Der Kläger begehrt Pflegegeld nach der Pflegestufe II ab 1. Dezember 2008.

Der am 1987 geborene Kläger ist seit 4. November 1996 Mitglied der beklagten Pflegekasse. Bei ihm wurde im sechsten Lebensmonat ein Hydrocephalus festgestellt, der im November 1989 mit einer Shunt-Operation versorgt wurde. Es besteht eine spastische Tetraparese. Von Oktober 2005 bis Juli 2008 absolvierte er in der kaufmännischen Berufsausbildungsstätte des Diakonischen Werks L. eine Ausbildung als "Bürohelfer". Danach bestand Arbeitslosigkeit. Beim Kläger sind seit 10. Dezember 2008 ein Grad der Behinderung von 100 und die Merkzeichen G und B sowie nach seinen Angaben seit 17. März 2010 auch das Merkzeichen H festgestellt. Die Pflegekasse, deren Mitglied der Kläger vor dem 4. November 1996 war, bewilligte ihm ab 1. April 1995 Pflegegeld nach der Pflegestufe I (Bescheid vom 8. April 1995). Nach dem Wechsel zur Beklagten bewilligte diese ab 4. November 1996 Pflegegeld nach der Pflegestufe I (Bescheid vom 13. Dezember 1996). Dieser Bewilligung ging nach Angabe der Beklagten keine gutachterliche Untersuchung voraus.

Vom 27. November bis 24. Dezember 2008 befand sich der Kläger in einer stationären medizinischen Rehabilitationsbehandlung, welche ihm vom Rentenversicherungsträger bewilligt worden war. Im intensiven stationären Setting habe eine Verbesserung der Kraft, Ausdauerbelastbarkeit und Beweglichkeit sowie der Pflegebedürftigkeit erreicht werden können. Der Kläger sei selbstständig beim Essen und Trinken sowie bei der persönlichen Pflege. Er benötige lediglich noch leichte Unterstützung beim Baden und beim An- und Ausziehen. Zur Verbesserung des Gangs seien zwei Redredynschienen (Knöchel-Fuß-Orthesen) verordnet worden. Der Kläger sei in der Lage, auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine überwiegend sitzende Tätigkeit in Vollzeit auszuüben. Geeignet erscheine ein angepasster Arbeitsplatz, z.B. in einer Werkstätte für behinderte Menschen. Ein Antrag auf Höherstufung der Pflegestufe lasse sich nicht ausreichend begründen (Entlassungsbericht des Arztes für Neurologie Dr. L. vom 24. Dezember 2008).

Der Kläger beantragte am 1. Dezember 2008 eine Höherstufung. Arzt Dr. G., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), nannte im Gutachten nach Aktenlage vom 19. Dezember 2008 als pflegebegründende Diagnose einen Hydrocephalus mit Gehschwäche und schätzte den grundpflegerischen Hilfebedarf auf 55 Minuten täglich (Körperpflege 35 Minuten, Ernährung fünf Minuten, Mobilität 15 Minuten). Der Kläger habe Spastiken in den Beinen und feinmotorische Störungen in den Händen. Er sei nicht bettlägerig, nicht verwirrt und habe keine Schluckstörungen sowie keine Blasen- oder Darmschwäche. Er benötige Hilfe beim Waschen, Kämmen, Rasieren, auf der Toilette und beim Kleiden. Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 20. Februar 2009 ab, höheres Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu zahlen.

