Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf weitere Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung iHv 1.295,56 €.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus in B..

Die am 25.05.1925 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte L. B. (im Folgenden: Versicherte) wurde vom 24. bis 30.06.2011 nach notfallmäßiger Aufnahme stationär in der Kreisklinik B., Urologische Klinik, behandelt.

Mit Rechnung vom 06.07.2011 machte die Klägerin einen Rechnungsbetrag von insgesamt 3.041,72 € geltend nach DRG L63C (Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter >5 Jahre). Als Hauptdiagnose legte die Klägerin akute Zystitis (N30.0) sowie als Nebendiagnosen F01.9 (vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet), K56.4 (sonstige Obturation des Darmes), R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung), G45.93 (zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet: Komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde), R10.4 (sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen), I50.14 (Linksherzinsuffizienz: mit Beschwerden in Ruhe), E86 (Volumenmangel), R45.1 (Ruhelosigkeit und Erregung), N39.48 (sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz), R15 (Stuhlinkontinenz) zugrunde.

Die Beklagte zahlte zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. Mit Gutachten vom 14.09.2011 führte Dr. v. B. aus, die Hauptdiagnose sei korrekt, bei den Nebendiagnosen sei K59.0 (Obstipation) statt K56.4 und R63.6 (ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit infolge Vernachlässigung der eigenen Person) statt R63.3 anzusetzen. Dies führe zur DRG L63F (Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter >5 Jahre).

Mit Schreiben vom 16.09.2011 bat die Beklagte unter Verweis auf das MDK-Gutachten um Rückzahlung von 1.295,56 €. Hiermit erklärte sich die Klägerin nicht einverstanden. R63.3 sei bereits mehrfach zu ihren Gunsten begutachtet worden. Eine ungenügende Ernährung werde nicht beschrieben. Die Versicherte wohne mit ihrem Ehemann zuhause und werde von der Sozialstation und der Tochter versorgt. Problematisch seien Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme gewesen, die Nahrung habe verabreicht werden müssen.

Im Zweitgutachten vom 17.06.2015 führte Dr. B. vom MDK zu K56.4 aus, eine Obturation des Darmes sei nicht dokumentiert, röntgenologisch gebe es keine Ileuszeichen oder Koprostase. Zu R63.3 äußerte Dr. B., gemäß SEG-4 Kodierempfehlung stehe in derartigen Fällen (Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme) für Fälle ab 2010 die Schlüsselnummer R63.6 zur Verfügung, welche die Problematik spezifisch abbilde. Es bleibe bei DRG L63F. Am 12.08.2015 rechnete die Beklagte mit einem unstreitigen Behandlungsfall iHv 1.295,56 € auf.

Am 27.08.2015 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 1.295,56 € zum Sozialgericht Ulm (SG) erhoben. Ab Version 2010 gälten für Symptome die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend. Vorliegend könne daher die Ernährungsproblematik dann als Nebendiagnose kodiert werden, wenn die Regelungen der Nebendiagnosedefinition erfüllt seien. Hier habe ein erheblich erhöhter Pflegeaufwand bestanden. Ob es sich bei der Ernährungsproblematik um ein Symptom der Demenz oder einer anderen Haupt- oder Nebendiagnose handele, sei irrelevant. Selbst bei Streichung der ICD R63.3 würde auch die ICD K56.4 zu der von der Klägerin abgerechneten DRG führen.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens. Mit Gutachten vom 02.11.2015 hat Dr. S. ausgeführt, der zusätzliche Ressourcenverbrauch im Rahmen der Nebendiagnosen, auch die Notwendigkeit Nahrung und Flüssigkeit anzureichen, sei Folge der akuten Zystitis, der bekannten Demenz und der allgemeinen Schwäche durch die Erkrankungen. Es liege keine selbstständige Erkrankung mit Ernährungsproblemen vor, sondern ein Symptom, dass im Regelfall mit den genannten Krankheiten vergesellschaftet sei und daher nicht kodiert werden könnte. Mit ergänzender Stellungnahme vom 14.01.2015 hat Dr. S. dargelegt, dass eine Koprostase nicht vorgelegen habe. Abführende Maßnahmen seien notwendig gewesen, es habe sich jedoch nicht um eine nachgewiesen Obturation des Darmes, also einen Darmverschluss gehandelt, sondern um eine Verstopfung (K59.0). Auf Einwendungen der Bevollmächtigten des Klägers hat das SG weitere ergänzende Stellungnahmen bei Dr. S. angefordert, die unter dem 07.03.2016 und 19.05.2016 abgegeben wurden.

