Die Beteiligten streiten um die Zahlung von € 2.974,04 aufgrund einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist ein zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus. Sie behandelte vom 30. Juli 2013 bis zum 7. August 2013 den am 2013 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten L. T. (im Folgenden: Versicherter). Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür unter dem 20. September 2013 einen Betrag von insgesamt € 9.168,93 in Rechnung. Diesem Betrag lagen die Hauptdiagnose nach dem ICD-10 P07.12 (Neugeborenes mit sonstigem niedrigem Geburtsgewicht: Geburtsgewicht 1.500 bis unter 2500 Gramm) sowie die Nebendiagnosen nach dem ICD-10 P07.3 (sonstige vor dem Termin Geborene), P81.8 (sonstige näher bezeichnete Störung der Temperaturregulation beim Neugeborenen), Z38.0 (Einling, Geburt im Krankenhaus) sowie Z29.21 (systemische prophylaktische Chemotherapie), ferner die Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-010.3 (Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei Neugeborenen: intravenös, kontinuierlich) zu Grunde, auf deren Grundlage sie zur Diagnosis Related Group (DRG) P66B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 bis 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit schwerem Problem) kam. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig.

Die Beklagte beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Überprüfung der Rechnung. Dr. D. kam in einem Gutachten vom 22. Januar 2014 zu dem Ergebnis, dass die Diagnose Z29.21 keine im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) relevante Diagnose sei. Die Diagnose Z29.21 (Systemische prophylaktische Chemotherapie) erfülle nicht die Nebendiagnosedefinition und könne daher nicht kodiert werden. Bei dieser prophylaktischen Maßnahme liege keine Krankheit oder Beschwerde vor, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickle (Nebendiagnosendefinition). Dr. D. kam zur DRG P66C (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 bis 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit anderem Problem) und einem Entgelt von € 6.089,15. Die Beklagte erstattete sodann am 2. Mai 2014 eine Rechnung der Beklagten wegen anderer Behandlungen in Höhe des Differenzbetrag (einschließlich entsprechend reduzierter Systemzuschläge) in Höhe von € 2.974,04 nicht.

Die Klägerin erhob am 6. November 2014 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) mit dem Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von € 2.974,04. Die stationäre Behandlung des Versicherten sei erforderlich gewesen. Die Abrechnung der in diesem Rahmen von ihr erbrachten Leistungen bzw. die korrekte Kodierung der Diagnose Z29.21 sei zutreffend. Inklusive der reduzierten Systemzuschläge ergebe sich ein Differenzbetrag von € 2.974,04. Die Aufnahme des Versicherten auf der Frühgeborenenstation sei auf Grund der Frühgeburtlichkeit und auf Grund des initialen Verdachts auf eine Neugeboreneninfektion bei vorzeitiger Wehentätigkeit und Spontangeburt aus grünem Fruchtwasser erfolgt. Die Mutter des Versicherten habe bei erhöhtem CRP-Wert (Creaktives Protein) bei der Geburt bereits ein Antibiotikum erhalten. Gemäß ICD-Katalog Kapitel XXI könne bei Fällen, in denen Sachverhalte als Diagnosen oder Probleme angegeben seien, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00 bis Y89 klassifizierbar seien, ein Z-Code gewählt werden. Der vorzeitige Blasensprung sowie das grüne Fruchtwasser der Mutter stellten einen Sachverhalt dar, der für das Neugeborene das Risiko für eine bakterielle Infektion erhöht habe. Dieses spezielle Problem werde gemäß AWMF-Leitlinie "Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen" (Nr. 024/008) mittels Antibiotikagabe behandelt und könne als Diagnose Z29.2 kodiert werden. Da die Frühgeburtlichkeit, das grüne Fruchtwasser sowie das erhöhte Interleukin-6 (IL6) als Indikatoren für eine bakterielle Infektion zu werten gewesen seien, sei durch sie als therapeutische Konsequenz eine intravenöse Antibiotikabehandlung über fünf Tage durchgeführt worden. Für eine Kodierung des Aufwandes, den eine intravenöse Antibiotikagabe darstelle, verweise sie auch auf die Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung für das Jahr 2012 im Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus herausgegeben worden seien. Allein die Tatsache, dass die Diagnose Z29.21 in den Definitionshandbüchern als Funktion aufgeführt werde, begründe die zutreffende Kodiermöglichkeit in diesen Fällen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden ausschließlich der OPS-301 und die DKR über die Frage, welche Kodierung bzw. Zusatzkodierung vorzunehmen sei, wohingegen der Grouper des OPS-Codes nur bestimme, wie nach der vorgenommenen Verschlüsselung abzurechnen sei. Die DKR seien wortlaut- und systemgetreu auszulegen. Es bestehe kein Vergütungsanspruch der Klägerin auf die DRG P66B. Dies sei durch das Gutachten des MDK bestätigt worden. Die Streichung der Nebendiagnose Z29.21 entspreche den Vorgaben der DKR 2013. Die Nebendiagnose sei dort definiert als Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt habe. Z29.21 erfülle bei der vorliegenden Konstellation nicht die Nebendiagnosedefinition und könne daher nicht kodiert werden. Weder der vorzeitige Blasensprung noch das grüne Fruchtwasser seien Indikatoren, die eine Kodierung der Z29.21 grundsätzlich nach sich zögen. Bei dieser prophylaktischen Maßnahme liegen keine Krankheit oder Beschwerde vor, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt habe. Somit könne nach konsequenter Auslegung der DKR diese Nebendiagnose nicht anerkannt werden. Den Ausführungen des Sachverständigen E. (dazu sogleich) könne nicht gefolgt werden. Es sei ausschließlich der OPS-301 und die DKR für die Frage entscheidend, welche Kodierung bzw. welche Zusatzkodierung vorzunehmen sei.

