Die form- und fristgerecht (§ 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) eingelegte Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist statthaft (§§ 143, 144 SGG), auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 3. September 2019, mit dem das SG die isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) des Klägers gegen den Bescheid vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 (§ 95 SGG) abgewiesen hat. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart die letzte Verwaltungsentscheidung (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 33).

Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Zu Recht hat der Beklagte den durch Bescheid vom 31. März 2016 ab dem 1. Januar 2015 festgestellten GdB von 50 ab dem 21. Mai 2017 auf 40 herabgesetzt. Demnach hat das SG auch zu Recht die Klage durch Gerichtsbescheid vom 3. September 2019 abgewiesen.

Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Dabei liegt eine wesentliche Änderung vor, soweit der Verwaltungsakt nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen nicht mehr so erlassen werden dürfte, wie er ergangen war. Die Änderung muss sich nach dem zugrunde liegenden materiellen Recht auf den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirken. Das ist bei einer tatsächlichen Änderung nur dann der Fall, wenn diese so erheblich ist, dass sie rechtlich zu einer anderen Bewertung führt. Von einer wesentlichen Änderung ist auszugehen, wenn aus dieser eine Veränderung des Gesamt-GdB um wenigstens 10 folgt (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 11. November 2004 - B 9 SB 1/03 R -, juris, Rz. 12). Im Falle einer solchen Änderung ist der Verwaltungsakt - teilweise - aufzuheben und durch die zutreffende Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 1986 - 9a RVs 55/85 -, juris, Rz. 11 m. w. N.). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung setzt einen Vergleich der Sach- und Rechtslage bei Erlass des - teilweise - aufzuhebenden Verwaltungsaktes und zum Zeitpunkt der Überprüfung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 - B 9 V 2/10 R -, juris, Rz. 38 m. w. N.).

Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Beklagte hat in dem maßgeblichen Vergleichsbescheid vom 31. März 2016 einen GdB von 50 ab dem 1. Januar 2015 festgestellt. In der dieser Feststellung zugrunde liegenden Sach- und Rechtslage ist eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X eingetreten. Maßgeblich für den festgestellten GdB von 50 war die Bewertung einer Leberzirrhose mit einem Einzel-GdB von 50. Diese Funktionsbehinderung liegt zur Überzeugung des Senats nicht mehr in einem Ausmaß vor, das eine entsprechende Bewertung rechtfertigt. Es ist eine wesentliche Besserung eingetreten und es sind keine weiteren Gesundheitsstörungen hinzugetreten, die über den 21. Mai 2017 hinaus einen Gesamt-GdB von 50 rechtfertigen. Der Gesamt-GdB beträgt ab diesem Zeitpunkt nur noch 40.

Der Anspruch des Klägers auf Feststellung des GdB richtet sich nach § 152 Abs. 1 und 3 SGB IX in der aktuellen, seit dem 1. Januar 2018 geltenden Fassung durch Art. 1 und 26 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23. Dezember 2016 (BGBl I S. 3234). Danach stellen auf Antrag des Menschen mit Behinderung die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB zum Zeitpunkt der Antragstellung fest (§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Auf Antrag kann festgestellt werden, dass ein GdB bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hat (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Menschen mit Behinderungen sind nach § 2 Abs. 1 SGB IX Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können (Satz 1). Eine Beeinträchtigung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht (Satz 2). Menschen sind nach § 2 Abs. 2 SGB IX im Sinne des Teils 3 des SGB IX schwerbehindert, wenn bei ihnen ein GdB von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich des SGB IX haben. Die Auswirkungen der Behinderung auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die Bewertung des GdB maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen sind (§ 153 Abs. 2 SGB IX). Nachdem noch keine Verordnung nach § 153 Abs. 2 SGB IX erlassen ist, gelten die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnungen, somit die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung - VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412), entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX). Die zugleich in Kraft getretene, auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VG) zu § 2 VersMedV ist an die Stelle der bis zum 31. Dezember 2008 heranzuziehenden "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht" (AHP) getreten. In den VG wird der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderungen wiedergegeben (vgl. BSG, Urteil vom 1. September 1999 - B 9 V 25/98 R -, juris, Rz. 14). Hierdurch wird eine für den Menschen mit Behinderung nachvollziehbare, dem medizinischen Kenntnisstand entsprechende Festsetzung des GdB ermöglicht.

