Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegt worden sowie statthaft (§§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG).

Den Gegenstand des Berufungsverfahrens bildet der Bescheid vom 24.08.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.03.2019, mit dem die Beklagte die Versorgung des Klägers mit Cannabisarzneimitteln und die Erteilung einer entsprechenden Genehmigung im Sinne des § 31 Abs 6 Satz 2 SGB V abgelehnt hat. Dagegen wendet sich der Kläger mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs 1 und 4, 56 SGG) und begehrt für die Zukunft die Versorgung mit Cannabisarzneimitteln. Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger sich während des Verfahrens Cannabisarzneimittel selbst beschafft und ihm hierfür Aufwendungen entstanden sind, deren Erstattung er verlangen könnte (vgl § 99 Abs 3 Nr 3 SGG; ferner zB BSG 26.02.2019, B 1 KR 24/18 R, BSGE 127, 240, juris Rn 8), bestehen nicht. Der Kläger hat während des Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens zu keiner Zeit Aufwendungen für die Beschaffung von Cannabisarzneimitteln beziffert oder gar belegt (vgl die entsprechende Mitwirkungsaufforderung des SG vom 10.07.2019). Auch im Berufungsverfahren hat er - trotz Aufforderung des Senats in der Verfügung vom 08.05.2020 - keinerlei Aufwendungen für Cannabisarzneimitteln geltend gemacht oder konkretisiert. Vielmehr hat er lediglich Privatrezepte vorgelegt, die offensichtlich nicht eingelöst worden sind. Entsprechendes hat der Hausarzt Dr. E., bei dem sich der Kläger zuletzt im November 2019 vorgestellt hatte, berichtet.

Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Der Bescheid vom 24.08.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.03.2019 stellt sich als rechtmäßig dar und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 31 Abs 6 SGB V (eingefügt durch Gesetz vom 06.03.2017 mWv 10.03.2017, BGBl I, Seite 403) in Betracht. Gemäß § 31 Abs 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

a) nicht zur Verfügung steht oder

b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (§ 31 Abs 6 Satz 2 SGB V).

Diese Voraussetzungen sind im Falle des Klägers nicht gegeben.

Der Senat lässt offen, ob bei dem Kläger eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt. Der Begriff der "schwerwiegenden Erkrankung" wird in § 31 Abs 6 SGB V nicht definiert. Nach der Gesetzesbegründung soll der Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nur in "eng begrenzten Ausnahmefällen" gegeben sein (BT-Drs 18/8965 S 14 und 23). Da die Versorgung mit Cannabis als Ersatz für eine nicht zur Verfügung stehende oder im Einzelfall nicht zumutbare allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung konzipiert ist, hat es der Senat für sachgerecht erachtet, den Begriff der schwerwiegenden Erkrankung so wie in § 35c Abs 2 Satz 1 SGB V zu verstehen (LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris Rn 28; LSG Baden-Württemberg 01.10.2018, L 11 KR 3114/18 ER-B, juris Rn 20; so auch Axer in Becker/Kingreen, 7. Aufl 2020, § 31 Rn 65; Nolte in Kasseler Kommentar, Stand 09/2020, § 31 SGB V Rn 75d; Pitz in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 31 Rn 125; W. in Krauskopf, Stand 07/2020, § 31 Rn 48; vgl. ferner LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 40). Daher muss es sich um eine Erkrankung handeln, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt (BSG 26.09.2006, B 1 KR/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 5).