Der Kläger erhob Widerspruch und legte mehrere Befundberichte vor. Sein Hilfebedarf betrage ca. sechs Stunden täglich, Körperpflege ca. drei Stunden, Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung ca. ein bis zwei Stunden und Mobilität ca. zwei Stunden. Wegen starken Zitterns und mangelhafter Feinmotorik benötige er kontinuierliche Hilfestellung beim Waschen (jeweils morgens Baden), bei der Zahnpflege, beim Rasieren, beim Kämmen, beim Schneiden der Nägel, beim Ankleiden und Umziehen sowie beim Anlegen der verordneten Gehschienen. Wegen starken Schwitzens müssten Rücken und Oberkörper mindestens einmal am Tag mit einem feuchten Lappen abgewischt und mindestens zweimal täglich müsse er deshalb neu angekleidet werden. Nach jedem Stuhlgang (mindestens dreimal täglich) müssten die Genitalien gewaschen werden. Ferner müssten Lebensmittel geschnitten und besonders aufbereitet sowie Verpackungen geöffnet werden. Wegen eines Tremors sei er nicht in der Lage, ein Glas Wasser ordentlich einzuschenken. Heiße Getränke könne er wegen Verletzungsgefahr nicht zu sich nehmen. Er verschmutze bei jedem Essen die Oberbekleidung, so dass diese danach fünfmal täglich gewechselt werden müsse. Die hauswirtschaftliche Versorgung erledige sein Vater. Sein Bewegungsmuster sei erheblich eingeschränkt. Er brauche wegen häufiger Stürze beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung eine Begleitperson. Es bestehe Verletzungsgefahr beim Gehen, Treppensteigen, An- und Auskleiden. Pflegefachkraft E. nannte in ihrem Gutachten vom 7. April 2009 nach einer Untersuchung des Klägers als pflegebegründende Diagnose einen Hydrocephalus internus mit Gehschwäche sowie motorische Störungen beider Hände und schätzte den Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege auf 65 Minuten täglich (Körperpflege 44 Minuten, Ernährung fünf Minuten, Mobilität 16 Minuten). Der Kläger stehe selbstständig auf und gehe kleinschrittig und ausreichend sicher. Aus dem Bett könne er alleine aufstehen. Beim Transfer in die Badewanne seien Hilfen erforderlich. Er sei kontinent mit regelmäßiger Verdauung. Die Reinigung nach Darmentleerung führe er unzureichend durch, weshalb nachgereinigt werden müsse. Abends werde eine Intimwäsche durchgeführt. Erforderlich sei Hilfe beim Waschen von Rücken und Unterkörper. Die Zahnputzutensilien würden vor- und nachbereitet. Die Zähne würden nachgebürstet. Die Nassrasur werde komplett übernommen. Bei Toilettengängen würden Hosenknopf oder Gürtel geöffnet und geschlossen. Fleisch und Obst werde in Stücke geschnitten. Mehrmals täglich würden Getränke eingegossen. Das Kleiden "von unten" (gemeint wohl des Unterkörpers) werde übernommen. Hemdknöpfe würden geschlossen. Zweimal wöchentlich erfolge Hilfe beim Ein- und Aussteigen in den bzw. aus dem Pkw für die Fahrt zur Krankengymnastik. Die im Widerspruch überwiegend geltend gemachten Hilfen bezögen sich hauptsächlich auf die hauswirtschaftliche Versorgung, die mit 60 Minuten ausreichend berücksichtigt sei. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch des Klägers zurück (Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 2009). Die Voraussetzungen der Pflegestufe II seien in den eingeholten Gutachten des MDK verneint worden. Diese hätten den Hilfebedarf vollständig erfasst und im Bereich der Grundpflege von ca. 65 Minuten weitestgehend korrekt bewertet. Die vom Kläger angegebenen Zeiten für die Hilfen bei der Grundpflege seien nicht nachvollziehbar hoch angesetzt. Auch die Rehabilitationsklinik, in der der Kläger vom 27. November bis 24. Dezember 2008 stationär behandelt worden sei, habe keinen Hilfebedarf erkennen können, der eine Höherstufung rechtfertige.

