Die form- und fristgerecht erhobene Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und in der Sache begründet. Bei dem Kläger liegen die Voraussetzungen für die Anerkennung seiner Meniskuserkrankung als BK Nr. 2102 vor. Der Bescheid der Beklagten vom 10.05.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.08.2017 sowie der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 17.02.2020, in denen die Voraussetzungen für die Anerkennung einer BK Nr. 2102 verneint wurden, sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten.

Die Klage auf Verurteilung der Beklagten zur Feststellung der streitigen BK ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Der Kläger kann wählen, ob er sein Begehren mit einer kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) oder mit einer Kombination aus Anfechtungsklage gegen den das Nichtbestehen des von ihm erhobenen Anspruchs feststellenden Veraltungsakt und einer Verpflichtungsklage verfolgen will (BSG, Urteile vom 05.07.2011 - B 2 U 17/10 R - und vom 15.09.2011 - B 2 U 22/10 R -, juris, m.w.N.). Beide Rechtsschutzformen sind grundsätzlich gleich rechtsschutzintensiv (BSG, Urteile vom 05.07.2011 - B 2 U 17/10 R - und vom 15.05.2012 - B 2 U 31/11 R -, juris).

Berufskrankheiten sind nach § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind und denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Die streitgegenständliche BK Nr. 2102 erfasst Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten.

Für die Anerkennung einer BK muss die Verrichtung einer versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen oder Ähnlichem auf den Körper geführt haben (Einwirkungskausalität) und diese Einwirkungen müssen weiterhin die betreffende Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Die vorgenannten Merkmale der versicherten Tätigkeit, Verrichtung, Einwirkungen und Krankheit müssen im Sinne des Vollbeweises, also mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt dagegen die hinreichende Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die bloße Möglichkeit. Ein Zusammenhang ist hinreichend wahrscheinlich, wenn nach herrschender ärztlich-wissenschaftlicher Lehrmeinung mehr für als gegen ihn spricht und ernste Zweifel an einer anderen Ursache ausscheiden. "Wesentlich" ist dabei nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die anderen Ursachen keine überragende Bedeutung haben. Gesichtspunkte für die Beurteilung der Wesentlichkeit einer Ursache sind insbesondere die versicherte Ursache bzw. das Ereignis als solches, einschließlich der Art und des Ausmaßes der Einwirkung, konkurrierende Ursachen unter Berücksichtigung ihrer Art und ihres Ausmaßes, der zeitliche Ablauf des Geschehens und Rückschlüsse aus dem Verhalten des Verletzten nach dem schädigenden Ereignis, den Befunden und Diagnosen der erstbehandelnden Ärzte sowie der gesamten Krankengeschichte. Trotz dieser Ausrichtung an dem konkreten Versicherten ist der Beurteilung des Ursachenzusammenhangs im Einzelfall der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand über die Ursachenzusammenhänge zwischen Ereignissen und Gesundheitsschäden zugrunde zu legen. Abweichend von einem Arbeitsunfall mit seinem zeitlich begrenzten Ereignis, das oftmals relativ eindeutig die allein wesentliche Ursache für einen als Unfallfolge geltend gemachten Gesundheitsschaden ist, ist die Beurteilung des Ursachenzusammenhangs bei Berufskrankheiten in der Regel schwieriger. Denn angesichts der multifaktoriellen Entstehung vieler Erkrankungen, der Länge der zu berücksichtigenden Zeiträume und des Fehlens eines typischerweise durch berufliche Einwirkung verursachten Krankheitsbildes bei vielen Berufskrankheiten stellt sich letztlich oft nur die Frage nach einer wesentlichen Mitverursachung der Erkrankung durch die versicherten Einwirkungen (BSG, Urteil vom 27.06.2006, B 2 U 20/04 R, juris).

Der Kläger unterlag im maßgeblichen Zeitraum vom 01.07.2003 bis zum 30.06.2016 als Profihandballspieler einer ausreichenden Belastung im Sinne der BK Nr. 2102 und erfüllt daher die arbeitstechnischen Voraussetzungen für die Anerkennung der Meniskuserkrankung als BK Nr. 2102. Dies ist zwischen den Beteiligten zu Recht unstreitig.

Der Kläger erfüllt jedoch nach Überzeugung des Senats auch die medizinischen Voraussetzungen für die Anerkennung einer BK Nr. 2102. Der Kläger erlitt am 24.10.2009 bei der versicherten Tätigkeit einen isolierten Außenmeniskusriss im Übergang vom Vorderhorn zur Pars intermedia am linken Knie. Der Innenmeniskus des linken Knies war dagegen intakt. Am rechten Knie lag keine Meniskusläsion vor. Der Senat stellt dies anhand der insoweit übereinstimmenden Gutachten von Dr. P. vom 01.07.2019 sowie von Prof. Dr. R. vom 28.09.2020 fest.

