Die Klägerin begehrt die Erweiterung ihrer Zulassung zur Erbringung von Heilmitteln nach § 124 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für den Bereich der Ergotherapie um eine Fachkraft, die im Umfang von 20 Wochenstunden ausschließlich Hausbesuche durchführen soll.

Die Klägerin ist Ergotherapeutin. Ihr ist durch Urkunde der Regierung der Oberpfalz vom 10. September 2004 die Erlaubnis nach § 2 Abs. 1 Ergotherapeutengesetz erteilt worden, die Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" zu führen. Die Klägerin betreibt seit dem 1. Juni 2011 eine Praxis für Ergotherapie, für die sie im Haus ihres Ehemannes in der L.-straße in U. Räume angemietet hat (Mietvertrag vom 21. Juni 2011). Die gesamte Nutzungsfläche der Praxisräume beträgt 46 qm. Hiervon umfassen ein Behandlungsraum 21,5 qm und ein anderer Raum 9,2 qm. Die Beklagte, ein Landesverband der Krankenkassen, erteilte der Klägerin antragsgemäß mit Bescheid vom 29. Juni 2011 mit Wirkung ab 1. Juli 2011 die Zulassung als Ergotherapeutin für ihre Praxis in der L.-straße in U.. Unter dem 21. Juni 2011 hatte die Klägerin durch ihre Unterschrift den zwischen dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten (Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten) e.V. einerseits und der Beklagten und weiteren Sozialversicherungsträgern andererseits abgeschlossenen Rahmenvertrag vom 1. Juli 2002 in der jeweils gültigen Fassung mit allen Anlagen und evtl. Protokollnotizen einschließlich der jeweils gültigen Preisvereinbarung anerkannt und sich verpflichtet, die zwischen den Vertragspartner eingegangenen Verpflichtungen zu erfüllen.

Am 2. Mai 2013 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erweiterung ihrer Zulassung auf eine weitere Therapeutin, die ausschließlich Hausbesuche durchführen und 20 Wochenstunden arbeiten werde. Geplant sei eine Tätigkeit als freie Mitarbeiterin.

Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 4. Juni 2013 ab. Der allgemeine Teil der Zulassungsvoraussetzungen (gemeint: "Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden [Zulassungsempfehlungen]" in der Fassung vom 1. März 2012; inzwischen in das Fassung vom 7. März 2016) regele die Anforderung an die fachliche Leitung einer Heilmittelpraxis. Der Zugelassene/die fachliche Leitung habe in seiner/ihrer Praxis ganztätig als Behandler zu Verfügung zu stehen oder die qualifizierte Durchführung der Behandlung der Anspruchsberechtigter anderweitig sicher zu stellen. Davon ausgehend könnten in der Praxis der Klägerin keine weiteren Mitarbeiter tätig bzw. beschäftigt werden. Die Beklagte verwies auf die "Zulassungsvoraussetzungen (räumliche Mindestvoraussetzungen)".