Der Kläger erhob am 28. Juli 2009 Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG). Die Rehabilitationsklinik dürfe keine Aussage über seine Pflegebedürftigkeit treffen. Pflegepersonal sei nicht anwesend gewesen, weil sein Vater für die Versorgung und persönliche Pflege zuständig gewesen sei. Es bestehe ein Hilfebedarf in allen drei Bereichen der Grundpflege von 337 Minuten (Körperpflege 192 Minuten, Ernährung 15 Minuten, Mobilität 130 Minuten). Der pflegerische Bedarf bestehe nicht nur in Form einer Teilübernahme, sondern in Form einer vollständigen Übernahme. Aufgrund starken Schwitzens, eines Schilddrüsenleidens und Übergewichts werde er morgens täglich gebadet (25 Minuten). Ferner erfolge einmal täglich eine Ganzkörperwäsche (25 Minuten) und mehrmals täglich eine Teilwäsche (Oberkörper einmal täglich zehn Minuten, Unterkörper dreimal täglich insgesamt 45 Minuten, Hände/Gesicht viermal täglich insgesamt vier Minuten). Auch sei nach jeder Mahlzeit eine Zahnpflege notwendig (fünfmal täglich insgesamt 25 Minuten). Beim Wasserlassen (sechs- bis siebenmal täglich) und Stuhlgang (dreimal täglich) sei die volle Übernahme der Reinigung der Toilette erforderlich (insgesamt 36 Minuten) erforderlich. Drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten inklusive Getränke müssten ihm zubereitet und mundgerecht serviert werden (insgesamt 15 Minuten). Voll übernommen werden müssten auch das täglich fünfmalige An- und Auskleiden des Oberkörpers (insgesamt 68 Minuten) sowie das täglich dreimalige An- und Auskleiden des Unterkörpers (insgesamt 30 Minuten). Bei der Verrichtung des Stehens sei der für die dreimal täglich erfolgende Reinigung des Unterkörpers erforderliche Transfer in und aus der Badewanne zu berücksichtigen (insgesamt acht Minuten). Schließlich seien auch Therapiebesuche (Krankengymnastik zweimal wöchentlich als Einzelbehandlung und einmal wöchentlich als Gruppenbehandlung) zu berücksichtigen (insgesamt acht Minuten). Der Kläger legte vor mehrere ausführliche Stellungnahmen zu seinem Hilfebedarf, verschiedene Bestätigungen des Therapiezentrums Grauer, Heilbronn, über insgesamt 20 Behandlungstermine in der Zeit vom 14. Mai bis 11. September 2009 und vom 11. Januar bis 11. Mai 2010 sowie die anlässlich eines von ihm gestellten Antrags auf Rente wegen Erwerbsminderung erstellten Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. W. vom 25. September 2009 und des Orthopäden Dr. Gr. vom 29. Oktober 2009, wonach der Kläger nicht mehr in der Lage sei, Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarkts mehr als drei Stunden täglich zu verrichten.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Der vom Kläger behauptete Hilfebedarf lasse sich mit den vorliegenden Beeinträchtigungen der Fähigkeiten und Störungen nicht begründen. Zum Hilfebedarf mache der Kläger immer neue, einander teilweise erheblich widersprechende und inhaltlich nicht nachvollziehbare Angaben. Nach ihren Abrechnungsunterlagen sei lediglich von Januar bis Dezember 2009 sechsmal Krankengymnastik durchgeführt worden, nicht jedoch regelmäßig und auf Dauer. Die Therapien müssten nicht in Heilbronn, sondern könnten in den Nachbargemeinden des Wohnorts des Klägers erfolgen. Berücksichtige man die Begleitung zu den Therapien, führe dies lediglich zu einer nicht relevanten Erhöhung der Pflegezeit um täglich ca. fünf Minuten.

Ärztin für Allgemeinmedizin Gra. gab auf Anfrage des SG als sachverständige Zeugin an (Auskunft vom 18. Dezember 2009), durch die spastische Tetraparese sei der Kläger zur selbstständigen Mobilität ohne Hilfe anderer nicht in der Lage. Auch eine selbstständige Nahrungsaufnahme sei ohne Hilfe nicht möglich. Ihrer Auskunft fügte sie ihr zugegangene Arztbriefe sowie das Gutachten des Dr. Ge., MDK, vom 21. April 2009 zur Prüfung weiterhin bestehender Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Folgen eines Sturzes mit Beteiligung der Brustwirbelsäule am 13. Januar 2009 bei.