Entgegen der Auffassung der Beklagten sowie des Gutachters Dr. P. stellt der isolierte Außenmeniskusriss am linken Knie ein belastungskonformes Schadensbild für die hier maßgebliche Berufsgruppe eines Profihandballspielers dar. Nach dem Merkblatt (vgl. Mehrtens/Brandenburg, Kommentar zur BKV, M 2102, S. 1) sind Belastungen durch Hocken oder Knien bei gleichzeitiger Kraftaufwendung oder häufig wiederkehrende erhebliche Bewegungsbeanspruchung, insbesondere Laufen oder Springen mit häufigen Knick-, Scher- oder Drehbewegungen auf grob unebener Unterlage eine geeignete Belastung. Sportarten, wie Fußball oder Handball fallen somit hierunter, soweit diese durch einen Berufssportler ausgeübt werden. Dies wird von der Beklagten auch nicht in Abrede gestellt.

Nach dem Merkblatt zur BK (vgl. Mehrtens/Brandenburg, Kommentar zur BKV, M 2102, S. 4) ist ein belastungskonformes Schadensbild bevorzugt am Innenmeniskushinterhorn zu erwarten, da dieser über seine gesamte Konvexität mit der Gelenkkapsel verbunden ist, der Außenmeniskus aber nur im Vorder- und Hinterhornbereich und dies ihm somit bei unphysiologischen Belastungen ein Ausweichen erlaubt. Ein belastungskonformes Schadensbild ist somit bevorzugt am Innenmeniskushinterhorn zu erwarten. Begleitend - aber schwerlich isoliert - können Außenmeniskusveränderungen - wiederum bevorzugt im Hinterhornbereich - hinzutreten. Die fehlende Beteiligung des Hinterhorns oder z.B. nur eine Außenmeniskusvorderhornschädigung entbehren danach gänzlich der geforderten Belastungskonformität (vgl. Merkblatt, a.a.O sowie Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage, S. 662f).

Diese Ausführungen zum belastungskonformen Schadensbild können nach Ansicht des Senats jedoch nicht ohne weiteres auf die Gruppe der Berufssportler mit geeigneter Meniskusbelastung übertragen werden. Die zu den Ausführungen im Merkblatt unter V. aufgeführte Literatur befasst sich nur mit der zunächst allein von der BK Nr. 2102 erfassten klassischen Berufsgruppe im Knie- und Hocksitz wie Untertagearbeiter, Fliesen- und Bodenleger und nicht konkret mit der Gruppe der Berufssportler (vgl. hierzu auch LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 29.09.2010, L 6 U 14/06, juris Rdnr. 31). Auf diesen Umstand weist auch Prof. Dr. R. in seinem Gutachten vom 28.09.2020 hin. Eine ausreichende wissenschaftliche Grundlage, dass auch bei Berufssportlern mit geeigneter beruflicher Belastung nur ein Innenmeniskusriss ein geeignetes Schadensbild darstellt, enthalten die aufgeführten Studien nicht. Schönberger/Mehrtens/Valentin (a.a.O, S. 662 bis 663) verweist diesbezüglich auf eine Veröffentlichung von A. Laarmann aus dem Jahr 1977 (Berufskrankheiten nach mechanischen Einwirkungen, 2. Auflage, 1977). Eine spezifische Untersuchung der Einwirkungsmechanismen und entsprechenden medizinischen Folgeerscheinungen bei Profiballsportlern liegt nicht vor (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 21.02.2007 - L 8 U 115/05 -, juris). Auch Dr. P. spricht diesen Umstand in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 15.09.2019 an. Somit ist bei der BK Nr. 2102 im Unterschied zur BK Nr. 2112 ein eindeutiges belastungskonformes Schadensbild für die zweite Belastungsalternative nicht definiert.