Soweit sich der Anspruch auf den Zeitraum vor dem 1. Januar 2018 bezieht, richtet er sich nach den in diesem Zeitraum geltenden gesetzlichen Vorgaben (vgl. §§ 69 SGB IX ff. a. F.), nach denen ebenso für die Bewertung des GdB die VersMedV und die VG die maßgebenden Beurteilungsgrundlagen waren.

Allgemein gilt, dass der GdB auf alle Gesundheitsstörungen, unabhängig ihrer Ursache, final bezogen ist. Der GdB ist ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens. Ein GdB setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem für das Lebensalter typischen Zustand voraus. Dies ist insbesondere bei Kindern und älteren Menschen zu beachten. Physiologische Veränderungen im Alter sind bei der Beurteilung des GdB nicht zu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichen und psychischen Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich im Alter regelhaft entwickeln, also für das Alter nach ihrer Art und ihrem Umfang typisch sind. Demgegenüber sind pathologische Veränderungen, also Gesundheitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im Alter beobachtet werden können, bei der Beurteilung des GdB auch dann zu berücksichtigen, wenn sie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als "Alterskrankheiten" (etwa "Altersdiabetes" oder "Altersstar") bezeichnet werden (VG, Teil A, Nr. 2, c). Erfasst werden die Auswirkungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben.

Da der GdB seiner Natur nach nur annähernd bestimmt werden kann, sind beim GdB nur Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollen im Allgemeinen Funktionssysteme zusammenfassend beurteilt werden (VG, Teil A, Nr. 2, e). Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird nach § 152 Abs. 3 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Bei mehreren Funktionsbeeinträchtigungen sind zwar zunächst Einzel-GdB anzugeben; bei der Ermittlung des Gesamt-GdB durch alle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die einzelnen Werte nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-GdB ungeeignet. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander (VG, Teil A, Nr. 3, a). Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden (VG, Teil A, Nr. 3, c). Die Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen zueinander können unterschiedlich sein. Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen. Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken, vor allem dann, wenn Funktionsbeeinträchtigungen paarige Gliedmaßen oder Organe betreffen. Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden. Eine hinzutretende Gesundheitsstörung muss die Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung aber nicht zwingend verstärken. Von Ausnahmefällen abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung. Dies gilt auch dann, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen (VG, Teil A, Nr. 3, d).

Der Gesamt-GdB ist nicht nach starren Beweisregeln, sondern aufgrund richterlicher Erfahrung, gegebenenfalls unter Hinzuziehung von Sachverständigengutachten, in freier richterlicher Beweiswürdigung festzulegen (vgl. BSG, Urteil vom 11. November 2004 - B 9 SB 1/03 R -, juris, Rz. 17 m. w. N.). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die auf der ersten Prüfungsstufe zu ermittelnden nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen und die sich daraus abzuleitenden Teilhabebeeinträchtigungen ausschließlich auf der Grundlage ärztlichen Fachwissens festzustellen sind. Bei den auf zweiter und dritter Stufe festzustellenden Einzel- und Gesamt-GdB sind über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen (vgl. BSG, Beschluss vom 9. Dezember 2010 - B 9 SB 35/10 B -, juris, Rz. 5).

