Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 09.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.09.2010 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen.

Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 i.V.m. Abs 4 SGG) ist der Bescheid der Beklagten vom 09.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.09.2010, mit dem die Beklagte die Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung abgelehnt hat. Nachdem die Klägerin sich die entsprechenden Leistungen selbst beschafft hat, richtet sich ihr Leistungsbegehren auf einen Kostenerstattungsanspruch iHv 5.032,06 €.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V). Die Vorschrift ersetzt einen Sachleistungsanspruch durch einen Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine Leistung wegen ihrer Dringlichkeit nicht mehr rechtzeitig erbringen konnte oder zu Unrecht abgelehnt hat. In anderen Fällen selbstbeschaffter Leistungen besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Die Regelung des § 13 Abs 3 S 1 SGB V will Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Naturalleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Naturalleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke besteht. Eine Versorgungslücke besteht nicht, wenn der Versicherte eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Anspruch nehmen kann, aber nicht will (zum Ganzen BSG 03.07.2012, B 1 KR 6/11 R, BSGE 111, 137). Im Fall der Klägerin ist es aber gerade umgekehrt: Sie wollte und will eine GKV-Leistung in Anspruch nehmen, konnte diese aber aufgrund der Besonderheiten des bei ihr bestehenden Krankheitsbildes nicht (mehr) in ausreichendem Maße erhalten.

Die Kostenübernahme scheitert nicht daran, dass die Klägerin die Entscheidung der Beklagten über den Kostenübernahmeantrag vom 19.04.2010 nicht abgewartet und mit der Behandlung bei Dr T. am 27.04.2010 begonnen hat. Eine vorherige Entscheidung der Beklagten bedurfte es hier nicht, da es sich bei der Behandlung der Klägerin im Diabetes-Dorf um eine unaufschiebbare Leistung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V gehandelt hat. Eine Leistung ist dann unaufschiebbar, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (BSG 25.09.2000 B 1 KR 5/99 R, [...]; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: November 2012, § 13 Rn. 26 ff.). Nach der Aussage von Dr. F. vom 28.06.2010 (Blatt 45 bis 122 der Berufungsakte) waren sämtliche Therapieversuche zuvor gescheitert und es bestand weiterhin die ständige Gefahr einer diabetischen Entgleisung mit ketoazidotischem Koma. In einem solchen Fall muss ein Versicherter nicht die Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf Gewährung der Behandlung als Sachleistung abwarten.

Die von der Klägerin geltend gemachten Unterkunfts- und Verpflegungskosten im Diabetes-Dorf sind als im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung angefallene Kosten zu erstatten. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V idF vom 19.08.2007 haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V). Gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V in der vom 25.03.2009 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung wird Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Versicherte haben gemäß § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Ob und ggf mit welcher Dauer Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Krankenhausärzten eine Einschätzungsprärogative zukommt. Entscheidend ist, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, eine solche den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand (so zum Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse BSG 22.04.2009, B 3 KR 24/07 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 18).