An dieser Feststellung ändert auch der von der Beklagten eingereichte Aufsatz von Bolm-Audorff, Braunschweig, Grosser, Ochsmann und Schiltenwolf vom 08.05.2020 (vgl. "Das Krankheitsbild im Sinne der Berufskrankheit 2102 Meniskopathie - Ergebnisse einer interdisziplinären Arbeitsgruppe", veröffentlicht in: Der Orthopäde) nichts. So basieren die Erkenntnisse der Autoren der interdisziplinären Arbeitsgruppe auf einer Studie von Rytter et. al. zur Meniskusbelastung von Bodenlegern aus dem Jahr 2009 und die Ausführungen beziehen sich somit nur auf erste Belastungsalternative, wie die Autoren auch in einem zweiten Aufsatz als Reaktion auf einen Leserbrief von Spahn/Hofmann/Grifka klarstellen (vgl. "Zur Diskussion über das Krankheitsbild im Sinne der Berufskrankheit 2102 Meniskopathie", veröffentlicht in: Der Orthopäde 10/2020, S. 925 bis 927). Beide Aufsätze enthalten daher keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur vorliegend einschlägigen zweiten Belastungsalternative und zur Berufsgruppe der Handballer oder zumindest Profiballsportler. Hierzu wird vielmehr ausgeführt, dass zur Frage, ob es für diese Berufsgruppen vergleichbare epidemiologischen Studien, wie die von Rytter et al. gebe, die Ergebnisse eines noch laufenden systematischen Reviews von Bahns et al. abgewartet werden sollte. Insofern folgt aus den vorgelegten Veröffentlichungen nach dem derzeitigen Erkenntnisstand keine anderweitige Bewertung des streitigen Sachverhalts.

Der Gutachter Prof. Dr. R. hat jedoch in seinem Gutachten auf sportmedizinische Studien zur Meniskusschadensverteilung bei Kindern und Jugendlichen sowie bei Fußballspielern aus den Jahren 2004, 2013 und 2019 verwiesen. Er führt aus, dass degenerative Meniskusveränderungen ohne besondere prädispositionelle Erkrankungen und ohne besondere meniskusschädigende Exposition anlagebedingt erst nach dem 40. Lebensjahr zu erwarten seien. Vor dem 40. Lebensjahr seien keine bzw. höchstens geringe bis leichtgradige Veränderungen zu erwarten. Auch träten Meniskusschäden im mittleren und höheren Lebensalter weit überwiegend am Innenmeniskus auf. Bezogen auf die Gruppe der Patienten im Lebensalter zwischen 10 und 19 Jahren ergebe sich bei sportlich aktiven Jugendlichen dagegen ein völlig anderes Verteilungsmuster mit einer Prävalenz von Außenmeniskusschäden von fast 75 % zu 25 % Innenmeniskusschäden. Auch wenn bei 46 % zusätzlich eine Kreuzbandruptur und bei 27 % ein Scheibenmeniskus als anatomische Variante vorlag, könne aus den Zahlen geschlossen werden, dass die sportliche Beanspruchung stark den Außenmeniskus betreffe. Dies zeigten auch Untersuchungen zu Belastungsreaktionen und Mikroverletzungen von Fußballspielern im Schienbeinplateau und Meniskusbereich, welche deutlich häufiger das äußere Kniekompartiment und den Außenmeniskus betreffen würden. Somit wirke bei Ballsportarten aufgrund der spezifischen Bewegungsmuster eine höhere Belastung auf den äußeren Kniebereich als den inneren Kniebereich. Dies stelle den bedeutenden Unterschied im Vergleich zu der typischen Bevorzugung des Innenmeniskus beim degenerativen Meniskusschaden bei älteren Menschen dar. Soweit Dr. P. in der ergänzenden Stellungnahme vom 15.09.2019 als Kontraargument anführt, dass auch bei Nichtsportlern ohne entsprechende Exposition Meniskusschäden in nicht unerheblichem Ausmaß festzustellen seien, greift dies daher nach den überzeugenden und wissenschaftlich fundierten Ausführungen von Prof. Dr. R. in seinem Gutachten vom 28.09.2020 zu kurz (siehe hierzu auch SG Hamburg, Urteil vom 10.10.2008, S 40 U 252/07, juris Rdnr. 49f).

Der Senat folgt dem Gutachter Prof. Dr. R. auch darin, dass keine Anhaltspunkte für eine relevante degenerative und somit expositionsunabhängige Mitverursachung des Meniskusschadens im Zeitpunkt des Außenmeniskusrisses vorlagen. Der Kläger war im Zeitpunkt des Auftretens des Außenmeniskusrisses erst 23 Jahre alt und damit nach den wissenschaftlichen Erfahrungssätzen zu jung, um relevante Veränderungen am Meniskus entwickeln zu können. Auch führt der Gutachter zutreffend an, dass der Schadensort am Außenmeniskus einer Lokalisation entspreche, die auch unter der Hypothese degenerativer Veränderungen in der Regel nicht betroffen werde.