Das SG bestellte den Vorstand der DMI-Systems AG E. von Amts wegen zum gerichtlichen Sachverständigen. Der Sachverständige erstellte unter dem 27. März 2015 ein medizinisches Gutachten nach Aktenlage. Der Versicherte sei ein frühgeborener Junge mit einem niedrigen Geburtsgewicht von 2490 Gramm gewesen. Daneben habe eine Störung der Temperaturregulation bestanden. Sonstige Gesundheitsstörungen seien anhand der vorliegenden Patientenakte nicht erkennbar. Gemäß den DKR 2013 habe der stationären Behandlung des Versicherten im Zeitraum vom 30. Juli bis 7. August 2013 als Hauptdiagnose die ICD-10 P07.12 zu Grunde gelegen. Diese Hauptdiagnose sei zwischen den Beteiligten nicht strittig. Als kodierfähige Nebendiagnosen hätten der stationären Behandlung des Versicherten außerdem die Diagnosen P81.8, P07.3 und Z38.0 zu Grunde gelegen. Ausschlaggebend für die Bestimmung der Nebendiagnosen seien die Dokumentation der Befunde und Behandlungen in der Patientenakte. Nach der Nebendiagnosedefinition in Kapitel D003 der DKR 2013 sei die Diagnose Z29.21 keine Krankheit oder Beschwerde. Allerdings werde im ICD-10-Verzeichnis 2013 in den Hinweisen zu Kapitel XXI ausgeführt, dass die Kategorien Z00 bis Z99 für Fälle vorgesehen seien, in denen Sachverhalte als Diagnosen oder Probleme angegeben würden, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00 bis Y89 klassifizierbar seien. Dies könne unter anderem der Fall sein, wenn irgendwelche Umstände oder Probleme vorlägen, die den Gesundheitszustand einer Person beeinflussten, an sich aber keine bestehende Krankheit oder Schädigung seien, oder sie würden als Zusatzfaktor dokumentiert, der dann berücksichtigt werden müsse, wenn die Person wegen irgendeiner Krankheit oder Schädigung behandelt werde. Dieser Sachverhalt habe bei dem Versicherten vorgelegen, weil gemäß der AWMF-Leitlinie "Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen" der dringende Verdacht auf eine bakterielle Infektion vorgelegen habe. Vor diesem Hintergrund sei entsprechend der Hinweise zu Kapitel XXI des ICD-Verzeichnisses 2013 die Diagnose Z29.21 zu kodieren. Die Kodierung der Klägerin sei korrekt und stimme mit der Dokumentation der stationären Behandlung des Versicherten in der Krankenhausakte überein. Der Auffassung des MDK in dem Gutachten vom 22. Januar 2014 könne nur in dem Punkt gefolgt werden, dass der ICD 29.21 nicht die Definitionskriterien einer Nebendiagnose gemäß Kapitel D003 der DKR 2013 erfülle. Andererseits sei den Hinweisen des ICD-Verzeichnis 2013 zur Kodierung zu folgen, die in der Einleitung zu Kapitel XXI ausdrücklich eine Z-Kodierung vorsähen. Diesen Hinweisen sei die Klägerin im Gegensatz zum MDK bei der Kodierung des Behandlungsfalles gefolgt. Die Klägerin habe die Behandlung des Versicherten korrekt kodiert und mit der DRG P66B abgerechnet.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 17. September 2015 ab. Die Klägerin habe gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung von € 2.974,04. Denn die Beklagte habe in dieser Höhe wirksam gegen eine (unstreitige) Hauptforderung der Klägerin mit ihrer Erstattungsforderung aufgerechnet. Die Klägerin habe als Nebendiagnose nicht die Z29.21 kodieren dürfen, denn die in der DKR 2013 definierten Voraussetzungen für das Vorliegen einer Nebendiagnose seien vorliegend nicht erfüllt. Abschnitt D003i erfordere das Vorliegen einer Krankheit oder Beschwerde. Dies könne hier nicht angenommen werden. Die Behandlung des Versicherten mittels einer systemischen Chemotherapie sei nämlich prophylaktisch wegen des dringenden Verdachts auf Bestehen einer Neugeboreneninfektion erfolgt. Die Diagnose einer Neugeboreneninfektion sei mithin nicht erfolgt. Es habe vielmehr ein bloßes potentielles Gesundheitsrisiko bestanden, das eine Behandlungsnotwendigkeit in Form einer prophylaktischen Therapie erfordert habe. Nach strenger Auslegung des DKR 2013 sei ein solches potentielles Gesundheitsrisiko mangels Vorliegens einer Krankheit oder Beschwerde nicht kodierfähig. Der Hinweis des