Im Auftrag des SG erstattete Pflegesachverständige Ga.-Ge., Fachschwester für Anästhesie und Intensivmedizin, das Gutachten vom 25. August 2010. Sie schätzte den täglichen Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege auf 122 Minuten (Körperpflege 58 Minuten, Ernährung zehn Minuten, Mobilität 33 Minuten, An- und Ablegen der Orthesen 21 Minuten).

Der Kläger müsse zweimal täglich gebadet werden, da eine ausreichende Intimhygiene und Intimwäsche wegen der Spastik und der starken Körperbehaarung im Intimbereich nicht möglich sei. Die Zahnpflege sei teilweise zu übernehmen in Form von Auftragen der Zahnpasta auf die Bürste, das Befüllen des Zahnbechers mit Wasser und das Anreichen der vorbereiteten Zahnbürste. Wegen Zitterns der Hände schon bei kleinster Anstrengung müsse die Rasur voll übernommen werden. Nach dem Stuhlgang sei eine Teilhilfe in Form von Intimhygiene oder Intimwäsche erforderlich. Die Mahlzeiten müssten mundgerecht zubereitet sowie Getränke über den Tag hinweg bereitgestellt und eingeschenkt werden. Beim Vorrichten der benötigten Kleidung sei der Kläger zu unterstützen. Das Über-den-Kopfziehen der Oberteile sowie das An- und Entkleiden des Unterkörpers sei teilweise zu übernehmen. Zweimal wöchentlich sei Hilfe beim Treppensteigen (vier Minuten) und beim Ein- und Aussteigen in den bzw. aus dem Pkw für Fahrten zur Physiotherapie (vier Minuten) einschließlich Wartezeiten (45 Minuten) erforderlich. Unter Würdigung der zwischenzeitlichen gesundheitlichen Entwicklung, die sich seit der letzten Begutachtung im April 2009 stetig verschlechtert habe, bestehe der festgestellte Hilfebedarf seit dem letzten Sturzereignis im Juni 2010. Der Kläger fühle sich beim Gehen nur noch mit personeller Hilfe relativ sicher. Pflegeerschwerende Faktoren seien die Tetraparese mit Spastik sowie trotz Schmerztherapie dauerhaft bestehende Schmerzen.

Die Beklagte erhob gegen das Gutachten Einwände hinsichtlich des von der Sachverständigen angenommenen zweiten Bades, der Wartezeit der Pflegeperson während des Aufenthalts in der Praxis des Krankengymnasten sowie des An- und Ablegens der Orthesen. Sie (die Beklagte) habe zudem zwischenzeitlich neben einem Krankenpflegebett auch eine Toilettensitzerhöhung und einen Badewannenlift genehmigt, was die von der Sachverständigen angegebenen Pflegezeiten weiterhin erheblich vermindere. Die verordneten Orthesen seien nach der (vorgelegten) Produktinformation einfach zu handhaben.