Hiergegen erhob die Klägerin am 5. Juli 2013 Widerspruch. Eine Präsenzpflicht im Sinne einer ganztätigen Anwesenheit in der Praxis werde durch den Wortlaut der Zulassungsempfehlungen nicht gefordert. Der Begriff "gleichzeitig tätig" in Teil 2 Nr. 2.1.3 der Zulassungsempfehlungen könne nur im Sinne einer "gleichzeitigen Therapie in der Praxis" zu verstehen sein. Dafür spreche zunächst die Formulierung in Teil 1 Nr. 2 der Zulassungsempfehlungen. Danach habe der Zugelassene/die fachliche Leitung in seiner/ihrer Praxis ganztätig als Behandler zur Verfügung zu stehen oder die qualifizierte Durchführung der Behandlung der Anspruchsberechtigten anderweitig sicherzustellen. Hieraus werde deutlich, dass die Einhaltung einer uneingeschränkten, ganztätigen Präsenzpflicht nach den Zulassungsempfehlungen gerade nicht erforderlich sei. Denn es werde ausdrücklich formuliert, dass die qualifizierte Durchführung der Behandlung auch anderweitig sichergestellt werden könne. Diese Voraussetzung könne gerade durch eine angestellte Therapeutin erfüllt werden. Im Weiteren werde ausdrücklich eine Abwesenheit wegen eines Hausbesuches erlaubt. Zudem sei auf dem Sinn und Zweck der Zulassungsempfehlungen abzustellen. Diese hätten das Ziel, eine einheitliche Anwendung der Zulassungsbedingungen sicherzustellen sowie eine qualitätsgesicherte, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen mit Heilmitteln zu gewährleisten. Betrachte man unter dieser Prämisse die sich aus der Präsenzpflicht und den räumlichen Mindestvoraussetzungen ergebenden Anforderungen, so sei es nicht nachvollziehbar, einen Leerstand der Praxisräume in den Zeiten zu fordern, in denen der Inhaber - etwa auf Grund eines Hausbesuches - nicht anwesend sei. Gleiches gelte für die von der Beklagten vertretene Auffassung, welche im Ergebnis die Durchführung eines Hausbesuches durch einen angestellten Therapeuten mit der Begründung verweigere, dass der Inhaber in der Praxis anwesend sein müsse. Die Annahme einer ganztätigen Präsenzpflicht des Zugelassenen dürfe nicht dazu führen, dass ein Therapieraum bei Beurteilung der räumlichen Mindestvoraussetzung von vorherein als "belegt" gewertet werde und so aus der Betrachtung herausfalle. Nach der Rechtsauffassung der Beklagten könne ihr Antrag nur bewilligt werden, wenn ein weiterer Therapieraum zur Verfügung stünde. Da die weitere Therapeutin jedoch ausschließlich Hausbesuche durchführen solle, stünde dieser Raum leer und würde nicht genutzt. Eine solche Forderung sei nicht nachvollziehbar und diene auch nicht der Sicherung der Qualität der Heilmittelversorgung. Soweit sichergestellt sei, dass gleichzeitig nur die Anzahl von Therapeuten in der Praxis arbeite, für die die räumlichen Voraussetzungen ausgelegt seien, werde das Ziel der Zulassungsempfehlungen erreicht und eine qualitätsgesicherte, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse mit Heilmitteln sichergestellt. Die Auslegung der Zulassungsempfehlungen im Sinne der Beklagten würde ihre Berufsfreiheit (Art. 12 Grundgesetz [GG]) verletzen. Im Übrigen würden andere Kassen und andere Zulassungsstellen der Beklagten unproblematisch die Erweiterung der Zulassung bei einer nur auswärtig tätigen weiteren Mitarbeiterin und bei auf den Inhaber ausgelegten räumlichen Mindestanforderungen erteilen. Im Übrigen habe das Bundessozialgericht (BSG) im Rahmen der Ärztezulassung keine ganztägige Präsenzpflicht für erforderlich erachtet. Das BSG habe u.a. entschieden, dass einem Arzt eine Doppelzulassung (zum Vertragszahnarzt und zum Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen) nicht mit der Begründung verwehrt werden dürfe, er müsse mit voller Arbeitskraft für die vertragszahnärztliche Versorgung zu Verfügung zu stehen, also insoweit ganztätig präsent sein (gemeint wohl: BSG, Urteil vom 17. November 1999 - B 6 KA 15/99 R - [...], Rn. 17 ff.). Vielmehr sei es ausreichend, dass der Arzt dazu bereit und in der Lage sei, die kassen- bzw. vertragsärztliche Tätigkeit in üblichem Umfang auszuüben.