Der Senat ist davon überzeugt, dass bei dem Kläger degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit Rückenschmerzen (rezidivierende Lumbalgie, Spondylolisthesis L5/S1, Verdacht auf Spondylose L5, Chondrose L5/S1, Spondylarthrose untere Lendenwirbelsäule), ein chronisches Schmerzsyndrom und eine depressive Störung mit episodenhaftem Verlauf und unterschiedlichem Schweregrad vorliegt; diese Erkrankungen hatten wiederholt Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Dies entnimmt der Senat den Berichten des Orthopäden Dr. B. vom 06.09.2017, 18.10.2018 und 05.07.2020, den Schreiben des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. E. vom 21.09.2018, 22.05.2019 und 14.07.2020, dem Schreiben des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. W. vom 19.06.2020 sowie den Gutachten des MDK vom 19.11.2018 und 27.06.2019. Ob die Erkrankungen von ihrer Schwere sich vom Durchschnitt der Erkrankungen abheben und den Kläger in seiner Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen (vgl. LSG Baden-Württemberg 01.10.2018, L 11 KR 3114/18 ER-B, juris Rn 20 betreffend eine Zwangsstörung), lässt der Senat offen. Dabei stellen sich die Angaben der behandelnden Ärzte zu Ausprägung und Schweregrad der Erkrankungen als teilweise widersprüchlich dar. Dr. W. hat in dem Arztfragebogen vom 23.07.2018 als Erkrankungen zunächst einen chronischen neuropathischen Schmerz sowie chronische Hepatitis benannt. Der MDK hat mit Gutachten vom 21.08.2018 bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes sich weder aus den Befunden ableiten lässt noch durch eine neurologische Diagnostik gesichert wurde. Im weiteren Verlauf hat Dr. W. die Diagnose neuropathischer Schmerz auch nicht mehr aufrechterhalten, sondern als Diagnose ein chronisches Schmerzsyndrom benannt. Ausweislich des von ihm vorgelegten Befundberichts vom "15.06.2020" hat er selbst einen neuropathischen Schmerz für unwahrscheinlich angesehen, den Verdacht auf eine leichte depressive Störung geäußert und die Schmerzchronifizierung nach Gerbershagen dem Stadium I zugeordnet. Dazu im Widerspruch hat er in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 19.06.2020 das Schmerzsyndrom dem Stadium III nach Gerbershagen zugeordnet, ohne diese Diskrepanz zu erläutern und die maßgeblichen Untersuchungsbefunde mitzuteilen. Den Befundberichten des Orthopäden Dr. B. entnimmt der Senat, dass der Kläger an einer chronischen degenerativen Wirbelsäulenerkrankung mit immer wieder auftretenden Schmerzen insbesondere im Lumbalbereich leidet. Hinsichtlich der von Dr. W. in den Raum gestellten Diagnose Hepatitis hat der behandelnde Hausarzt Dr. E. in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 14.07.2020 klargestellt, dass bei dem Kläger 2011 eine Hepatitis C festgestellt wurde, die im Universitätsklinikum F. mit Behandlungsabschluss im Januar 2012 erfolgreich behandelt wurde (vgl auch den Bericht des dortigen Leberzentrums vom 02.05.2011). Weiter hat Dr. E. über wiederholt auftretende Rückenschmerzen sowie Depressionen berichtet. Wegen des Auftretens einer depressiven Symptomatik wurde der Kläger 2012 durch den Psychiater Dr. D. behandelt. Im Januar und Juni 2018 stellte Dr. E. erneut eine depressive Erkrankung fest, wobei eine psychiatrische Diagnostik und Behandlung nicht erfolgt ist.

Die Voraussetzungen des § 31 Abs 6 Satz Nr 1 SGB V liegen nicht vor, weil zur Behandlung der rezidivierenden depressiven Störung, der Rückenschmerzen und des chronischen Schmerzsyndroms eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht und auch im vorliegenden Einzelfall zur Anwendung kommen kann.

