Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung und insbesondere, ob 2011 die OPS-Prozedur 5-785.3h neben der OPS-Prozedur 5-794.kh kodiert werden durfte.

Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V. Dort wurde im Zeitraum vom 27.11.2011 bis 15.12.2011 der bei der Klägerin versicherte M. P., geb. 1939, (im Folgenden: Versicherter) wegen einer neben einer Kniegelenksendoprothese gelegenen Trümmerfraktur des körperfernen rechten Oberschenkels stationär behandelt. Bei der durchgeführten Operation (Osteosynthese) wurde die Defektzone des Knochens mit einem keramischen Knochenersatz (BoneSave) aufgefüllt.

Die Beklagte stellte der Klägerin unter dem 20.12.2011 einen Endbetrag iHv 11.539,40 EUR in Rechnung und berücksichtigte dabei DRG I08C (andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, kompl. Proz. od. Diagnose, äußerst schw. CC od. bei Zerebralparese oder Ersatz des Hüftgelenkes mit Eingriff an oberer Extremität od. Wirbelsäule, Alter) 15 Jahre od. bei Para-/Tetraplegie). Die Klägerin beglich die Rechnung zunächst.

Am 12.01.2012 leitete sie eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) ein. Sie bat um Prüfung, ob die Kodierung von Diagnose und Therapie (OPS) plausibel ist. Die Hauptdiagnose und die zunächst streitigen Nebendiagnosen sind zwischen den Beteiligten zwischenzeitlich unstreitig. Dipl.-Med. H. vom MD-BEV führte in seinen gutachterlichen Stellungnahmen vom 21.06.2012 und 18.10.2012 ua aus, dass der Kode 5-785.3h (Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Femur distal) mangels entsprechender Hinweise im OPS nicht zum Kode 5-794.kh (offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese: Durch winkelstabile Platte: Femur distal) angegeben werden könne. Darauf gestützt forderte die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 09.01.2013 zur Rechnungskorrektur auf. Ein Neu-Grouping der Behandlungsdaten führe zu einem Rechnungsergebnis von 6.606,91 EUR. Es sei die DRG I08E abzurechnen. Die Rechnung sei um 4.932,49 EUR zu berichtigen.

Die Beklagte korrigierte die Rechnung nicht. Daraufhin hat die Klägerin am 18.12.2015 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Auf Nachfrage hat sie mitgeteilt, dass sich die Klageforderung auf 5.135,36 EUR belaufe. Die Neuberechnung der abzurechnenden DRG I08E ergebe einen Betrag von 6.404,04 EUR.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens nach Aktenlage bei dem Chirurgen und Sozialmediziner Dr. S ... Dieser hat in seinem Gutachten vom 19.08.2016 ausgeführt, dass die Prozeduren 5.794kh: R und 5-785.3h: R nebeneinander kodierbar seien. Dies lasse sich auch den FAQs des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Herausgeber des OPS, entnehmen. Danach komme es darauf an, dass die Implantation von keramischen Knochenersatz keine Teilprozedur darstelle, die normalerweise zu einer Osteosynthese dazu gehöre bzw regelhaft Bestandteil des kodierten Eingriffes sei. Die Implantation von Knochenersatzmaterial werde nur selten - zB beim Vorhandensein einer ausgedehnten Trümmerzone - zusätzlich durchgeführt und sei deshalb auch zusätzlich zu kodieren.

Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 26.01.2017 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5.135,36 EUR zuzüglich Zinsen iHv fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.12.2015 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass die Prozedur 5-785.3 nicht kodiert habe werden dürfen. Die Mehrfachkodierung sei nur unter engen Voraussetzungen möglich. Dies ergebe sich aus der Regelung P001f der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), wonach normalerweise eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten in einem Kode abgebildet sei. Abweichungen davon seien in den Hinweisen beschrieben. Bestätigung finde diese Regelung in der DKR P003, wonach Grundprinzip des OPS die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung) sei. Davon gebe es jedoch Ausnahmen. Unter der Überschrift "Mehrfachkodierung" heiße es in der DKR P003a dazu, dass in einigen Bereichen eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen sei. Dies sei insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen würden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzelnen durchgeführten Eingriffe verweise. Demgemäß seien Ausnahmen von Grundprinzip der monokausalen Kodierung also nur dort zuzulassen, wo eine zusätzliche Verschlüsselung durch den OPS vorgesehen sei. Eine solche zusätzliche Verschlüsselung sei für die streitgegenständliche Implantation von keramischem Knochenersatz bei der Prozedur 5-794.kh nicht vorgesehen. Die FAQs des DIMDI seien nicht verbindlich.

Gegen das der Beklagten am 07.02.2017 zugestellte Urteil hat diese am 06.03.2017 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt.

Sie ist der Auffassung, dass der alloplastische Knochenersatz verwendet worden sei und deshalb auch kodiert werden müsse. In FAQ Nr. 0011 des DIMDI werde ausgeführt, dass im OPS nicht alle Kombinationsmöglichkeiten von Operationen/Prozeduren mit dem Hinweis gekennzeichnet seien, dass eine zusätzliche Kodierung erforderlich und möglich sei. Grundsätzlich sei alles, was regelhaft Bestandteil des kodierten Eingriffes sei, im Kode abgebildet. Darüberhinausgehende Maßnahmen seien zusätzlich zu kodieren, auch wenn es keine entsprechenden Hinweise im OPS gebe. So liege der Fall hier. Es handle sich bei der Implantation von alloplastischem Knochenersatz nicht um einen selbstständigen Teil in dem Sinn, dass dieser völlig unabhängig von jeglicher anderen Prozedur erbracht werden könnte. Allerdings sei die Implantation von alloplastischem Knochenersatz auch kein üblicher Bestandteil einer offenen Reposition einer Mehrfragment-Fraktur. Der Anfall beider Prozeduren sei hier eher zufällig, weil bei der individuellen medizinischen Problematik in diesem Einzelfall beide Maßnahmen in einer Operation notwendig geworden seien. Lege man die Maßstäbe des SG zu Grunde, müsse man sich die Frage stellen, wozu die Prozedur "Implantation von alloplastischem Knochenersatz" in die OPS-Klassifikation aufgenommen worden sei, wenn sie ja nie zur Anwendung gelangen könne.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 26.01.2017 aufzuheben und Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, dass die FAQ nicht verbindlich seien, sondern im Zweifel ausschließlich die DKR anzuwenden sei. Danach dürfe allerdings eine Mehrfachkodierung nur vorgenommen werden, wenn diese in den Hinweisen im OPS zugelassen sei. Dies sei hier nicht der Fall.

Der Berichterstatter hat die Beteiligten auf einen Änderungsvorschlag des MDK Baden-Württemberg für den OPS 2011 hingewiesen, wonach zB bei einer Osteosynthese bei einer Tibiakopfimpressionsfraktur und Auffüllung der Defektzone mit keramischem Knochenersatz 785.2k neben 5-794.3k korrekt kodiert werden könne.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch den Senat zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.