Soweit Dr. P. einwendet, dass die Fortsetzung der Tätigkeit als Profihandballer und die Teilnahme an Mannschaftspielen bis zum Jahr 2016 gegen einen expositionsbedingten Schaden des Außenmeniskusvorhorns des linken Kniegelenkes spreche, überzeugt dies den Senat nicht. Prof. Dr. R. weist hierzu in seinem Gutachten vom 28.09.2020 schlüssig darauf hin, dass bei korrektem Operationsergebnis das Bestreben eines Berufssportlers zu seinem Beruf zurückzukehren sehr häufig gegeben ist. Die einzige in der Literatur bekannte Besonderheit sei, dass die Rückkehrquote nach Außenmeniskusteilresektionen geringer sei, als nach einer Innenmeniskusschädigung, was indirekt auch für eine sehr starke Beanspruchung des Außenmeniskus bei diesen Ballsportarten spreche. Es ist jedoch nach Ansicht des Senats trotz des höheren Schweregrads der Verletzung nicht ausgeschlossen, dass der Sport weiter auf Profiniveau ausgeübt werden kann. Ob dies der Fall ist, hängt vom Operationsergebnis, dem Heilungsverlauf und dem konkreten Gesundheitszustand sowie der individuellen Entscheidung des betroffenen Sportlers ab. Der Senat sieht daher die Tatsache der Fortsetzung der Profikarriere nicht als Argument gegen das Vorliegen einer BK der Nr. 2102 an.

Da es für die Bejahung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der Belastung aufgrund der versicherten Tätigkeiten und dem Eintritt der zur Entschädigung berechtigenden Gesundheitsstörung ausreichend ist, dass die berufliche Belastung zumindest eine rechtlich wesentliche Teilursache im vorgenannten Sinn darstellt, steht dem Anspruch des Klägers auch nicht entgegen, dass dieser bei einer Aufnahme des Handballsports im Kindesalter und nach Durchlaufen aller Jugendmannschaften bis zum Übergang in den Lizenzspielerkader bereits einer erheblichen Meniskusbelastung mit möglicherweise vorauseilenden Veränderungen unterlag. Es ist nicht zulässig, einerseits zur Ermittlung der Belastungsdosis nur den Zeitraum ab Beginn der Ausübung als Berufssportler zugrunde zu legen, andererseits aber einen möglicherweise vorzeitig einsetzenden Verschleiß durch die - zum Erreichen eines Profiniveaus vorausgesetzte - intensive Ausübung des Sports im Kindes- und Jugendalter bei der medizinischen Kausalitätsbetrachtung als anspruchsausschließende Konkurrenzursache anzusehen.

Somit stellt die berufliche Exposition die rechtlich wesentliche Ursache für den Meniskusschaden dar. Zusammen mit der unstreitigen Tatsache, dass der Kläger einer geeigneten Belastung mit repetitiver Mikrotraumatisierung unterlag, sind daher die Voraussetzungen für die Anerkennung einer BK Nr. 2102 zur Überzeugung des Senats erfüllt. Der Berufung war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Kosten des gemäß § 109 SGG im Berufungsverfahren eingeholten Gutachtens des Prof. Dr. R. sowie die baren Auslagen des Klägers, über die als Gerichtskosten der Senat in Ausübung des ihm nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGG zustehenden Ermessens auch im Urteil entscheiden kann (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 1 U 3854/06 KO-B -, juris; Urteil des Senats vom 23.11.2012 -L 8 U 3868/11-, unveröffentlicht), werden auf die Staatskasse übernommen.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats können die Kosten eines nach § 109 SGG eingeholten Gutachtens dann auf die Staatskasse übernommen werden, wenn dieses Gutachten für die gerichtliche Entscheidung von wesentlicher Bedeutung war und zu seiner Erledigung beigetragen bzw. zusätzliche, für die Sachaufklärung bedeutsame Gesichtspunkte erbracht hat. Es muss sich, gemessen an dem Prozessziel des Klägers, um einen wesentlichen Beitrag gehandelt haben und dementsprechend die Entscheidung des Rechtsstreits (oder die sonstige Erledigung) maßgeblich gefördert haben. Durch die Anbindung an das Prozessziel wird verdeutlicht, dass es nicht genügt, wenn eine für die Entscheidung unmaßgebliche Abklärung eines medizinischen Sachverhalts durch das Gutachten nach § 109 SGG vorangetrieben worden ist. Vielmehr muss sich die Förderung der Sachaufklärung auf den Streitgegenstand beziehen (Kühl in: Breitkreuz/Fichte, SGG, 2. Auflage, § 109 RdNr. 11).

Hiervon ausgehend ist es gerechtfertigt, die Kosten des Gutachtens von Prof. Dr. R. sowie die baren Auslagen des Klägers auf die Staatskasse zu übernehmen. Der Senat hat sich der Ansicht des Gutachters Prof. Dr. R. angeschlossen und hat die Voraussetzungen der streitigen BK Nr. 2102 bejaht. Das Gutachten hat somit den Rechtsstreit objektiv gefördert, weshalb auch in diesem Fall die Kosten auf die Staatskasse zu übernehmen sind.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.