Die Voraussetzung des Fehlens einer Standardtherapie knüpft an die Vorschrift des § 2 Abs 1a SGB V an (BT-Drs 18/8965, Seite 24). Insoweit ist für die Beurteilung des Vorhandenseins einer dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung auf die Grundsätze zur evidenzbasierten Medizin abzustellen. Die Voraussetzung (Fehlen einer Standardtherapie) ist nur dann erfüllt, wenn eine Standardtherapie tatsächlich nicht zur Verfügung steht oder sie der Versicherte nachgewiesenermaßen nicht verträgt (LSG Baden-Württemberg 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 42). Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat in diesem Zusammenhang bestätigt, dass mit Blick auf die Ähnlichkeit der Normstruktur der §§ 31 Abs 6 und 2 Abs 1a SGB V es nicht willkürlich (Art 3 Abs 1 Grundgesetz <GG>) ist, wenn sich die Fachgerichte bei der Auslegung des § 31 Abs 6 SGB V an die Rechtsprechung zu § 2 Abs 1a SGB V anlehnen (BVerfG 26.06.2018, 1 BvR 733/18, juris Rn 6; ferner Axer in Becker/Kingreen, 7. Aufl 2020, § 31 Rn 66; W. in Krauskopf, Stand 07/2020, § 31 Rn 48).

Der MDK hat seinen Gutachten vom 19.11.2018 und 21.08.2018 - unter Bezugnahme auf die S1-Leitlinie "Chronischer Schmerz" (Stand 30.09.2013, gültig bis 30.09.2018) sowie die "Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz" (Stand 31.12.2016, gültig bis 31.12.2021) - zutreffend darauf hingewiesen, dass eine Vielzahl von Standardtherapien, ua auch die medikamentöse Schmerztherapie, zur Behandlung von Rückschmerzen und eines chronischen Schmerzsyndroms zur Verfügung stehen. Auch hinsichtlich der depressiven Erkrankung steht eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung, niedergelegt im Einzelnen in der S3-Leitlinie "Unipolare Depression" (2. Aufl 2015, gültig bis 15.11.2020), zur Verfügung, was Dr. E. in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 14.07.2020 ausdrücklich bestätigt hat. Der Kläger und Dr. W., der dem Kläger Cannabisarzneimittel auf Privatrezept verordnet hat, behaupten selbst nicht, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinische Standard entsprechende Leistung zur Behandlung der chronischen Schmerzen nicht zur Verfügung steht.

Auch die Voraussetzungen des § 31 Abs 6 Satz 1 Nr 1 Buchst b) SGB V, wonach Behandlungsalternativen nicht zur Anwendung kommen können, sind nicht gegeben, da es an einer begründeten Einschätzung eines Vertragsarztes fehlt, die geeignet wäre, die gesetzlichen Voraussetzungen zu erfüllen. Unabhängig von einer gewissen Einschätzungsprärogative bzw Therapiehoheit des behandelnden Vertragsarztes (vgl LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris Rn 26; LSG Hamburg 02.04.2019, L 1 KR 16/19 B ER, juris Rn 14; LSG Berlin-Brandenburg 27.05.2019, L 9 KR 72/19 B ER, juris Rn 7; s auch BT-Drucks 18/10902 S 20) muss die ärztliche Einschätzung nach dem Gesetzeswortlaut die zu erwartenden Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen darstellen. Ferner muss die Einschätzung den Krankheitszustand des Versicherten dokumentieren und eine Abwägung enthalten, mit der zum Ausdruck gebracht wird, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann (LSG Baden-Württemberg 01.10.2018, L 11 KR 3114/18 ER-B, juris Rn 20). Schließlich muss die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie darf nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen (vgl. LSG Baden-Württemberg 14.01.2021, L 11 KR 3898/20 ER-B; LSG Nordrhein-Westfalen 25.02.2019, L 11 KR 240/18 B ER, juris Rn 69 ff; Schleswig-Holsteinisches LSG 26.06. 2019, L 5 KR 71/19 B ER, juris Rn. 17; Bischofs in BeckOK, Stand 01.12.2020, § 31 Rn 92; Pitz in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 31 Rn 126).

Unabhängig von der Frage, ob die auf den Einzelfall bezogene begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes bereits im Verwaltungsverfahren vorliegen muss und nicht im gerichtlichen Verfahren nachgeholt werden kann (so zB LSG Nordrhein-Westfalen 25.02.2019, L 11 KR 240/18 B ER juris Rn 74; Schleswig-Holsteinisches LSG 26.06.2019, L 5 KR 71/19 B ER, juris Rn 17), sind die Angaben des Vertragsarztes Dr. W. widersprüchlich und nicht nachvollziehbar.