Mit Urteil vom 11.10.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte habe zu Recht die Verrechnung vorgenommen, nachdem die Behandlung mit L63F abzurechnen gewesen sei. Eine Abrechnung nach L63A könne nur erfolgen, wenn neben der Hauptdiagnose Blasenentzündung (N30.0) die K56.4 oder die R63.3 zu kodieren wäre, was nicht der Fall sei. Sowohl die Gutachter des MDK als auch die Sachverständige Dr. S. hätten nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei einer Koprostase um eine Stauung von Kot im Dickdarm mit Bildung von verhärteten Kotballen handele, welche die Stuhlentleerung erschwerten oder verhindern könnten, wobei sich eine solche nicht gezeigt habe. Es habe die Indikation zu abführenden Maßnahmen bestanden, sodass eine Obstipation (K59.0) vorgelegen habe, wodurch die L63A jedoch nicht erreicht werde. Dies entspreche auch systematischen Erwägungen, da K56.4 unter K56 paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie stehe, sodass ein Zustand vorliegen müsse, der einem Darmverschluss jedenfalls entspreche. Nicht gefolgt werden könne den Ausführungen der Sachverständigen zu der Frage einer Kodierbarkeit von R63.3 oder R63.6, da diese davon ausgehe, neben der Demenz könne den Symptomen im Bereich der Ernährung keine Bedeutung zukommen. Dies lasse sich mit den Vorgaben der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2011 nicht vereinbaren. Dort sei unter D003i (Nebendiagnosen) geregelt, dass für Symptome als Nebendiagnose die Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend gelte, sodass es nur auf den Aufwand ankomme. Die Versicherte habe hier Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme durch Zurichten und Hilfe bei der Einnahme von Speisen benötigt, die auch durchgeführt worden sei. In Übereinstimmung mit dem MDK sei R63.6 kodierfähig. Die Vernachlässigung der eigenen Person setze keine bewusste Handlung voraus. Ohne Intervention wäre es zu einer ungenügenden Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit gekommen, da die Versicherte nicht in der Lage gewesen sei, die entsprechende Notwendigkeit zu erkennen. Die erforderliche Anleitung der Versicherten zum Essen und Trinken bilde spezifisch die beschriebene Situation ab. Vor der Ergänzung der R-Diagnosen um R63.6 im Jahr 2010 dürfte die Kodierung nach R63.3 ohne Existenz der spezielleren R63.6 nicht ausgeschlossen gewesen sein. Darauf komme es hier jedoch nicht an.

Gegen das ihren Bevollmächtigten am 25.10.2016 zugestellte Urteil richtet sich die am 22.11.2016 eingelegte Berufung der Klägerin. Relevant für das Berufungsverfahren sei allein, ob die Nebendiagnose ICD K56.4 (sonstige Obturation des Darmes) und/oder ICD R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) kodiert werden könnten. Sobald beide oder lediglich eine dieser Nebendiagnosen kodiert werden könnten, wäre die von der Klägerin abgerechnete DRG zu bestätigen. Zunächst werde die Auswahl der Sachverständigen gerügt; bei der I. C. GmbH handele es sich um ein Gutachteninstitut, welches vornehmlich für Krankenversicherungen arbeite. Hinsichtlich der Nebendiagnosen habe die Sachverständige auf einen Zusatz zu Symptome als Nebendiagnosen in den DKR abgestellt, der sich dort nur bis einschließlich 2009 befunden habe. Hinsichtlich der ICD K56.4 habe das SG darauf abgestellt, dass unter K56.- lediglich ein Ileus, also ein vollständiger Darmverschluss kodiert werden könne. Verkannt werden, dass unter dieser Überschrift auch K56.2 stehe, jedoch einen Volvulus (Drehung eines Abschnittes des Versorgungstraktes um seine eigene Achse mit Einschränkung der Blutversorgung des entsprechenden Abschnitts) beschreibe. Unter K56.4 falle auch eine Koprostase, die hier vorgelegen habe. Auch R63.3 sei zu Recht kodiert worden. Für eine ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit aufgrund einer Vernachlässigung gebe es keinerlei Anzeichen in der Patientenakte. Die Versicherte habe lediglich aufgrund ihrer Grunderkrankungen Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme. Dies sei mit R63.3 zu kodieren, da es sich um Ernährungsprobleme aufgrund der Grunderkrankung handele und die Versicherte selbst nicht in der Lage gewesen sei, für eine sachgemäße Ernährung zu sorgen. Für R63.6 wäre darüber hinaus eine Vernachlässigung erforderlich, was ein voluntatives Element enthalte.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 11.10.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin einen Betrag iHv 1.295,56 € nebst Zinsen iHv fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.08.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Eine Koprostase habe bei der Versicherten nach den Gutachten des MDK und der vom SG bestellten Sachverständigen nicht vorgelegen, sondern lediglich eine Verstopfung (K59.0), wodurch die DRG L63A nicht angesteuert werde. Anhand der Dokumentation in den Krankenakten könne hinreichend nachvollzogen werden, dass die Versicherte Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme durch Zurichten und Hilfe bei der Einnahme von Speisen benötigt habe, die auch durchgeführt worden seien. Die Voraussetzungen für die Kodierung einer Nebendiagnose seien daher erfüllt. In Übereinstimmung mit dem MDK habe das SG die Nebendiagnose R63.6 für kodierfähig erachtet. Dies halte die Beklagte für zutreffend.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen.