Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1, 144 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte sowie statthafte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid vom 21.02.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.10.2008 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Der Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid ist nicht deshalb formell rechtswidrig, weil der Kläger vor seinem Erlass entgegen § 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) nicht angehört worden ist. Der Mangel der Anhörung kann gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X dadurch geheilt werden, dass dem Betroffenen durch die in den angefochtenen Bescheiden enthaltenen Hinweise auf die wesentlichen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte Gelegenheit gegeben wird, sich im Widerspruchsverfahren sachgerecht zu äußern. Das ist im vorliegenden Fall geschehen.

Der angefochtene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig.

Rechtsgrundlage des angefochtenen Kürzungsbescheids ist § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), der durch Artikel 1 Nr. 83 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I 2190, 2217) mit Wirkung vom 01.01.2004 in das SGB V eingefügt worden und seitdem unverändert geblieben ist. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Durch die Einfügung von § 106 a in das SGB V besteht nunmehr eine unmittelbare gesetzliche Grundlage für sachlich-rechnerische Richtigstellungen. Die Regelung knüpft inhaltlich an die Regelungen an, die schon bisher in untergesetzlichen Vorschriften verankert waren (§ 45 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 EKV-Ä). Während bislang das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden konnte, ist die Beklagte nach neuem Recht - unabhängig von einem weiterhin möglichen Antrag - zu einem Tätigwerden von Amts wegen verpflichtet (BSG Urt. v. 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R, [...]).

Die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur Richtigstellung bedeutet im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des ursprünglichen Honorarbescheides. Die Bestimmungen über die Befugnis einer Kassenärztlichen Vereinigung, vertragsärztliche Honoraranforderungen und Honorarbescheide wegen sachlich-rechnerischer Fehler nachträglich zu korrigieren, verdrängen dabei in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X. Sie stellen von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen i.S.d. § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) dar (BSG Urt. v. 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, m.w.N.). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG Urt. v. 14.12.2005 - B 6 KA 17/ 05 R, [...]).

Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, erstreckt sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen auf die Frage, ob die Leistungen ordnungsgemäß abgerechnet wurden. Festzustellen ist, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Regelungswerks, also mit den Einheitlichen Bewertungsmaßstäben, den Honorarverteilungsverträgen sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert werden (BSG Urt. v. 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R, [...]Rn. 10). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auch auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind (vgl. Senatsbeschluss vom 05.04.2007 - L 5 KA 28/06; auch BSG Urt. v. 18.08.2010 - B 6 23/09 R, [...]). Solche Verstöße können darin liegen, dass Leistungen zur Abrechnung kommen, die in einer nicht der Gebührenordnung entsprechenden Weise oder überhaupt nicht erbracht wurden. Die sachlich-rechnerische Berichtigung erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale und inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSG Urt. v. 28.09.2005, B 6 KA 14/04 R, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, m.w.N.).

Die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis IV/2006 ist nach Auffassung des fachkundig besetzten Senats zu Recht erfolgt. Der Kläger war nicht berechtigt, die von seiner damaligen Ehefrau in den genannten Quartalen erbrachten Leistungen des Autogenen Trainings mit der GNR 35111 EBM 2000plus gegenüber der Beklagten abzurechnen.

Bei der Leistung nach der GNR 35111 EBM 2000plus handelt es sich um eine Leistung gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinien). Dies ergibt sich aus der Einordnung der Leistung in die so benannte Gruppe der arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen des 35. Kapitels des EBM. Die übenden Verfahren, zu denen das autogene Training gehört, können nach der Leistungslegende der GRN 35111 EBM 2000plus nur von Vertragsärzten bzw. Vertragspsychotherapeuten berechnet werden, die über die Qualifikation zur Erbringung übender Verfahren gemäß § 5 Abs. 7 bzw. § 6 Abs. 6 oder § 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen.

Einer erweiternden Auslegung ist die Regelung nicht zugänglich. Soweit es auf die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnung ankommt, ist in erster Linie der Wortlaut der jeweiligen Leistungslegende maßgeblich. Denn das vertragliche Regelwerk dient dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und Krankenkassen, und es ist vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst, darin auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Ergänzend ist es statthaft, zur Klarstellung des Wortlauts der Leistungslegende eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen vorzunehmen. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl. Senatsurteil vom 13.12.2006 - 5 KA 5574/05; BSG Urt. v. 18.8.2010 - B 6 23/09 R). Der Wortlaut der GNR 35111 EBM 2000plus ist eindeutig und enthält keine interpretationsbedürftigen Unklarheiten.

Der Kläger verfügt - unstreitig - über eine Qualifikation der in der Leistungslegende der GNR genannten Art. Er ist deshalb grundsätzlich befugt Leistungen nach der GNR 35111 EBM 2000plus abzurechnen. Er ist jedoch verpflichtet die Leistungen persönlich zu erbringen. Hieran fehlt es vorliegend.

Nach Ziff. 2.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM ist eine Leistung nur berechnungsfähig, wenn der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt die Tätigkeit gemäß § 15 und § 25 BMV-Ä bzw. § 14 und § 28 EKV-Ä persönlich ausübt. Nach den genannten Regelungen ist jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Zu den persönlichen Leistungen gehören auch ärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Ärzte gemäß § 32b Ärzte-ZV, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können (§ 15 Abs. 1 S. 2 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 S. 2 EKV-Ä). Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt, der genehmigte Assistent oder ein angestellter Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist (§ 15 Abs. 1 S. 5 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 S. 5 EKV-Ä). Auch in § 28 Abs. 1 S. 2 SGB V ist geregelt, dass zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistungen anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind, gehören.

Die damalige Ehefrau des Klägers ist nicht approbierte Ärztin, sondern gelernte MTA, weshalb sie keine ärztlichen Leistungen im Sinne von § 15 Abs. 1 S. 2 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 S. 2 EKV-Ä) erbringen kann. Sie war im streitgegenständlichen Zeitraum keine angestellte Ärztin i.S.v. § 32b Ärzte-ZV und auch keine genehmigte Assistentin i.S.v. § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV. Assistenten sind approbierte Ärzte, die während eines befristeten Zeitraums unter Leitung und Aufsicht des Vertragsarztes gleichzeitig mit diesem oder neben diesem tätig sind (Schallen, Ärzte-ZV Komm., 7. Aufl., § 32 Rn. 58).

Es handelt sich vorliegend auch nicht um Hilfeleistungen einer nichtärztlichen Mitarbeiterin i.S.v. § 15 Abs. 1 S. 5 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 S. 5 EKV-Ä.

Eine Auflistung der an nichtärztliche Mitarbeiter delegierbaren Leistungen existiert nicht. Zwar regeln die Vertragspartner der Bundesmantelverträge das Nähere zur Erbringung von ärztlich angeordneten Hilfeleistungen durch nichtärztliche Mitarbeiter, allerdings nur bezogen auf Hilfeleistungen in der Häuslichkeit von Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder in anderen beschützenden Einrichtungen (§ 15 Abs. 1 S. 6 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 S. 6 EKV-Ä jeweils i.V.m. Anlage 8 "Delegations-Vereinbarung", in Kraft getreten am 17.03.2009). Der gesetzgeberische Auftrag an die Partner der Bundesmantelverträge in § 28 Abs. 1 S. 3 SGB V, bis zum 30.06.2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft festzulegen, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind, wird erst mit Wirkung zum 01.10.2013 erfüllt werden. Die als Anlage 24 zum BMV-Ä getroffene (und über die Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bereits abrufbare) "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V", die zum 01.10.2013 und damit erst nach der mündlichen Verhandlung des Senats in Kraft tritt, gibt zwar eine Beschreibung delegationsfähiger ärztlicher Leistungen, hilft vorliegend aber auch bei gedanklicher Vorwegnahme nicht weiter. Die Vereinbarung benennt zwar keine Leistungen nach den Psychotherapie-Richtlinien, was gegen eine Delegierbarkeit solcher Leistungen spricht, weist jedoch in § 1 ausdrücklich darauf hin, dass der Katalog nur den Charakter einer beispielhaften Aufzählung besitzt und nicht abschließend ist. Abgesehen davon, dass die genannte Vereinbarung zum streitigen Zeitraum noch nicht gegolten hat, lässt sich ihr auch eine klare Wertung, wie die Partner des Bundesmantelvertrags den vorliegenden Fall (derzeit) einschätzen könnten, nicht entnehmen und ist deshalb für die Entscheidung des Senats ohne Belang.

Es ist daher in jedem Einzelfall zu bestimmen, ob es sich um eine delegierbare oder eine höchstpersönliche Leistung des Vertragsarztes handelt. Nach der gemeinsamen Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 29.08.2008 (DÄBl. 2008, A 2173 ff.) hängt die Abgrenzung von der Schwierigkeit und Gefährlichkeit der Leistung sowie von der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen ab. Höchstpersönliche Leistungen sind deshalb insbesondere die Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung, Therapieentscheidung und Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe (Ziff. III der gemeinsamen Stellungnahme). Dagegen dürfen regelmäßig technische Untersuchungen an nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden, etwa die Blutentnahme, Infusion, Injektion und die Versorgung unkomplizierter Wunden (Ziff. VII der gemeinsamen Stellungnahme).

Die genannten Abgrenzungskriterien zeigen auf, dass Leistungen, zu deren Ausführung die Qualifikation des Vertragsarztes erforderlich ist, nicht delegationsfähig sind. Kommt es auf die spezifischen Fähigkeiten eines Arztes an, scheidet die Delegation auf nichtärztliche Mitarbeiter aus.

Die Abrechnung der Leistung nach GNR 35111 EBM 2000plus setzt die Qualifikation des Vertragsarztes (bzw. -psychotherapeuten) zur Erbringung übender Verfahren nach § 5 Abs. 7 bzw. § 6 Abs. 6 oder § 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung voraus. Die Ausführung der Leistung ist mithin an die (besondere) Qualifikation des Vertragsarztes (bzw. -psychotherapeuten) geknüpft. Damit können übende Verfahren im Sinne der Richtlinien-Psychotherapie nicht von nichtärztlichen Mitarbeitern als Hilfeleistung durchgeführt werden. Die Durchführung solcher Verfahren ist vielmehr dem Arzt bzw. Psychotherapeuten vorbehalten.

Die Zuordnung der übenden Verfahren zu den höchstpersönlichen Leistungen des Vertragsarztes (bzw. -psychotherapeuten) wird bestätigt durch abweichende Regelungen zu physikalischen Therapien (Kap. 30.4 EBM 2000plus) und neurophysiologischen Übungsbehandlungen (Kap. 30.3 EBM 2000plus). Für diese Leistungen sieht die jeweilige Präambel des EBM 2000plus Regelungen für nichtärztliche Mitarbeiter und deren Qualifikation vor. Entsprechende Bestimmungen enthält die Präambel zu den Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie (Kap. 35) nicht. Außerdem ist im Anhang 3 zum EBM 2000plus für die Leistung nach GNR 35111 EBM 2000plus eine Kalkulationszeit festgelegt, die der Erstellung von Tages- und Quartalsprofilen dient. Mangels entsprechender Kennzeichnung der GNR kann für diese GNR kein Nachweis der Anstellung eines qualifizierten Mitarbeiters erbracht werden. Dabei dürfen bei der Erstellung von Tages- und Quartalsprofilen, die der Plausibilitätsprüfung dienen, delegationsfähige Leistungen nicht mit einbezogen werden (zB Senatsurteil vom 05.10.2012 - L 5 KA 3547/10). Auch im Anhang 3 des EBM 2000plus wird mithin davon ausgegangen, dass die Leistung der GNR 35111 EBM 2000plus nicht delegiert werden kann.

Da somit die Leistungen der GNR 35111 EBM 2000plus höchstpersönlich von einem Vertragsarzt (bzw. -psychotherapeuten) erbracht werden müssen, kommt es nicht entscheidend auf die Frage an, ob die damalige Ehefrau des Klägers selbst eine hinreichende Qualifikation zur Durchführung des Autogenen Trainings besaß. Im Besitz der in der Leistungslegende der GNR genannten Qualifikation war sie aber jedenfalls nicht, da sie weder ärztliche noch psychologische Psychotherapeutin ist. Nur diese Personengruppen können die dort genannte Weiterbildung nach der Psychotherapie-Vereinbarung absolvieren. Ob ihre Weiterbildung gemäß den Richtlinien der "Arbeitsgemeinschaft Funktionelle Entspannung" und die langjährige Erfahrung sowie Anleitung des Klägers für eine hinreichend qualifizierte Ausübung des Autogenen Trainings genügte, kann deshalb dahingestellt bleiben. Die eingeholten Auskünfte bei der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sprechen allerdings gegen eine hinreichende Qualifikation allein durch die nachgewiesene Weiterbildung in Leistungen der funktioneller Entspannung.

Mangels persönlicher Leistungserbringung durfte der Kläger somit die streitgegenständlichen Leistungen nicht abrechnen. Ob die vorgelegte Dokumentation der Leistungen den Anforderungen entspricht, braucht daher nicht beurteilt zu werden. Die Honorarabrechnungen waren somit hinsichtlich der nicht persönlich erbrachten Leistungen nach GNR 35111 EBM 2000plus unrichtig und mussten von der Beklagten insoweit berichtigt werden.

Dabei kommt es nicht darauf an, ob dem Kläger grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Vorliegend hat die Beklagte nicht die gesamten Honorarbescheide aufgehoben, sondern lediglich die fehlerhaft abgerechneten Leistungen gestrichen. Eine Plausibilitätsprüfung wurde - entgegen der Überschrift des Bescheids vom 21.02.2008 - gerade nicht durchgeführt, wie sich aus dem letzten Absatz des Bescheids vom 21.02.2008 ergibt. Die Rechtmäßigkeit sachlich-rechnerischer Berichtungen setzt grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraus (BSG Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R, [...], m.w.N.). Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Beklagte den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufhebt; diese Rechtsfolge setzt voraus, dass unrichtige Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind (BSG Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R, [...], m.w.N.). Nur dann fällt die Garantiewirkung der Abrechnungssammelerklärung weg. Für die Neufestsetzung steht der Beklagten dann ein weites Schätzungsermessen zu (BSG Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95, [...]). Auf ein Verschulden des Klägers kommt es mithin nicht an. Von einem schlichten Versehen kann allerdings vorliegend nicht die Rede sein. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung ist ein wesentliches Merkmal der ärztlichen Tätigkeit. Als Vertragsarzt musste der Kläger die Leistungsvoraussetzungen der GNR 35111 EBM 2000plus kennen. Er musste wissen, dass die Erbringung der Leistungen seine Qualifikation nach § 5 Abs. 7 bzw. § 6 Abs. 6 oder § 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung voraussetzt, weshalb eine Delegation an seine damalige Ehefrau nicht möglich war. Der Umstand, dass sich der Kläger an die Beklagte wandte, zeigt, dass ihm die Problematik infolge der Einführung des EBM 2000plus bekannt war. Um einen Regress zu vermeiden, hätte er deshalb die Auskunft der Beklagten abwarten und bis dahin die Leistungen selbst erbringen müssen.

Der Kläger kann sich auch weder auf einen Verbrauch des Anspruchs auf sachlich-rechnerische Berichtigung noch auf Vertrauensschutz berufen.

Besonderer Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X ist für den Anwendungsbereich der §§ 106a SGB V, 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV-Ä ausgeschlossen, da diese Bestimmungen als Sonderregelungen i. S. d. § 37 Satz 1 SGB I das allgemeine Sozialverwaltungsrecht verdrängen (vgl. etwa BSG Urt. v. 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R; auch Urt. v. 23.6.2010 - B 6 KA 12/09 R). Nur außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften kommt Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X in Betracht. Das ist nach der Rechtsprechung des BSG der Fall, wenn die Ausschlussfrist für nachgehende Richtigstellungen von 4 Jahren abgelaufen oder die Befugnis zur nachgehenden Richtigstellung "verbraucht" ist, etwa, indem die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung in einem der Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Dann wird die jedem Honorarbescheid innewohnende Vorläufigkeit im Verhältnis zum Vertragsarzt aufgehoben, und die Kassenärztliche Vereinigung kann einen Honorarbescheid wegen anfänglicher Fehlerhaftigkeit nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl. BSG Beschl. v. 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B; auch Urt. v. 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R; Urt. v. 8.12.2006 - B 6 KA 12/05 R). Allgemeiner (rechtsstaatlicher) Vertrauensschutz ist sowohl innerhalb wie außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften in (seltenen) Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (Senatsurteil vom 29.8.2012 - L 5 KA 2439/10 - m w. N. ; auch BSG, Urt. v. 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R). In seiner Entscheidung vom 08.02.2006 (B 6 KA 12/05 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1, m.w.N.) hat das BSG die Fallgestaltungen zusammengefasst. Vertrauensschutz ist danach anzuerkennen, wenn die besonderen bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften nicht mehr anwendbar sind, weil (1.) die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist, oder soweit (2.) die Beklagte ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung nach den Bundesmantelverträgen bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte. Darüber hinaus ist auch bei Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn (3.) die Beklagte es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen wurde, oder wenn sie (4.) die Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hatte, diese später jedoch für den betroffenen Vertragsarzt als fachfremd beurteilt und deshalb insgesamt von einer Vergütung ausschließt. Außerdem ist eine nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden mit Wirkung ex tunc aus Gründen des Vertrauensschutzes auch eingeschränkt, wenn (5.) die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen und deshalb die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret tangiert sind (z. B. im Bereich des Vollzugs der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung).

Keine der genannten Fallvarianten ist vorliegend gegeben. Die Beklagte hatte ihr Recht zur sachlich-rechnerischen Berichtigung insbesondere nicht bereits verbraucht. Den streitgegenständlichen Berichtigungen sind keine Rückgängigmachungen sachlich-rechnerischer Richtigstellungen vorausgegangen (dazu im Einzelnen: BSG Urt. v. 08.02.2006, B 6 KA 12/05 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1, m. w. N.). Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Berichtigung ist nur dann verbraucht, wenn die Beklagte die Honorarforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit geprüft und vorbehaltlos bestätigt hat; dabei muss erkennbar eine Prüfung der im nachfolgenden Verfahren zugrundeliegenden Streitfrage vorgenommen worden sein (BSG Urt. v. 30.06.2004, B 6 KA 34/03 R, BSGE 93, 69; BSG Urt. v. 08.02.2006, B 6 KA 12/05 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Die vorausgegangene Plausibilitätsprüfung betraf die bis 31.03.2005 gültige Rechtslage. Die Abrechenbarkeit der GNR 35111 EBM 2000plus war nicht Gegenstand der vorausgegangenen Plausibilitätsprüfung. Den Abrechnungen der geprüften Quartale II/2004 bis IV/2004 lag noch der alte EBM 96 zugrunde. Mit Einführung des EBM 2000plus galten grundlegend neue Abrechnungsbestimmungen. Aus diesem Grund kann Vertrauensschutz vorliegend auch nicht darauf gestützt werden, dass die Beklagte das Honorar über längere Zeit hinweg ohne sachlich-rechnerische Berichtigung in Bezug auf Leistungen, die von der Ehefrau des Klägers erbracht wurden, ausbezahlt hatte. Die vorliegende Situation ist mit einer "wissentlichen Duldung einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung" nicht vergleichbar (vgl. dazu: BSG, Urt. v. 12.12.2001, B 6 KA 3/01 R, BSGE 89, 90; Urt. v. 28.01.1998, B 6 KA 93/96 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 6). Mit der Einführung des neuen Bewertungsmaßstabes wurden neue Anforderungen an die Erbringung übender Verfahren gestellt. Der Kläger konnte deshalb aus der jahrelangen unbeanstandeten Abrechnung der Leistungen unter Geltung des EBM 96 nicht auf eine Fortgeltung nach Inkrafttreten des EBM 2000plus vertrauen, zumal die Leistungslegende nunmehr eine besondere Qualifikation des Vertragsarztes bzw. -psychotherapeuten ausdrücklich vorsah. Dass er selbst kein entsprechendes Vertrauen hatte, zeigt sich im Übrigen daran, dass er sich kurz nach Inkrafttreten der neuen Regelungen - "um weiterhin Rechtssicherheit zu haben" - an die Beklagte wandte. Aus der zunächst ausbleibenden Antwort der Beklagten durfte der Kläger indes nicht schließen, dass die Beklagte auch unter Geltung des EBM 2000plus die Abrechnungsweise akzeptieren werde, zumal Plausibilitätsverfahren bereits eingeleitet waren. Darüber hinaus wurde der Kläger im Januar 2006 von der Beklagten aufgefordert, eine schriftliche Genehmigung vorzulegen. Mangels einer solchen Genehmigung konnte der Kläger kein schutzwürdiges Vertrauen in den Bestand der Honorarfestsetzungen für die von seiner Ehefrau erbrachten Leistungen begründen.

Die vom Kläger behaupteten mündlichen Genehmigungen und Zusagen der Beklagten sind weder aktenkundig noch durch Substantiierung einer Überprüfung zugänglich gemacht. Auf das Vorliegen entsprechender Erklärungen kommt es aber ohnehin nicht entscheidend an, weshalb Ermittlungen entbehrlich sind. Die Zusicherung, die der Ehefrau des Klägers am Telefon erteilt worden sein soll, bedarf für eine rechtliche Relevanz der Schriftform (§ 34 Abs. 1 S. 1 SGB X). Die geltend gemachte mündliche Genehmigung durch den früheren KV-Vorstand zur Abrechnung der GNR 855 EBM 96 hätte mit Einführung des neuen EBM 2000plus ohnehin ihre Wirkung verloren.

Die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides, die nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R, [...], m.w.N.) am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt, ist eingehalten. Der älteste Honorarbescheid für das Quartal II/2005 ist spätestens Ende 2005 ergangen, der Berichtigungsbescheid datiert vom 21.02.2008, weswegen die Vierjahresfrist eingehalten ist.

Die rückwirkende Aufhebung der Honorarbescheide und die Pflicht zur vollständiger Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Honorare ist für den Kläger auch (im engeren Sinne) verhältnismäßig, da bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt ist. Bei der Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht des öffentlichen Interesses an der Erhaltung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung ist zunächst zu berücksichtigen, dass die Rechtsfolge nicht aus Umständen resultiert, die vom Vertragsarzt nicht zu beeinflussen sind, wie etwa das Überschreiten einer bestimmten Altersgrenze oder eines bestimmten Versorgungsgrades in einem Planungsgebiet (vgl. BSG Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R, [...] m.w.N.). Vielmehr hat der Kläger die Ursache selbst gesetzt, indem er sich für die Erbringung von Leistungen des Autogenen Trainings durch seine damalige Ehefrau entschieden hat. Darauf, dass der Kläger das Geld bereits verbraucht hat, kommt es nicht an.

Die Höhe des Rückforderungsbetrages wird vom Kläger nicht durch konkrete Beanstandungen in Frage gestellt. Er hält die nachträglich rückwirkende Aufhebung der ursprünglichen Honorarbescheide insgesamt für rechtswidrig, rügt dabei aber nicht Einzelheiten der rechnerischen Umsetzung.

Nach alledem war die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Höhe des Streitwerts folgt aus § 52 Abs. 3 GKG. Der Kläger wendet sich gegen eine bezifferte Honorarkürzung und damit ist in dieser Höhe der Streitwert festzusetzen.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).