Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin einen Anspruch auf eine Rente wegen Erwerbsminderung hat.

Die 1981 geborene Klägerin erlernte von 1998 bis 2001 den Beruf einer Verwaltungsfachangestellten und war anschließend in diesem Beruf tätig, zuletzt als Teilzeitbeschäftigte beim Landratsamt G-Stadt. Die Klägerin führte parallel zur Beschäftigung eine Fortbildung zur Verwaltungsfachwirtin durch und begann ein Studium zur Diplom-Betriebswirtin. Bei der Klägerin bestand seit 04.04.2007 Arbeitsunfähigkeit. Ab Oktober 2007 wurde ihr ein Grad der Behinderung (GdB) von 30 zuerkannt.

Vom 07.02.2008 bis 11.03.2008 befand sich die Klägerin zur stationären medizinischen Rehabilitation in den Fachkliniken N ... Im dortigen Entlassungsbericht vom 28.07.2008 wurden folgende Diagnosen aufgeführt: 1. Nahrungsmittelintoleranzen. 2. Multiple Chemical Sensitivity. 3. Prädiabetes. 4. Rezidivierendes Ekzem: Handrücken bds. und Beugeseiten der Extremitäten. 5. Schwindelattacken, unsystematisch. 6. Benommenheit. 7. Kognitive Funktionseinschränkung. 8. Leukopenie. 9. Multiple Allergien. 10. Reaktion auf schwere Belastung. Trotz einer Gewichtsabnahme von 20 kg im Zusammenhang mit den Nahrungsmittelintoleranzen lag zur Zeit der Rehabilitation der BMI noch an der Grenze zwischen Normal- und Übergewichtigkeit. Die Klinik sah die Klägerin als aktuell nur unter drei Stunden einsatzfähig an. Sie könne dabei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt leichte Arbeiten überwiegend im Sitzen, ohne Nachtschicht, ohne besondere Anforderung an das Konzentrations-, Reaktions- und Umstellungsvermögen, ohne Publikumsverkehr und ohne unkontrollierbare Exposition gegenüber volatilen Chemikalien durchführen. Nach einer Regenerationsphase von sechs Monaten sei die Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell geplant.

Am 24.10.2008 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Rente wegen Erwerbsminderung. Auf Veranlassung der Beklagten wurde die Klägerin am 05.12.2008 durch den Neurologen und Psychiater Dr. K. untersucht, von dem die toxisch-allergische Störungshypothese der Umweltmediziner kritisiert und ein Krankheitsbild auf der Grundlage von körperlicher und seelischer Labilität gestellt wurde. In neurologischer Hinsicht lägen diffuse Somatisierungsstörungen vor, in psychischer Hinsicht eine Dysthymie mit histrionischen Zügen. Es bestünde keine echte Erkrankung im Rechtssinne und die Klägerin könne ihrer bisher verrichteten Tätigkeit vollschichtig nachkommen. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt seien leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in Tagesschicht und ohne ständiges Stehen und Gehen möglich, wobei letztere Einschränkung offensichtlich auf einem Verdacht auf lumbale Wurzelreizerscheinungen beiderseits bei Lumbalsyndrom gründete.

Am 09.12.2008 erfolgte eine weitere Untersuchung durch die Internistin B. R., die vom Vorliegen einer Nahrungsmittelintoleranz und einer multiplen Chemikalien-Sensitivität bei der Klägerin ausging. Leichte Tätigkeiten im Sitzen könnten noch in einem zeitlichen Umfang von drei bis unter sechs Stunden verrichtet werden; dies betreffe auch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Verwaltungsfachangestellte. Die quantitative Einschränkung beruhe auf den glaubhaften Angaben der Klägerin, wonach diese nach einem solchen zeitlichen Einsatz lang andauernde Pausen zur Erholung benötige. Das Ergebnis stütze sich wesentlich auf die Beurteilung der Rehabilitationsklinik. Außerdem wurde - offensichtlich in Unkenntnis des Gutachtens des Dr. K. - eine nervenärztliche Begutachtung angeregt.

Der beratende Arzt der Beklagten, Dr. E., kam am 20.01.2009 zum Ergebnis, dass die im Gutachten attestierte Leistungsminderung nicht durch objektive Befunde belegt sei. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13.02.2009 eine Rentengewährung ab.

Die Klägerin legte am 19.02.2009 Widerspruch gegen diesen Bescheid ein und bezog sich zur Begründung auf eine testpsychologische Untersuchung in der Praxis des Dr. B. vom 07.07.2008, obwohl dort eine weitgehend durchschnittliche Leistungsfähigkeit festgestellt worden war.

Eine von der Beklagten vorgesehene neuerliche Rehabilitationsmaßnahme in der Psychosomatischen Klinik B. N. scheiterte an den Anforderungen der Klägerin hinsichtlich belastungsfreier Unterbringung und besonderer Ernährung. Eine stattdessen avisierte Rehabilitationsmaßnahme in der B.-Klinik S. kam ebenfalls nicht zustande, ohne dass aus der Akte Gründe hierfür ersichtlich wären.