Eine rechtsverbindliche Entscheidung nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX umfasst nur die Feststellung einer unbenannten Behinderung und des Gesamt-GdB. Die dieser Feststellung im Einzelfall zugrunde liegenden Gesundheitsstörungen, die daraus folgenden Funktionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen dienen lediglich der Begründung des Verwaltungsaktes und werden nicht bindend festgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 - B 9 SB 17/97 R -, juris, Rz. 13). Der Einzel-GdB ist somit keiner eigenen Feststellung zugänglich. Er erscheint nicht im Verfügungssatz des Verwaltungsaktes und ist nicht isoliert anfechtbar. Es ist somit auch nicht entscheidungserheblich, ob von Seiten des Beklagten oder der Vorinstanz Einzel-GdB-Werte in anderer Höhe als im Berufungsverfahren vergeben worden sind, wenn der Gesamt-GdB hierdurch nicht beeinflusst wird.

In Anwendung dieser durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebenen Grundsätze sowie unter Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die behinderungsbedingten Funktionseinschränkungen des Klägers ab dem 21. Mai 2017 nicht mehr einen GdB von 50 - wie ihn der Beklagte durch den Bescheid vom 31. März 2016 ab dem 1. Januar 2015 festgestellt hat -, sondern nur noch einen solchen von 40 rechtfertigen.

Ausschlaggebend für die Herabbemessung des GdB durch den Beklagten war die eingetretene Besserung der Erkrankung der Leber, die in Auswertung der diesbezüglichen ärztlichen Befunde auch zur Überzeugung des Senats vorliegt. Im dafür maßgebenden Funktionssystem "Verdauung" beträgt der Einzel-GdB zur Überzeugung des Senats nicht mehr 50, sondern nur noch 40.

Der Beklagte hatte bei Erlass des maßgeblichen Vergleichsbescheides vom 31. März 2016 eine Leberzirrhose Child A Meld 6 mit einem punktionswürdigen Aszites berücksichtigt. Der Senat entnimmt dies dem Entlassungsbrief des Universitätsklinikum U. über die stationäre Behandlung vom 22. April bis zum 5. Mai 2015 und dem Bericht des Dr. F., die er im Wege des Urkundsbeweises (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]) verwertet.

Nach den VG, Teil B, Nr. 10. 3 wird der GdB für Krankheiten der Leber, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse bestimmt durch die Art und Schwere der Organveränderungen sowie der Funktionseinbußen, durch das Ausmaß der Beschwerden, die Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes und die Notwendigkeit einer besonderen Kostform. Der serologische Nachweis von Antikörpern als Nachweis einer durchgemachten Infektion (Seronarbe) rechtfertigt allein noch keinen GdB. Eine kompensierte Leberzirrhose ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.2 inaktiv mit einem Einzel-GdB von 30, gering aktiv mit einem Einzel-GdB von 40 und stärker aktiv mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten. Ein toxischer Leberschaden ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.3 analog der chronischen Hepatitis oder der Leberzirrhose zu beurteilen.

Zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, demnach dem Erlass des Widerspruchsbescheides am 10. November 2017, hat kein Aszites mehr vorgelegen. Bei einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens hat sich die Leber nicht vergrößert und sehr homogen gezeigt. Sie war deutlich strukturverdichtet und die Leberoberfläche war etwas unregelmäßig gewesen, was für Veränderungen aufgrund einer Leberzirrhose spricht. Die Leberwerte waren erhöht mit einem Gamma-GT-Wert von 228 U/l und einem AP-Wert von 161 U/l bei einem normalen PT-Wert von 15 U/l. Der Kläger hat unter vereinzeltem Stechen im Bauchraum gelitten und über eine allgemeine körperliche Schwäche geklagt. Der Senat entnimmt dies dem Bericht des Dr. F. und dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. über die Rehabilitationsmaßnahme vom 15. Juni bis zum 6. Juli 2016, die er im Wege des Urkundsbeweises verwertet. Die Auswirkungen der Funktionsstörung der Leber rechtfertigen zur Überzeugung des Senats nach den VG, Teil B, Nrn. 10.3.2 und 10.3.3 keinen Einzel-GdB mehr von 50, sondern nur noch von 40. Eine stärker aktive Leberzirrhose, die mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten wäre, hat zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides nicht mehr vorgelegen, insbesondere eine Aszitesbildung hat nicht mehr bestanden. Soweit sich aus dem vom Kläger im Berufungsverfahren vorgelegten ärztlichen Attest vom 26. November 2019 und dem Bericht des Klinikum F. GmbH vom 5. November 2019 eine wieder eingetretene Verschlechterung der Leberzirrhose ergeben sollte, ist dies im vorliegenden Verfahren wegen dem maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht entscheidungserheblich. Dem Kläger steht insofern die Möglichkeit offen, einen Neufeststellungsantrag zu stellen.