Der zentrale Widerspruchsausschuss der Beklagten wies in seiner Sitzung vom 8. November 2013 den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 3. Dezember 2013 zurück. Nach § 124 Abs. 2 Satz 1 SGB V sei u.a. zuzulassen, wer über eine Praxisausstattung verfüge, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleiste und die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarung anerkenne. Der Spitzenverband Bund der Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) gebe gemäß § 124 Abs. 4 SGB V Empfehlungen zu einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherten abgegeben würden (Zulassungsempfehlung), heraus. In § 2 Abs. 4 des Rahmenvertrages nach § 125 Abs. 2 SGB V der Beklagten mit dem Deutschen Verband Ergotherapie (DVE) vom 26. März 2012 werde vertraglich die Einhaltung der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 124 Abs. 4 SGB V festgeschrieben. Eine Zulassung eines Praxisinhabers sei dann nicht möglich, wenn eine permanente Abwesenheit zum Beispiel durch Hausbesuche gegeben sei. Somit könne für einen zusätzlichen Mitarbeiter, der ausschließlich Hausbesuche durchführen solle, ein Anspruch auf Zulassung nicht aus der genannten Vorschrift im Sinne einer Gleichbehandlung hergeleitet werden. Nach Teil 2 Abschnitt D Ziffer 2.1.2 der Zulassungsempfehlungen müssten die Praxisräume eine Therapiefläche von mindestens 30 qm aufweisen. Gemäß Ziffer 2.1.3 seien die Mindestvoraussetzungen nur auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede zusätzlich gleichzeitig tätige Fachkraft sei ein weiterer Therapieraum von mindestens 12 qm vorzuhalten. Bei der Ermittlung der erforderlichen Therapiefläche sowie der Anzahl der weiteren Behandlungsräume bei gleichzeitig tätigen Fachkräften sei die Art des Beschäftigungsverhältnisses ausdrücklich unerheblich (Ziffer 2.1.3 der Zulassungsempfehlung). Die Praxisräume der Klägerin hätten eine Therapiefläche von 30,7 qm. Für eine zusätzlich gleichzeitig tätige freie Mitarbeiterin sei ein weiterer Therapieraum von mindestens 12 qm nicht vorhanden. Jeder Ergotherapeut habe alle Leistungen des Rahmenvertrages nach § 125 Abs. 2 SGB V auszuführen. Ein reine Hausbesuchstätigkeit sei zulassungsrechtlich nicht vorgesehen. Die Zulassungsempfehlungen setzten voraus, dass die Ergotherapeuten in einer zugelassenen Ergotherapiepraxis alle ergotherapeutischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen würden. Dies ergebe sich auch aus der Einbindung der Leistungserbringer in den Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen seien nicht erfüllt. Erforderlich wäre eine Mindestpraxisgröße von 42 qm. Die zugelassenen Praxisräume unterschritten rein rechnerisch diesen Wert um 11,3 qm. Die Klägerin könne eine freie Mitarbeiterin nur für sich tätig werden lassen, wenn zuvor der zusätzlich erforderliche Therapieraum mit mindestens 12 qm vorhanden sei. Ein Verstoß gegen die Berufsfreiheit liege nicht vor, da alle Ergotherapiepraxen die gleichen räumlichen Voraussetzungen nach § 124 Abs. 2 SGB V zu erfüllen hätten. Es handele sich um eine verfassungsrechtlich zulässige Berufsausübungsregelung.

Hiergegen erhob die Klägerin am 2. Januar 2014 Klage beim Sozialgericht Ulm (SG). Sie wiederholte und vertiefte ihre Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren. Auf die von der Beklagten angeführte Präsenzpflicht komme es nicht an. Insbesondere lasse sich § 124 Abs. 2 SGB V unter Berücksichtigung der Zulassungsempfehlungen eine ganztätige Präsenzpflicht nicht entnehmen. Es werde in den Zulassungsempfehlungen ausdrücklich formuliert, dass die qualifizierte Durchführung der Behandlung auch anderweitig sicher gestellt werden könne. Diese Voraussetzung könne gerade durch eine angestellte Therapeutin erfüllt werden. Im Weiteren würde zudem ausdrücklich eine Abwesenheit wegen eines Hausbesuches erlaubt. Die Zulassungsempfehlung vom 1. März 2012 erachtete im Übrigen nun ausdrücklich die Möglichkeit des Job-Sharings für den Zugelassenen/die fachliche Leitung als zulässig (Teil 1 Allgemeiner Teil Ziffer 2 der Zulassungsempfehlung).