Die Sachverständige Ga.-Ge. schätzte in ihrer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 12. Oktober 2010 den täglichen Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege auf 125 Minuten. Ein Pflegebett, dessen Bettrost manuell zu verstellen sei, führe zu einer Erhöhung im Bereich der Mobilität bei der Verrichtung des Umlagerns (dreimal täglich) um drei Minuten. Das zweite Vollbad sei im Zusammenhang mit den individuellen Lebensgewohnheiten des Klägers sowie seiner Neigung zu starkem Schwitzen zu sehen. Der behandelnde Physiotherapeut sei auf die Auskünfte der Pflegeperson (der Vater des Klägers) für eine sinnvolle und ziel- gerichtete Therapie angewiesen. Die theoretisch einfache Handhabung der dem Kläger verordneten Gehschienen stehe außer Frage. Der ermittelte Zeitwert für das Anlegen der Gehschienen begründe sich auch aus der Zeit, die benötigt werde, um eine Spastik zu lösen. Spastiken, deren Auftreten und Häufigkeit im Tagesverlauf nicht vorhersehbar sei, behinderten in hohem Maße die Pflegehandlungen und würden Probleme bei der Hygiene, Sitzhaltung und anderem schaffen.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 7. Oktober 2011 ab. Es (das SG) könne dem Gutachten der Sachverständigen nicht in vollem Umfang folgen. Unter kritischer Würdigung des Gutachtens ergebe sich ein täglicher grundpflegerischer Hilfebedarf von 101 Minuten. Wegen des starken Schwitzens und der mangelnden Intimhygiene nach dem Stuhlgang lasse sich die Notwendigkeit eines zweiten Vollbades begründen. Der hierfür angesetzte Zeitwert von 20 Minuten sei zumindest um drei Minuten zu reduzieren. Eine zweite Haarwäsche pro Tag lasse sich auch wegen des starken Schwitzens weder medizinisch noch pflegerisch begründen. Zudem lasse sich weder den Ausführungen der Sachverständigen noch denen des Klägers entnehmen, dass am Abend noch einmal die Haare gewaschen würden. Es erschließe sich nicht, weshalb für das Kämmen der Haare jeweils zweimal zwei Minuten in Ansatz gebracht würden. Nach den Ausführungen der Sachverständigen könne sich der Kläger die Zähne weitgehend alleine putzen. Ein Hilfebedarf (beim Kämmen) von jeweils einer Minuten sei ausreichend und angemessen. Der Hilfebedarf von vier Minuten für die Intimhygiene nach Stuhlgang sei nicht berücksichtigungsfähig, da nach dem Stuhlgang weder durch den Kläger selbst noch durch die Pflegeperson eine Reinigung stattfinde, sondern ein zweites Bad am Abend erfolge, mit welchem die objektiv erforderliche Intimhygiene nach Stuhlgang kompensiert werde. Der von der Sachverständigen in ihrer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme angenommene Hilfebedarf für das Umlagern von drei Minuten sei widersprüchlich, da sie in ihrem Gutachten hierfür keinen Hilfebedarf festgestellt habe, obwohl der Kläger zu diesem Zeitpunkt lediglich mit einem handelsüblichen Bett versorgt gewesen sei. Ebenfalls habe sie keinen Hilfebedarf für das Aufstehen und Zubettgehen aufgeführt. Die von der Sachverständigen angenommene Wartezeit bei den Therapiebesuchen könne nicht berücksichtigt werden. Es sei nicht erkennbar, dass der Kläger die Situation nicht erfassen oder die Behandlungen nicht eigenständig durchführen könne. Zudem sei eine kurze Information seitens der Pflegeperson zum Gesundheitszustand des Klägers zu Beginn jeder Behandlung als ausreichend anzusehen und der Physiotherapeut sei aufgrund seiner Sachkunde auch selbst in der Lage, Fort- oder Rückschritte während der Behandlung in Erfahrung zu bringen. Weiter sei es der Pflegeperson (dem Vater des Klägers) durchaus möglich und zumutbar, während der Behandlungen Einkäufe oder Behördengänge zu erledigen. Der tägliche Hilfebedarf pro Therapiebesuch betrage 38 Minuten, bei zwei Therapiebesuchen pro Woche mithin aufgerundet elf Minuten. Schließlich sei bei großzügiger Betrachtung ein Hilfebedarf für das Anlegen der Orthesen von zehn Minuten und für das Ablegen der Orthesen von drei Minuten angemessen. Der von der Sachverständigen hierfür angenommene Hilfebedarf sei im Vergleich zu dem von ihr für das An- und Entkleiden in Ansatz gebrachten Zeitwert von insgesamt zehn Minuten widersprüchlich.