Der im Weiteren im Funktionssystem "Verdauung" zu berücksichtigende Verlust der Gallenblase ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.5 ebenso wie der im Funktionssystem "Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem" bestehende Verlust der Milz nach den VG, Teil B, Nr. 16.1 nicht mit einem Einzel-GdB von mindestens 10 zu bewerteten.

Im Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" wird zur Überzeugung des Senats kein Einzel-GdB von mindestens 10 erreicht.

Nach den VG, Teil B, Nr. 3.7 bedingen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen in Form leichterer psychovegetativer oder psychischer Störungen einen GdB von 0 bis 20, stärkere Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) einen GdB von 30 bis 40, schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit) mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 50 bis 70 und mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 80 bis 100. Die funktionellen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung, insbesondere wenn es sich um eine affektive oder neurotische Störung nach F30.- oder F40.- ICD-10 handelt, manifestieren sich dabei im psychisch-emotionalen, körperlich-funktionellen und sozial-kommunikativen Bereich (vgl. Philipp, Vorschlag zur diagnoseunabhängigen Ermittlung der MdE bei unfallbedingten psychischen bzw. psychosomatischen Störungen, MedSach 6/2015, S. 255 ff.). Diese drei Leidensebenen hat auch das BSG in seiner Rechtsprechung angesprochen (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Juli 2017 - B 9 V 12/17 B -, juris, Rz. 2). Dabei ist für die GdB-Bewertung, da diese die Einbußen in der Teilhabe am Leben in der (allgemeinen) Gesellschaft abbilden soll, vor allem die sozial-kommunikative Ebene maßgeblich (vgl. Senatsurteil vom 12. Januar 2017 - L 6 VH 2746/15 -, juris, Rz. 61). Bei dieser Beurteilung ist auch der Leidensdruck zu würdigen, dem sich der behinderte Mensch ausgesetzt sieht, denn eine "wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit" meint schon begrifflich eher Einschränkungen in der inneren Gefühlswelt, während Störungen im Umgang mit anderen Menschen eher unter den Begriff der "sozialen Anpassungsschwierigkeiten" fallen, der ebenfalls in den VG genannt ist. Die Stärke des empfundenen Leidensdrucks äußert sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats auch und maßgeblich in der Behandlung, die der Betroffene in Anspruch nimmt, um das Leiden zu heilen oder seine Auswirkungen zu lindern. Hiernach kann bei fehlender ärztlicher Behandlung in der Regel nicht davon ausgegangen werden, dass ein diagnostiziertes seelisches Leiden über eine leichtere psychische Störung hinausgeht und bereits eine stärker behindernde Störung im Sinne der GdB-Bewertungsgrundsätze darstellt (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 2018 - L 6 SB 4718/16 -, juris Rz. 42; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 - L 8 SB 1549/10 -, juris, Rz. 31).

Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotropen Substanzen sind nach den VG, Teil B, Nr. 3.8 zu beurteilen. Allein der schädliche Gebrauch psychotroper Substanzen ohne körperliche oder psychische Schädigung bedingt keinen GdB. Bei einer Abhängigkeit von psychotropen Substanzen beträgt der GdB bei deren schädlichem Gebrauch mit einer leichteren psychischen Störungen 0 bis 20.