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Klägerin verfüge nicht über die für eine Erweiterung der Zulassung um eine weitere Fachkraft für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung notwendige Praxisausstattung. Sie wiederholte insofern die Ausführung aus dem Widerspruchsbescheid. In Teil 1 Ziffer 9.1 der Zulassungsempfehlungen sei ausdrücklich geregelt, dass eine Zulassung ohne Praxisräume nicht den gesetzlichen Anforderungen entspreche. Unabhängig davon ergebe sich aber auch bereits aus dem Wortlaut des § 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V, dass Praxisräume auch für die weitere Fachkraft vorhanden sein müssten. Denn der Begriff "Praxisausstattung" umfasse Räume und Einrichtungen. Auch in der Rechtsprechung werde die räumliche Zulassungsvoraussetzung als unabdingbares Zulassungskriterium angesehen. Die Zulassung von Heilmittelleistungserbringern erfolge für das Unternehmen und die jeweilige Betriebsstätte, so dass die Zulassung des Heilmittelerbringers erlösche, wenn er seinen Praxissitz verlege. Eine Zulassung alleine für Hausbesuche scheide aus, da die Zulassung nach den Voraussetzungen an das Vorhandensein ausreichender Praxisräume geknüpft sei. Darüber hinaus bestehe ein Anspruch auf eine Zulassungserweiterung für eine weitere Fachkraft mit der Beschränkung auf Hausbesuche auch deshalb nicht, weil die Zulassung zur Erbringung von Heilmittelleistungen zur vollständigen Leistungserbringung verpflichte und eine Beschränkung des Handlungsangebotes nur auf Teile der von den Versicherten zu beanspruchenden Heilmittel nach der Zulassung und Vertragssystematik nicht vorgesehen sei. Denn § 125 Abs. 2 Satz 1 SGB V begründe im Zusammenspiel mit den konkretisierenden vertraglichen Vereinbarungen für die zugelassenen Heilmittelerbringer nach § 124 Abs. 1 SGB V nicht nur eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung, sondern auch eine Verpflichtung, die Versicherten mit vertragsärztlich verordneten Heilmitteln zu versorgen. Diese umfassende Leistungsverpflichtung folge aus der Einbindung der Heilmittelerbringer in den öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten. Demgemäß setzten die Zulassungsempfehlungen voraus, dass die Ergotherapeuten in einer zugelassenen Ergotherapiepraxis alle ergotherapeutischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen würden. Die Ablehnung der Zulassungserweiterung verstoße auch nicht gegen das Gebot der Gleichbehandlung mit anderen Heilmittelerbringern. Eine Zulassungserweiterung lediglich zu Hausbesuchen würde der Klägerin einen ungerechtfertigten Wettbewerbsvorteil gegenüber den anderen zugelassenen Heilmittelerbringern gewähren, denn diese müssten das volle Spektrum der Leistung, d. h. auch das Vorhalten von Praxisräumen nachweisen. Die Klägerin könnte sich hingegen in ungerechtfertigter Weise Kosten ersparen. Einen solchen Vorteil habe der Gesetzgeber durch das Praxiserfordernis aber ausschließen wollen. Auch verstoße die Ablehnung nicht gegen die Berufsfreiheit, da es sich bei der räumlichen Zulassungsvoraussetzung um eine verfassungsrechtlich zulässige Berufsausübungsregelung handele, die bereits durch solche vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls legitimiert würden, die den Berufstätigen nicht übermäßig und unzumutbar träfen.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 3. Juni 2015 ab. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Zulassungserweiterung, weil sie eine Erweiterung unter einer Auflage begehre, die Zulassung und auch deren Erweiterung aber insoweit nebenbestimmungsfeindlich sei. Im Übrigen seien aber auch die Voraussetzungen des § 124 Abs. 2 SGB V nicht erfüllt. Die Klägerin verfüge nicht über eine die zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistende Praxisausstattung, weil sie über keine Praxisräume für eine weitere Fachkraft verfüge. Bei den Zulassungsempfehlungen handele es sich um Verwaltungsbinnenrecht, das die Gerichte nicht binde. Allerdings seien diese insoweit rechtmäßig als sie das Erfordernis eines eigenen Therapieraumes für jede gleichzeitig tätige Fachkraft mit einer Mindestgröße forderten. Die Tätigkeit eines Heilmittelerbringers stelle in der Regel eine Behandlung der Patienten in Praxisräumen des Heilmittelerbringers dar, womit diese Räume für eine entsprechende Anzahl von Fachkräften ausgelegt sein müssten. Diese Voraussetzungen erfülle die Klägerin nicht. Ihre Praxis erfülle die Mindestanforderung für eine ambulante Praxisausstattung im Hinblick auf die hier allein maßgeblichen ambulanten Leistungen, die nicht nur Hausbesuche umfassten, sondern gerade auch Leistungen, die in der Praxis erbracht würden, nicht. Die Berufsfreiheit der Klägerin sei hierdurch nicht verletzt.

Gegen das ihr am 13. Juli 2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 6. August 2015 Berufung eingelegt. Sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen und verweist auch darauf, die Anzahl der Behandlung in Form eines Hausbesuchs im Heilmittelbereich seien in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Bei der beantragten Zulassungserweiterung für eine Fachkraft im Umfang von 20 Wochenstunden, die ausschließlich Hausbesuche durchführen soll, handele es sich im Übrigen nicht um eine Nebenbestimmung, sondern um eine Inhaltsbestimmung, die die Reichweite des begehrten Verwaltungsaktes erläutere und definiere. Selbst wenn man darin eine Nebenbestimmung sehen würde, lägen die Voraussetzungen der zweiten Variante des § 32 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) vor. Sie stelle sicher, dass die Anforderungen an die Praxisausstattung erfüllt würden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 3. Juli 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 4. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Dezember 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihre Zulassung zur Erbringung von Ergotherapie gemäß § 124 SGB V um eine Fachkraft, die im Umfang von 20 Wochenstunden ausschließlich Hausbesuche durchführt, zu erweitern.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte wiederholt ihr bisheriges Vorbringen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.