Die Klägerin hatte einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Sie leidet an einer extrem seltenen Kombination von Diabetes-Erkrankungen. Es bedurfte nach mehreren Klinikaufenthalten der Erfahrung und Kompetenz des Dr. T., um überhaupt die Art der Erkrankung feststellen zu können. Ab dem Jahr 2008 fiel auf, dass die Klägerin hohe Insulindosen (teilweise 300 bis 400 Einheiten pro Tag) benötigte, welche auch stationär verabreicht wurden, um normnahe Blutzuckerwerte zu erreichen. Der besondere Krankheitsverlauf bei der Klägerin war auch ausgewiesenen Spezialisten für diese Erkrankung nicht bekannt. Dr. T., der vom Oberarzt der Kinderklinik B. erstmals am 10.02.2010 hinzugezogen wurde, gelang dann der Nachweis einer Insulinresistenz durch Antikörper. Zudem liegt bei der Klägerin ein sog Doppeldiabetes aufgrund einer Genmutation vor. All dies entnimmt der Senat der schriftlichen Zeugenaussage des Dr. F.. Nach seinen Angaben war die bei der Klägerin vorliegende medizinische Konstellation selbst ausgewiesenen Diabetesspezialisten nicht bekannt und wurde auch in Fachkreisen intensiv diskutiert bis hin zur Konsultation eines Spezialisten in London (siehe Korrespondenz mit PD Dr. N., Leiter der Diabetologie der Klinik für Kinder und Jugendmedizin T. vom 02.10.2009, Blatt 65/66 der Senatsakte sowie Korrespondenz zwischen PD Dr. N. mit Prof. D., Kinderkrankenhaus H., Prof. F., Universitätsklinik T. und Dr. F. sowie zwischen Prof. D. und J. A., L. Blatt 115 bis 122 der Senatsakte). Die Befundberichte und fachlichen Diskussionen belegen, dass der Erkrankungsverlauf der Klägerin sowohl in der Diagnose der Ursachen als auch der Auswahl der Behandlungsmethoden selbst unter Einsatz sämtlicher bisher bekannter Mittel nicht beherrschbar war (siehe Email von Prof. Dr. D. " ... die aktuelle Situation macht mich offen gestanden sprachlos und ratlos" Blatt 115). Folgerichtig beschreibt Dr. F. in seiner sachverständigen Zeugenaussage die Konsultation von Dr. T. als letzten Rettungsanker, da die Möglichkeiten der vertragsärztlichen Versorgung allesamt ausgeschöpft waren. Auch Dr. T. selbst bezeichnet in seinem Arztbrief an Dr. S., Chefarzt der Medizinischen Klinik . des C. - Krankenhauses in B. M. vom 28.06.2010 (Blatt 53/54 der Senatsakte) den Fall der Klägerin als "sehr seltene, besonders extreme Form eines Mehrfach - Diabetes".

Die Aufenthalte der Klägerin im Diabetes-Dorf dienten neben der Durchführung einer exakten Diagnostik auch der Therapie der Erkrankung. Diese gestaltete sich besonders schwierig, da der Ausfall der Inulin produzierenden Zellen einerseits die Gabe von Insulin erforderte, andererseits die bei der Klägerin vorhandenen Antikörper gegen Insulin, diesem Therapieansatz entgegenwirkten. Um immunsuppressive Maßnahmen, die mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehen können, zu vermeiden oder hinauszuzögern, wurde auch eine Immunadsorptionstherapie eingeleitet. Dies ergibt sich aus dem ausführlichen Arztbrief des Dr. T. vom 28.06.2010 (Bl 53 ff der LSG-Akte). Es ist offensichtlich und bedarf deshalb keines weiteren Beweises, dass eine Einstellung dieses Diabetes angesichts der Komplexität der Erkrankung nur unter Mitwirkung und ständiger Kontrolle eines Facharztes sowie entsprechend kompetenter nichtärztlicher Mitarbeiter bedurfte und hierzu die Anwesenheit der Klägerin im Diabetes-Dorf über mehrere Tage notwendig war. Im Übrigen hat Dr. T. bereits bei der Antragstellung ausführlich geschildert, weshalb im konkreten Fall rein ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichend waren (Bl 12 bis 14 der Verwaltungsakte). Dem hat auch der von der Beklagten eingeschaltete MDK nicht widersprochen.