Der Kläger leidet im Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche " unter keiner Funktionsbeeinträchtigung, die mit einem Einzel-GdB von mindestens 10 zu bewerten wäre. Im D. V.-Gutachten ist zwar der Verdacht auf eine entsprechende Funktionsstörung, insbesondere auf das Vorliegen eines Korsakow-Syndroms, geäußert worden und laut dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI aus dem Jahr 2015 soll der Kläger unter depressiven Episoden gelitten haben. Zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides haben sich entsprechende Anhaltspunkte hierfür jedoch nicht mehr ergeben. Weder Dr. R. noch Dr. D. haben erstinstanzlich als sachverständige Zeugen gehört hiervon berichtet. Eine entsprechende fachärztliche Behandlung ist zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. entnimmt der Senat, dass der Kläger angegeben hat, die lang bestehende und komplikativ verlaufende Erkrankung gut verarbeitet zu haben.

Im D. V.-Gutachten wurde hinsichtlich des Korsakow-Syndroms auch lediglich eine Verdachtsdiagnose geäußert. Erst im Rahmen der diesem Gutachten zugrunde liegenden Untersuchung, die nach dem vorliegend maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage war, hat der Kläger angegeben, "psychisch am Ende zu sein". Aber auch zu diesem Zeitpunkt hat er weiterhin keine fachärztliche Hilfe in Anspruch genommen, was gegen einen erheblichen Leidensdruck spricht (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 2018 - L 6 SB 4718/16 -, juris Rz. 42; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 - L 8 SB 1549/10 -, juris, Rz. 31). Die Verdachtsdiagnose des Korsakow-Syndroms hat sich zur Überzeugung des Senats nicht bestätigt. Beim Kläger hat während der Begutachtung bei der D. V. nur eine akute Alkoholintoxikation vorgelegen, die die Verhaltensauffälligkeiten zwangslos erklärt, wie dies erstinstanzlich durch das eingeholte Gutachten bestätigt wurde. Gegen das Vorliegen einer Korsakow-Syndrom sprechen das erhaltene Kurzzeitgedächtnis und die im D. V.-Gutachten beschriebene Aufmerksamkeitsstörung. Die ICD-10-Kriterien für ein Korsakow-Syndrom sind demnach nicht erfüllt. Dem Korsakow-Syndrom geht im Weiteren in der Regel eine Wernicke-Enzephalopathie voran, die durch die Trias aus Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit, Augenbewegungsstörungen und Gangataxie gekennzeichnet ist. Ein derartiges Krankheitsbild ist beim Kläger hingegen nicht dokumentiert. Der Senat stützt sich insofern auf die schlüssigen und nachvollziehbaren gutachterlichen Feststellungen der Dr. N-Sch. .

Entgegen dem Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren steht der Überzeugungskraft des Gutachtens der Dr. N.-Sch. nicht entgegen, dass es nach Aktenlage und nicht aufgrund einer ambulanten Untersuchung erstellt worden ist. Das Gericht muss grundsätzlich bei der Erteilung eines Gutachtensauftrags prüfen, ob eine persönliche Untersuchung des Klägers notwendig oder ob ein Gutachten nach Aktenlage ausreichend ist (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 118 Rz. 11b). Ein Gutachten nach Aktenlage wird sich regelmäßig als ausreichend darstellen, wenn Gegenstand des Gutachtensauftrags nicht die Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands ist, sondern rechtlich maßgeblich der Gesundheitszustand zu einem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt ist. Dies ist insbesondere in Verfahren einer isolierten Anfechtungsklage wie dem Vorliegenden, deren Gegenstand die Herabsetzung des GdB ist, der Fall (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 33). Weitere Voraussetzung eines Gutachtens nach Aktenlage ist, dass die maßgeblichen (medizinischen) Anknüpfungstatsachen bereits aktenkundig sind oder dass sich der Sachverständige diese durch die Beiziehung weiterer (medizinischer) Unterlagen verschaffen kann, mithin eine Untersuchung des Klägers zur Erlangung dieser Anknüpfungstatsachen nicht notwendig ist. Diese Voraussetzungen waren vorliegend erfüllt. Rechtlich maßgeblich war allein der Umfang der beim Kläger bestehenden Gesundheitsstörungen zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides (vgl. oben). Die für die Gutachtenserstellung maßgeblichen Anknüpfungstatsachen haben sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen ergeben. Die Ermittlung weiterer Anknüpfungstatsachen war nicht erforderlich. Gegenstand des Gutachtensauftrags war zudem auch lediglich die Beurteilung der Frage, ab welchem Zeitpunkt in der Vergangenheit das vermeintliche Korsakow-Syndrom vorgelegen hat, nicht hingegen die Beurteilung weiterer Funktionsstörungen des Klägers. Letztlich hätte es auch dem Kläger oblegen, bereits bei der Erteilung des Gutachtensauftrags nach Aktenlage diesbezügliche Bedenken geltend zu machen und anzuregen, das Gutachten nach ambulanter Untersuchung zu erstellen. Auch vor der Entscheidung des SG durch Gerichtsbescheid hat der bereits zu diesem Zeitpunkt fachkundig vertretene Kläger keine Bedenken wegen der Gutachtenserstellung nach Aktenlage geltend gemacht.

