öffentlichen Apotheken zu begrenzen seien. Über den der Vereinbarung zugrundeliegenden Willen des v., der bei der Auslegung des § 5 Abs 2 ALV zu beachten sei, gebe eine Protokollnotiz vom 04.03.2004 Aufschluss (vgl Bl 142 SG-Akte). Die Vertragsparteien hätten für Fertig- und Rezepturarzneimittel jeweils unterschiedliche Preisregelungen vereinbaren wollen. Dieser Wille habe Ausdruck gefunden in § 5 Abs 2 ALV. Für Zubereitungen betrage der Abschlag 2 % vom Lauer-Einkaufspreis und es werde eine Herstellungspauschale von 16 € vergütet. Für Fertigarzneimittel gelte dagegen ein höherer Abschlag von 4 % vom Lauer-Einkaufspreis. Mit diesen unterschiedlichen Preisregelungen hätten die Beteiligten den tatsächlichen Unterschieden der beiden Arten von Arzneimitteln hinreichend Rechnung getragen. Jedoch hätten sie gerade nicht regeln wollen, dass nur die Preise von Fertigarzneimitteln auf die Apothekenabgabepreise der öffentlichen Apotheken begrenzt sein sollten. Hierfür sei kein vernünftiger Grund ersichtlich. Wenig hilfreich sei der Hinweis des SG, wonach die Preise der öffentlichen Apotheken für Zubereitungen erstmals im Jahr 2010 die Preise der Krankenhausapotheken unterschritten hätten. Das SG könne damit nicht erklären, weshalb es zeitgleich eine ab dem 01.08.2010 geltende Vereinbarung nach § 129a SGB V mit der AOK Baden-Württemberg gebe, welche die abgerechneten Preise für Zubereitungen und Fertigarzneimittel auf die entsprechenden Preise der öffentlichen Apotheken begrenzte. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb im Jahre 2010 eine entsprechende Vereinbarung mit der A. Baden-Württemberg mit einer Preisdeckelung zustande gekommen sei, während die im selben Zeitraum geltende Vereinbarung mit dem v. eine Deckelung nur für Fertigarzneimittel beinhaltet haben solle.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 22.07.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er nimmt auf sein bisheriges Vorbringen und die Ausführungen des SG Bezug. Bei der von der Beklagten in Bezug genommenen Protokollnotiz des v. vom 04.03.2004 habe es sich um ein rein internes Protokoll gehandelt, das der Klägerseite im Zuge der Vertragsverhandlungen nie zugänglich gemacht worden sei. Es sei daher auch nicht Vertragsbestandteil geworden. Zu Recht habe das SG den Wortlaut des § 5 Abs 2 ALV als Auslegungskriterium in den Vordergrund gestellt. Das SG habe auch zutreffend auf die systematischen Zusammenhänge des § 5 Abs 2 ALV Bezug genommen und herausgearbeitet, dass in der Regelung vier verschiedene Leistungen geregelt worden seien: Zubereitungen, Fertigarzneimittel, Fertigarzneimittel ohne offiziellen Lauer-Einkaufspreis und Applikationshilfen. Mit zutreffenden Gründen habe das SG dann festgestellt, dass sich aus Wortlaut und systematischem Zusammenhang ergebe, dass die Einschränkung, wonach der abgerechnete Preis den Apothekenabgabepreis einer öffentlichen Apotheke nicht überschreiten dürfe, nur unter der zweiten Rubrik, nämlich derjenigen für die Fertigarzneimittel auftauche. Der Kläger habe damals seine Gründe gehabt, die Vereinbarung genauso zu schließen, wie sie letztendlich Vertragstext geworden sei und wie das SG sie ausgelegt habe. Im Jahr 2004 seien die Preise der öffentlichen Apotheken bei Zubereitungen generell deutlich höher gewesen als die Preise der Krankenhausapotheken, weshalb es einer Deckelung bei den Zubereitungen nicht bedurft hätte. Daher sei eine solche Deckelung auch seitens der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft bewusst nicht in den Vertrag hineingeschrieben worden. Die Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft habe vermeiden wollen, dass die Krankenhausapotheken sich bei den Zubereitungen ohne weitere Verhandlungen auf noch gar nicht absehbare und von ihnen auch nicht beeinflussbare Preisentwicklungen der niedergelassenen Apotheken einlassen müssten.

In einem Erörterungstermin am 12.05.2016 ist der Sachverhalt mit den Beteiligten eingehend erörtert worden. Anwesend war auch die stellvertretende Geschäftsführerin der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft, Frau U. U., die Angaben zur Sache gemacht hat.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.