Letztlich bewilligte die Beklagte der Klägerin erneut eine Rehabilitationsmaßnahme in den Fachkliniken N ... Diese wurde vom 07.01.2010 bis 03.02.2010 durchgeführt und erbrachte folgende Diagnosen: 1. Multiple Chemical Sensitivity. 2. Nahrungsmittelintoleranzen. 3. Multiple Allergien. 4. Neurodermitis atopica. 5. Chronische Erschöpfung. 6. Sekundäre Amenorrhoe. 7. Verdacht auf Syndrom der polyzystischen Ovarien. 8. Spannungskopfschmerz bei HWS-Syndrom. 9. Bekannte Hyperuricämie. 10. Reaktion auf schwere Belastung. Eine Fortsetzung der ambulanten Psychotherapie werde dringend empfohlen. Die Einrichtung eines Heimarbeitsplatzes werde angeregt. Die gesundheitliche Situation der Klägerin wurde als unverändert gegenüber dem vorherigen Rehabilitationsverfahren angesehen, das zeitliche Leistungsvermögen mit 3 bis unter 6 Stunden angegeben.

Die Sozialmedizinerin und Psychiaterin Dr. S. vom beratungsärztlichen Dienst der Beklagten kritisierte den Entlassungsbericht und sah eine andere Leistungsbeurteilung, als bisher von der Beklagten vertreten, nicht als belegt an.

Ab Februar 2010 wurde der Klägerin der GdB auf 50 erhöht, nachdem in einem Rechtsstreit vor dem Sozialgericht Würzburg () ein Gutachten bei der Ärztin für öffentliches Gesundheitswesen Dr. B. eingeholt worden war.

Im November 2010 wurde berichtet, dass die Klägerin ihren Beruf weiterhin ausübe: Sie habe in der Landkreisverwaltung einen reinen digitalen Arbeitsplatz und schaffe so vier Tage mit jeweils vier Stunden in der Woche. Sie könne das drei bis vier Wochen am Stück leisten und brauche dann eine Pause von zwei bis sieben Tagen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.01.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Es hätten sich im Widerspruchsverfahren keine weiteren Befunde ergeben, die zu einer Änderung der im Rentenverfahren getroffenen sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung zu führen hätten. Diese Einschätzung würde letztlich auch durch den Rehabilitationsentlassungsbericht bestätigt.

Am 26.01.2011 hat die Klägerin mit Telefax-Schreiben Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Das Sozialgericht hat Befundberichte bei den behandelnden Ärzten Dr. G., Dr. G., Dr. N., Dr. B., Dr. O. und Dr. B. eingeholt. Ferner hat es ein für die X-Lebensversicherung AG erstelltes Gutachten der I. C. beigezogen, bei dem Dr. D. und Dr. B. aus der Praxis Dr. K. in B. die Untersucher gewesen waren. Darin sind eine lavierte Depression mit somatoformen Elementen und eine undifferenzierte Somatisierungsstörung diagnostiziert worden. Die Klägerin könne ihre bisherige Tätigkeit nicht ausüben, wobei derzeit Arbeitsunfähigkeit gegeben sei. Das Krankheitsbild sei noch nicht leitliniengerecht behandelt und vor der Feststellung von Berufsunfähigkeit müsse die adäquate leitliniengerechte Therapie erfolgt sein. Erforderlich sei eine stationäre Therapie in einer psychiatrischen Fachklinik.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten durch die Internistin und Sozialmedizinerin Dr. H. erstellen lassen, die die Klägerin am 06.09.2011 untersucht hat und im Gutachten vom 04.10.2011 folgende Gesundheitsstörungen bei der Klägerin festgehalten hat: 1. Ausgeprägte Überempfindlichkeit gegen Umweltstoffe (Multiple-Chemical-Sensitivity). 2. Multiple Nahrungsmittelintoleranzen. 3. Saisonale Rhinokonjuktivitis allergica bei Typ I-Sensibilisierung gegen Frühblüher. 4. Derzeit abgeheiltes toxisches Kontaktekzem im Bereich der Fingerseiten Digitus II-V beidseits. 5. Lymphödeme beide Beine mit Kompressionstherapie. 6. Primäre Polydipsie unter Ausschluss eines Diabetes insipidus, kompensierte Hypoatriämie nach Trinkmengenreduktion. 7. Helicobakter-assoziierte Pangastritis bei abgeheilter Oesophagitis unter Protonenpumpeninhibitoren. 8. Myalgisches HWS-Syndrom ohne relevante Funktionseinschränkungen. 9. Sekundäre Amenorrhoe. 10. Schwere Somatisierungsstörung. Aus internistischer Sicht könne die Klägerin noch eine mindestens 6-stündige Tätigkeit ausüben, wobei es sich um überwiegend leichte Arbeiten im Sitzen oder in wechselnder Stellung in geschlossenen Räumen handeln müsse. Tätigkeiten mit besonderer nervlicher Belastung, an unfallgefährdeten Arbeitsplätzen, mit besonderer Belastung des Bewegungs- und Stützsystems, unter ungünstigen äußeren Bedingungen und insbesondere bei stark reizenden Umweltstoffen müssten vermieden werden. Es sei gegenüber den Vorgutachten in medizinischer Hinsicht keine relevante Änderung eingetreten und durch die Einrichtung des Heimarbeitsplatzes habe eine gewisse Stabilisierung erzielt werden können. Ein psychiatrisches Gutachten sei zur weiteren Abklärung der sozialmedizinischen Leistungsfähigkeit erforderlich.