Aus dem vom Kläger beschriebenen Tagesablauf, den der Senat dem D. V.-Gutachten entnimmt, ergeben sich ebenso keine Anhaltspunkte für eine kognitive Beeinträchtigung oder einer sonstigen Funktionsstörung im Funktionsgebiet "Gehirn einschließlich Psyche". Er steht um 5 Uhr auf und geht nach Kaffeetrinken und Körperpflege in die Stadt, um dort die Bildzeitung und Zigaretten zu kaufen. Danach kehrt er wieder nach Hause zurück, wo er seine Ehefrau im Haushalt unterstützt, ab und zu saugt, auch den Tisch deckt. Zusammen mit seiner Ehefrau geht er einkaufen. Nachmittags schaut er Fernsehen und geht gelegentlich mit seiner Ehefrau spazieren.

Aufgrund dieses hinreichend strukturierten Tagesablaufs, der fehlenden fachärztlichen Behandlung und der vom Kläger erst bei der Begutachtung durch die D.V. vorgebrachten psychischen Beschwerden hat sich der Senat nicht zur Erhebung eines weiteren Sachverständigengutachtens veranlasst gesehen.

Im Funktionssystem "Atmung" besteht, wie sich aus der sachverständigen Zeugenaussage des Dr. R. ergibt, eine ausgeprägte Bronchitis, die nach den VG, Teil B, Nr. 8.2 mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten ist. Eine schwere Form der Bronchitis, die mit einem Einzel-GdB von 20 bis 30 zu bewerten wäre, liegt nicht vor. Der Kläger hat zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht unter einer dauernden Einschränkung der Lungenfunktion gelitten. Der Senat stützt sich insofern auf die Ausführungen des Dr. R., wonach sich bei den Lungenfunktionsprüfungen im Mai 2013 und im April 2014 eine völlig normale Lungenfunktion ergeben hat. Auch die Lungenfunktionsprüfung im Rahmen der Erstellung des D. V.-Gutachtens von Dezember 2017 war unauffällig gewesen (FEV1 92 % des Sollwerts, FEV1/VCin 111 % des Sollwerts).

In den Funktionssystemen "Rumpf" und "Arme " haben zur Überzeugung des Senats zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids keine Funktionsstörungen vorgelegen, die nach den VG, Teil B, Nr. 18.9 oder Nr. 18.13 einen Einzel-GdB von mehr als 10 bedingen. Nach den VG, Teil B, Nr. 18.1 wird der GdB für angeborene und erworbene Schäden an den Haltungs- und Bewegungsorganen entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung, Minderbelastbarkeit) und die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicherweise auftretenden Beschwerden sind dabei mitberücksichtigt. Der Senat entnimmt dem D. V.-Gutachten, dass die Rotation, Streckung und Beugung im Bereich des Rumpfes und der Halswirbelsäule keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen gezeigt haben. Im Weiteren ergibt sich für den Senat aus dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. eine altersentsprechend gute Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine freie Beweglichkeit der Extremitäten.