Zunächst widersprechen die Angaben des Dr. W. in dem Arztfragebogen vom 19.07.2018 seinen späteren Äußerungen. In dem Arztfragebogen vom 19.07.2018 hat er als Erkrankungen einen neuropathischen Rückenschmerz sowie eine chronische Hepatitis unter Chemotherapie benannt, obwohl ausweislich der von ihm vorgelegten Befundunterlagen er nach der durchgeführten Anamnese und Untersuchung selbst einen neuropathischen Schmerz für unwahrscheinlich gehalten hat. Auch hat Dr. W. nicht beachtet, dass die Behandlung der Hepatitis C bereits im Januar 2012 erfolgreich abgeschlossen war und daher bei der Prüfung der alternativen Cannabisarzneimitteltherapie von vornherein außer Betracht zu bleiben hatte. Weiterhin fällt auf, dass der Kläger Dr. W. erstmalig am 19.07.2018 wegen Einleitung einer Schmerztherapie aufgesucht und dieser sogleich die Durchführung einer Cannabisarzneimitteltherapie befürwortet hat. Dr. W. hat nicht nachvollziehbar und plausibel erklärt, warum er nicht zunächst nach Maßgabe der S1-Leitlinie "Chronischer Schmerz" (Stand 30.09.2013, gültig bis 30.09.2018) sowie der "Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz" (Stand 31.12.2016, gültig bis 31.12.2021) die allgemein anerkannten medikamentösen Schmerztherapien eingeleitet und deren Erfolg geprüft hat. Vielmehr hat er offensichtlich die anamnestischen Angaben des Klägers zum bisherigen Behandlungsverlaufs unkritisch übernommen und ua übersehen, dass dieser sich in der Vergangenheit in fachpsychiatrischer Behandlung befunden und der behandelnde Hausarzt Dr. E. 2018 von einer depressiven Erkrankung ausgegangen ist. Weiterhin hat er nicht hinreichend geprüft, ob bei dem Kläger eine Kontraindikation für die Verordnung von Cannabisarzneimitteln besteht. Auch dafür lagen und liegen Hinweise vor. Der im Juli 2012 aufgesuchte Psychiater Dr. D. hatte die Diagnosen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung sowie psychische und Verhaltungsstörung durch Cannabinoide: schädlicher Gebrauch und psychische und Verhaltungsstörung durch Sedative und Hypnotika: schädlicher Gebrauch gestellt. Somit kommt eine Kontraindikation für die therapeutische Verordnung von Cannabisarzneimitteln in Betracht, weil - worauf Dr. E. und der MDK zutreffend hingewiesen haben - die missbräuchliche Anwendung von Substanzen in der Vergangenheit und zwar egal welcher Substanzgruppe (Benzodiazepine, Alkohol, opioidartige Stoffe) eine Suchtgefahr begründet. Dr. W. hat in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 19.6.2020 eingeräumt, dass er keine Kenntnis über einen vorangegangenen schädlichen Gebrauch von Cannabinoiden durch den Kläger hatte. Mithin war er von vornherein nicht in der Lage, eine begründete und nachvollziehbare therapeutische Entscheidung zu treffen, weshalb ihm ggf dennoch eine Behandlung mit Cannabispräparaten sinnvoll erscheint. Eine solche, auch auf die im konkreten Einzelfall in Betracht kommende Kontraindikation eingehende Auseinandersetzung ist aber notwendiger Bestandteil einer begründeten Einschätzung des Vertragsarztes iSd § 31 Abs 6 Satz 1 Nr 1Buchst b) SGB V (LSG Baden-Württemberg 17.02.2021, L 11 KR 3869/20 ER-B).