Die Klägerin hat im Diabetes-Dorf auch rein tatsächlich eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten. Erstreckt sich eine Krankenbehandlung nach dem zeitlichen Ausmaß über mehrere Tage und Woche und ist die ständige Anwesenheit des Versicherten erfordert, handelt es sich nach dem Umfang und den Anforderungen nicht mehr um ambulante Behandlungsmaßnahmen, sondern um eine stationäre Krankenbehandlung, die nach der Überwachungsintensität und der Therapiefrequenz die sachlichen und personellen Mittel eines Krankenhauses erfordert. Eine vollstationäre Behandlung iS einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist dann gegeben, wenn sie sich nach dem ärztlichen Behandlungsplan des in der Vorausschau zeitlich mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl BSG 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr 8). Nach Ansicht des Senats sind die vier Aufenthalte der Klägerin im Jahr 2010 im Diabetes-Dorf als eine einheitliche Behandlungsmaßnahme zu betrachten, weil sie von vornherein darauf ausgerichtet waren, die erheblichen Schwierigkeiten bei der Einstellung des Diabetes in den Griff zu bekommen.

Die Behandlung im Diabetes-Dorf ist nicht als stationäre Rehabilitationsmaßnahme anzusehen. Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ist bisweilen schwierig, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind (BSG 20.01.2005, B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139-149 = SozR 4-2500 § 112 Nr 4 = [...]). Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (BSG 19.11.1997, 3 RK 21/96, SozR 3-2500 § 107 Nr 1 = [...]). Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet § 107 SGB V: Nach § 107 Abs 2 Nr 1 Buchst b und Nr 2 SGB V dienen Rehabilitationseinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, um "eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation)". Es ist zudem erforderlich, dass diese Einrichtungen "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen". Krankenhäuser sind demgegenüber "Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten" (§ 107 Abs 1 Nr 1 bis 3 SGB V). Die Rechtsprechung hat ua daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt geschlossen (vgl BSG 20.01.2005, aaO mwN), jedoch im Hinblick auf das Merkmal "Krankenhausbehandlung" weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen. Regelmäßig ist eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann (BSG 20.01.2005, aaO mwN; zum Ganzen Urteil des Senats vom 14.05.2013, L 11 KR 567/12).

Während der Aufenthalte der Klägerin im Diabetes - Dorf wurden von Dr T. vorrangig diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt, um Art und Ausmaß der Erkrankung sowie die Wirkungsweise und Wechselwirkungen einer möglichen Therapie zu erforschen und die sich hieraus ergebende Therapiemöglichkeiten festzulegen. Hierbei handelt es sich eine ärztliche Hilfeleistung, die dazu dient, die Krankheit der Klägerin zu erkennen und zu heilen bzw zu lindern, und die sich nicht in der Linderung der Krankheitsbeschwerden bzw Sicherung des vorangegangenen Behandlungserfolges erschöpft. Dr T. hat auch in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nochmals dargelegt, dass die Klägerin während der gesamten Behandlungsdauer unmittelbar überwachungsbedürftig war, um Reaktionen des Körpers wie bsp eine diabetische Entgleisung mit ketoazidotischem Koma auf die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Angesichts der Häufigkeit der Entgleisungen in der Vergangenheit (siehe Bericht Dr. F. vom 28,96,2912 sowie die beigefügten Arztberichte Blatt 45 bis 122 der Senatsakte) war die notwendige ständige Überwachung der Klägerin nicht nur rein routinemäßiger Natur, sondern durch die konkrete Gefahr einer Dekompensation bedingt.

Zwar richtet sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung nur auf eine Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V und das Diabetes-Dorf A. verfügt weder über eine Zulassung als Krankenhaus nach § 108 SGV noch als Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V. Der Senat nimmt diesbezüglich auf das Schreiben von Dr. T. vom 31.01.2011 (Blatt 32/33 der SG - Akte) Bezug. Dr. T. selbst verfügt nur über eine Zulassung zur ambulanten Krankenbehandlung als niedergelassener Vertragsarzt (vgl Auskunft der Beklagten vom 06.12.2010 Blatt 25/26 der SG - Akte). Doch steht die fehlende Zulassung der Einrichtung als Krankenhaus im vorliegenden Fall einem Anspruch auf Kostenerstattung nicht entgegen. Bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung sind die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses nicht nur erstattungsfähig, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind vielmehr nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (BSG 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R, [...]).