Sachverständigen E., wonach vorliegend dennoch eine Kodierung vorgenommen werde könne, da ein Sachverhalt vorliege, der einem ICD-Kode entspreche, könne vorliegend zu keiner anderen Beurteilung führen. Ebenso verfangene das Argument der Klägerin nicht, wonach die Behandlung des Versicherten der AWMF-Leitlinie zur bakteriellen Infektion bei Neugeborenen entsprochen habe und dass der Diagnosekode Z29.21 nach den Hinweisen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zu den Definitionshandbüchern gruppierungsrelevant sei. Denn die Beantwortung der Frage, welche kodierten Daten zur Ermittlung der maßgeblichen DRG einzugeben seien, richte sich nicht allein danach, ob der Zustand des Patienten einer Diagnose nach ICD-10 Version 2013 zugeordnet werden könne oder die erfolgte Behandlung sachgerecht gewesen sei. Die Durchführung der Verschlüsselung erfolge vielmehr ausschließlich nach den Vorgaben der DKR, denn dort seien die Behandlungsfälle geregelt, denen die Vertragsbeteiligten Abrechnungsrelevanz beigemessen hätten. Die Definitionshandbücher entfalteten keine normative Wirkung. Eine Berücksichtigung der durchgeführten systemischen prophylaktischen Chemotherapie als Nebendiagnose könne daher allenfalls unter entsprechender Auslegung des DKR 2013 erfolgen. Denkbar wäre in diesem Zusammenhang eine erweiternde Auslegung des Wortlauts dahingehend, dass neben einer Krankheit oder Beschwerde auch sogenannte Behandlungsfälle bzw. Zustände, die eine prophylaktische Behandlung erforderten, bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen ebenfalls als Nebendiagnose kodierfähig seien. Es könnte argumentiert werden, dass nach dem Sinn und Zweck der DKR eine Nebendiagnose dann kodierfähig sei solle, wenn der neben der Hauptdiagnose bestehende Gesundheitszustand des Patienten weitere therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhten Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erfordert habe, Grund für die Kodierung also hauptsächlich die Erforderlichkeit weiterer Maßnahmen im Rahmen des Patientenmanagements gewesen sei und nicht das Vorliegen einer weiteren Krankheit oder Beschwerde. Dies wäre auch im vorliegenden Fall einer unstreitig medizinisch notwendigen prophylaktischen Chemotherapie der Fall gewesen. Eine solche Auslegung wäre jedoch mit dem Wortlaut der in Abschnitt D003i der DKR 2013 erfolgten Definition der Nebendiagnose in keinster Weise mehr vereinbar.

Gegen das ihr am 5. November 2015 zugestellt Urteil hat die Klägerin am 24. November 2015 Berufung eingelegt. Die Klägerin wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen. Sie verweist ergänzend auf das Gutachten der Sachverständigen E. sowie auf das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 10. März 2016 (S 11 KR 66/15 - nicht veröffentlicht).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17. September 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr € 2.974,04 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über den jeweiligen Basiszinssatz seit dem 3. Mai 2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Bei Z29.21 des ICD-10 handele es sich um eine prozeduale Z-Diagnose. Mit diesem Kode werde also eine Prozedur beschrieben und keine Erkrankung. Schon allein deswegen könne dieser Kode nicht der Nebendiagnosedefinition entsprechen. Ausnahmen seien in den speziellen DKR beschrieben, wie z. B. Z03.0 bis Z03.9 oder Z34 im DKR 2013. Natürlich sei eine medizinische Maßnahme durchgeführt worden. In diesem Fall sei die Infusion von Medikamenten ja bereits richtigerweise vom OPS 8-010.3 (Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösung intravenös, kontinuierlich, bei Neugeborenen) beschrieben. Eine zusätzliche Kodierung einer prozedualen Z-Diagnose käme einer Doppelkodierung gleich, die nach den DKR verboten sei. Ferner seien die DKR wortlaut- und systemgetreu auszulegen. Es handele sich um spezielle Vergütungsregelungen, die im stationären Bereich zwingend zu beachten seien.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.