Weiterhin hat sich Dr. W. nur unzureichend mit dem bisherigen Behandlungsverlauf und dem Einsatz der zur Verfügung stehenden Standardtherapie auseinandergesetzt. Der MDK hat in seinem Gutachten vom 19.11.2018 überzeugend darauf hingewiesen, dass eine suffiziente Behandlung der Wirbelsäulenerkrankung mit einer Standardtherapie nicht erfolgt ist. Der behandelnde Orthopäde Dr. B. hat im September 2017 als Therapie zur externen Entlastung und Stabilisierung eine LWS-Orthese und Krankengymnastik verordnet. Die fachorthopädische Verordnung zur Krankengymnastik hat der Kläger nicht eingelöst, da entsprechende Leistungen ausweislich des Leistungsauszugs der Beklagten nicht abgerechnet wurden. Vielmehr nahm der Kläger zuletzt im Jahr 2010 Heilmittel in Form einer Krankengymnastik in Anspruch. Mithin hat er die vom orthopädischen Facharzt als indiziert und notwendig erachtete Heilmitteltherapie, die auch Dr. E. für möglich erachtet hat, nicht durchgeführt. Auch hat der Kläger die ihm im Falle einer akuten Symptomatik durch Dr. B. angebotenen paravertebralen infiltrativen Maßnahmen nicht in Anspruch genommen. Im Oktober 2018 hat Dr. B. dem Kläger eine konsequente "eigengymnastische Beübung" empfohlen, wobei der Senat erhebliche Zweifel hegt, ob der Kläger mangels aktueller krankengymnastischer Anleitung dazu überhaupt in der Lage war und ist. Eine weitere fachorthopädische Behandlung hat nach den Angaben des Dr. B. letztmalig im Oktober 2018 stattgefunden, obwohl der Hausarzt Dr. E. auch im weiteren Behandlungsverlauf über Rückenschmerzen berichtet hat. Hinsichtlich der depressiven Erkrankung steht eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung, im Einzelnen niedergelegt in der S3-Leitlinie "Unipolare Depression" (2. Aufl 2015, gültig bis 15.11.2020), zur Verfügung. Ausweislich der sachverständigen Zeugenaussage des Dr. E. ist bei dem Kläger wiederholt eine depressive Erkrankung aufgetreten (2012 sowie Januar und ab Juni 2018). Insofern erfolgte lediglich im Jahr 2012 eine fachpsychiatrische Behandlung. Eine erneute fachpsychiatrische Behandlung sowie eine konsequente antidepressive Therapie hat nicht stattgefunden, obwohl - worauf Dr. E. hingewiesen hat - eine solche möglich gewesen wäre. Damit hat in der Zeit nach Antragstellung im Juli 2018 betreffend die depressive Erkrankung keine allgemein anerkannte Standardtherapie mittels fachärztlicher, psychotherapeutischer und/oder pharmakotherapeutischer Behandlung (acht verschiedene Wirkstoffgruppen) stattgefunden mit der Folge, dass Ausprägung und Schweregrad der psychiatrischen Erkrankungen sowie die bestehenden Therapieoptionen nicht fachärztlich abgeklärt wurden. Unter diesen Umständen ist es auch nicht überraschend, dass Dr. W. sich nicht schlüssig und nachvollziehbar mit den etablierten Therapien zur Behandlung einer depressiven Störung unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen auseinandersetzen vermag.

Da bereits die Tatbestandsvoraussetzungen des § 31 Abs 6 Satz 1 Nr 1 SGB V nicht erfüllt sind, kann der Senat offen lassen, ob der Anspruch des Klägers auch an der fehlenden vertragsärztlichen Verordnung scheitert (vgl LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris Rn. 24 ff; so zB auch Bayerisches LSG 25.6.2018, L 4 KR 119/18 B ER; Bischofs in BeckOK, Stand 01.12.2020, § 31 Rn 96a; W. in Krauskopf, Stand 07/2020, § 31 Rn 48; aA zB LSG Nordrhein-Westfalen 25.02.2019, L 11 KR 240/18 B ER juris Rn 58; LSG Rheinland-Pfalz 06.03.2018, L 5 KR 16/18 B ER).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.