Zuletzt wird auch im Funktionssystem "Beine" kein Einzel-GdB von mehr als 10 erreicht. Die beim Kläger als Folge des Arbeitsunfalls am 11. Januar 2005 als Unfallfolge anerkannte Lisfranc`sche Luxation des I. bis IV. Mittelfußknochens rechts mit begleitender Schaft- und Basisfraktur des II. Mittelfußknochens und nachfolgendem Kompartment-Syndrom des rechten Unterschenkels und des Fußes führt, wie der Senat dem D.V.-Gutachten entnimmt, zu einem etwas wackeligen, leicht rechts hinkenden Gangbild bei normal abrollenden Füßen. Insofern wird nach den VG, Teil B, Nr. 18.14 kein höherer Einzel-GdB als 10 erreicht. Die von Dr. D. diagnostizierte erstgradige Coxarthrose führt, wie sich für den Senat im Weiteren aus dem D. V.-Gutachten ergibt, zu keiner Bewegungseinschränkung in einem Umfang von Streckung/Beugung bis zu 0-0-90° mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit, für die ein GdB-Bewertungsrahmen von 20 bis 30 eröffnet wäre (VG, Teil B, Nr. 18.14). Aus dem D. V.-Gutachten ergibt sich darüber hinaus, dass die Knie- und Sprunggelenke unauffällig waren. Dies korrespondiert mit dem Entlassungsbericht der Klinik Sch., wonach eine freie Beweglichkeit der unteren Extremitäten vorgelegen hat.

Wegen der Maßgeblichkeit der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl. oben) ist eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Klägers, wie er sich möglicherweise aus dem ärztlichen Attest vom 26. November 2019 und dem Bericht des Klinikums F. GmbH vom 5. November 2019 ergibt, nicht entscheidungserheblich.

Weiterer Ermittlungsbedarf hat nicht bestanden, insbesondere war kein Sachverständigengutachten auf neurologisch-psychiatrischem oder orthopädischem Fachgebiet einzuholen. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen haben dem Senat die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen Grundlagen vermittelt. Bei der Einholung eines Sachverständigengutachtens, wie es der Kläger im Berufungsverfahren lediglich angeregt und nicht beantragt hat, würde es sich um Ermittlungen ins Blaue hinein handeln und um eine Ausforschung des Sachverhaltes, zu der der Senat nicht verpflichtet ist (vgl. BSG, Beschluss vom 17. Oktober 2018 - B 9 V 20/18 B -, juris, Rz. 19).

Aus den vorliegenden Einzel-GdB-Werten von 40 im Funktionssystem "Verdauung" und von jeweils 10 in den Funktionssystemen "Atmung" und "Beine" ergibt sich ein Gesamt-GdB von 40. Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist nach den VG, Teil A, Nr. 3, c) in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt, und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradige Schwerhörigkeit eines Ohres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähigkeit) abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen.

Dem auf die Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG gerichteten Hilfsantrag war nicht zu entsprechen. Die Voraussetzungen des § 159 Abs. 1 SGG liegen nicht vor. Das SG hat die Klage nicht abgewiesen, ohne in der Sache selbst zu entscheiden (§ 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Auch die Voraussetzungen der Nr. 2 des § 159 Abs. 1 SGG sind nicht gegeben. Selbst wenn das Verfahren vor dem SG wegen eines Verstoßes gegen den Amtsermittlungsrundsatz an einem wesentlichen Verfahrensmangel im Sinne des § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG leiden sollte, ist dies für eine Zurückverweisung nicht ausreichend. Weitere Voraussetzung nach § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG ist, dass auf Grund dieses Verfahrensmangels eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme notwendig ist. Ein solcher Verfahrensmangel liegt nicht vor. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen und das Sachverständigengutachten der Dr. N.-Sch. sind ausreichend, um das Bestehen einer wesentlichen Änderung der Sach- und Rechtslage im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X und die Höhe des GdB beurteilen zu können.

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG vom 3. September 2019 war demnach zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.