Das BSG hat dies - in Abgrenzung von seiner früheren Rechtsprechung - ausdrücklich für den Fall entschieden, in dem der Leistungsantrag von der Krankenkasse wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit zu Unrecht abgelehnt worden war. Dies gilt nach Ansicht des Senats aber auch im vorliegenden Fall, in dem die beantragte Leistung nicht wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit abgelehnt, sondern verkannt wurde, dass eine Behandlung nur noch Aussicht auf Erfolg in einer nicht zugelassenen Einrichtung hatte. Davon konnte hier ausgegangen werden. Denn die Versicherte leidet an einer extrem seltenen, ohne adäquate Behandlung rasch tödlich verlaufenden Krankheit, unternahm deswegen zahlreiche Behandlungen und Behandlungsversuche in zugelassenen Einrichtungen, die ohne durchschlagenden Erfolg geblieben sind, und bei Dr. T. handelt es sich um einen in der Fachwelt anerkannten Experten, der gerade wegen seiner Kompetenz von der behandelnden Klinik empfohlen worden war.

Überdies ist die Verpflichtung der Rechtsprechung zu einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung des geltenden Rechts, die vom BVerfG im sog Nikolausbeschluss vom 06.12.2013 (1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25) gefordert wurde, zu beachten. Diese hat zur Folge, dass insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden fehlen, von der Krankenkasse auch bislang nicht anerkannte Behandlungsmethoden finanziert werden müssen, wenn diese eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen.

Der Senat überträgt die Vorgaben der Rechtsprechung des BVerfG auf den vorliegenden Fall, in dem als "letzter Rettungsanker" (so wörtlich Dr. F. in seiner Auskunft gegenüber dem Senat) nur noch die Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus verbleibt, so dass auch nach der gebotenen grundrechtsorientierten Auslegung die Übernahme der kompletten Kosten der stationären Behandlung bei Dr. T., also nicht nur die reinen Behandlungskosten sondern auch die Unterkunfts- und Verpflegungskosten von der Beklagten zu übernehmen sind. Nach der sachverständigen Zeugenaussage von Dr. F. bestand eine akute Gefahr diabetischer Entgleisungen mit ketoazidotischem Koma, welche potentiell tödlich verlaufen könne sowie die Gefahr des vorzeitigen Eintritts von Spätkomplikationen durch die dauerhaft erhöhte Stoffwechsellage. Die permanenten Entgleisungen sind durch die beigefügten Befundberichte belegt (siehe bsp Befundbericht vom 22.03.2010 von Dr. F. über den stationären Aufenthalt vom 15.03.2010 bis zum 24.03.2010 Blatt 57 der Senatsakte). Eine lebensbedrohliche Erkrankung ist danach zu bejahen. Auch stand - wie vom Senat bereits dargelegt wurde - eine erfolgversprechende Behandlung innerhalb des Versorgungssystems der Beklagten nicht mehr zur Verfügung, da alle Behandlungsversuche gescheitert waren. Zudem war nach der Einschätzung der behandelnden Ärzte durch die Überweisung der Klägerin an Dr. T. eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder zumindest positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf gegeben. Der Senat schließt dies aus der sachverständigen Zeugenaussage von Dr. F., wonach Dr. T. auch schon andere schwierige Fälle behandelt habe und daher als letzte Hoffnung anzusehen war. Danach waren nicht nur die reinen Behandlungskosten, sondern auch die Unterbringungs- und Verpflegungskosten als stationäre Behandlungskosten zu übernehmen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG liegen zur Überzeugung des Senats nicht vor, da es sich zum einen um einen absoluten Einzelfall handelt und zum anderen der Senat nicht von der Rechtsprechung des BSG insbesondere zur gebotenen grundrechtsorientierten Auslegung abweicht (vgl hierzu BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 4).