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 3. November 2011 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2. Dezember 2011 Berufung eingelegt. Er verweist auf das Gutachten der Sachverständigen Ga.-Ge.. Den bei ihm bestehenden Hilfebedarf hat er zuletzt auf 207 Minuten täglich (Körperpflege 94 Minuten, Ernährung zehn Minuten, Mobilität 103 Minuten) beziffert. Mehrmaliges Haarewaschen am Tag (manchmal dreimal täglich) sei aufgrund des Asthma und außerordentlich fettiger Haare unabdingbar. Der Zeitaufwand für das Baden betrage 26 Minuten. Wegen der fehlenden Fein- und Grobmotorik müsse beim Reinigen der Zähne nachgereinigt werden. Deswegen könne er sich auch nicht richtig kämmen. Nach dem zweimal täglichen Stuhlgang erfolge eine grobe Reinigung, weil er nicht in der Lage sei, sich ausreichend vornüber zu beugen, um den Genitalbereich komplett säubern zu lassen. Hierfür seien insgesamt acht Minuten anzusetzen. Während der Therapien (seit 1991 Krankengymnastik, seit 2010 zweimal wöchentlich), die mindestens 25 Minuten dauerten, könne die Pflegeperson keiner anderen Tätigkeit nachgehen, weil deren Präsenz aus medizinischen Sicherheitsgründen notwendig sei sowie die Wartezeit zu kurz sei, um Einkäufe oder Behördengänge zu erledigen. Zudem nehme er seit Mitte 2008 einmal wöchentlich mit Ausnahme der Ferienzeiten an physiotherapeutischen Maßnahmen als Gruppenbehandlung bei der Volkshochschule teil. Die von der Sachverständigen Ga.-Ge. angenommenen Zeitwerte für das An- und Entkleiden seien zu gering und müssten verdoppelt werden. Das An- und Ablegen der Orthesen seien sehr komplexe Vorgänge (29 Minuten). Des Weiteren seien die von der Sachverständigen Ga.-Ge. auch bei anderen Verrichtungen angesetzten Zeitwerte zu gering oder sie habe - wie bei der Teilwäsche des Unterkörpers mit acht Minuten - vergessen, einen Hilfebedarf zu berücksichtigen. Der Kläger hat den Arztbrief des Arztes für Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. B. vom 26. Juli 2011 vorgelegt, der u.a. eine milbenallergische Rhinitis diagnostiziert hat.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 7. Oktober 2011 und den Bescheid der Beklagten vom 20. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Juli 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 1. Dezember 2008 Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, es ergebe sich ein Zeitaufwand für die Grundpflege von maximal ca. 90 Minuten täglich. Nicht plausibel sei die vollständige Übernahme des Kämmens, der Zeitansatz für das An- und Ablegen der Orthesen sowie der Zeitaufwand von täglich acht Minuten für die Intimwäsche nach Stuhlgang und zusätzlich ein zweites Vollbad mit täglich 20 Minuten. Selbst wenn die Notwendigkeit einer weiteren, abendlichen Intimtoilette in der Badewanne bestehen sollte, wäre hierfür kein Vollbad notwendig. Hinsichtlich des Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung zu Therapien könne der damit zusammenhängende Hilfebedarf frühestens ab Dezember 2010 berücksichtigt werden, weil erst ab diesem Zeitpunkt von einem regelmäßig anfallenden Hilfebedarf auszugehen sei. Fahrzeiten zu den Therapien könnten nicht berücksichtigt werden, weil die Pflegekraft des Klägers (sein Vater) als "Fahrer" tätig sei. Auch gebe es näher gelegene Behandlungsmöglichkeiten. Berücksichtigungsfähig sei allenfalls ein Zeitaufwand von ca. fünf Minuten täglich. Die Beklagte hat eine Aufstellung der von Dezember 2008 bis Januar 2012 ärztlich verordneten und abgerechneten krankengymnastischen Behandlungen vorgelegt (28. Januar bis 9. Dezember 2009 46 Therapien, 11. Januar 2010 bis 3. Januar 2011 72 Therapien, 5. Januar 2011 bis 17. Januar 2012 116 Therapien).

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.