Das Sozialgericht hat sodann ein Gutachten beim Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. S. eingeholt, der die Klägerin am 16. und am 31.01.2012 untersucht hat. Der ärztliche Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 18.02.2012 nach der zweimaligen Exploration, bei der die Klägerin nach ihren eigenen Angaben bis an die Leistungsgrenze gegangen war, eine Somatisierungsstörung bei demonstrativer Persönlichkeitsakzentuierung gesehen. An Diagnosen außerhalb seines Fachgebietes seien im Wesentlichen eine Allergie, ein rezidivierendes myalges HWS- und LWS-Syndrom, ein Zustand nach Gastritis und ein Lymphödem beider Beine zu benennen. Auffällig seien der Symptomwechsel bei Ausschluss verschiedener somatischer Krankheitszusammenhänge; die Annahme einer artifiziellen Genese eines Teils der Symptome, insbesondere im Zusammenhang mit den Hautekzemen und der Elektrolytstörung, sei naheliegend. Das von verschiedenen Seiten angenommene MCS-Phänomen zeige kein charakteristisches Symptommuster und keinen systematischen Zusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und angeschuldigten Noxen; die Betroffenen hätten signifikant gehäuft psychische Störungen, die den umweltbezogenen Beschwerden weit vorausgehen würden. Zudem erfülle die Klägerin gar nicht die enggefassten diagnostischen Kriterien einer MCS, insbesondere ergebe sich keine nachweisbare initiale Exposition gegenüber den angeschuldigten Toxinen. Aufgrund der neurotischen Grundlage der gestörten Gesundheit würden immer neue Beschwerden in immer groteskerer Ausgestaltung präsentiert zur Aufrechterhaltung des sekundären Krankheitsgewinns. Das Symptombild sei aus seiner ärztlichen Sicht durch eine psychische Störung umfassend erklärbar. Der psychosomatische Beschwerdekomplex könne unter Zuhilfenahme psychotherapeutischer Maßnahmen weiter stabilisiert werden, wobei die Klägerin seit 2009 in regelmäßiger psychotherapeutischer Behandlung sei. Sozialmedizinisch ergebe sich daraus, dass die Klägerin auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt mehr als sechs Stunden täglich einsatzfähig sei. Es bestünden Einschränkungen hinsichtlich stress- und konfliktreicher Arbeit durch die Gefahr einer psychischen Labilisierung und die Fixierung auf somatische Beschwerden. Tätigkeiten mit besonderer nervlicher Belastung müssten daher auf Dauer vermieden werden. Auch seien Nachtschichten nicht zumutbar. Die Steuerung komplexer Arbeitsvorgänge oder Verantwortung für Personen könnten nicht übernommen werden. Dagegen bestehe für Arbeiten ohne Zeitdruck uneingeschränkte Verwendungsfähigkeit. Allerdings seien aufgrund Einschränkungen außerhalb des psychiatrischen Fachgebietes auch noch häufiges Heben, Tragen und Bewegen von schweren Lasten ohne Hilfsmittel nicht möglich.

Die Klägerin hat eine umfangreiche Schilderung der Untersuchungen abgegeben und in einer eigenen Stellungnahme zu dem Gutachten einzelne Aussagen präzisiert, korrigiert oder in Frage gestellt. Zur Untermauerung hat sie einen geänderten Arztbrief des Dr. G. vorgelegt. Weiter hat sie nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Einholung eines Gutachtens bei dem Umweltmediziner Dr. E. und eine Zusatzbegutachtung auf nervenärztlichem Fachgebiet durch die Neurologin und Psychiaterin Dr. G.-B. beantragt. Der Hauptantrag ist dann auf eine Einholung des Gutachtens durch den Allgemein- und Umweltmediziner Dr. D. abgeändert worden.

Der ärztliche Sachverständige Dr. D. hat die Klägerin am 19.01.2013 untersucht und in seinem Gutachten vom 10.04.2013 zunächst mitgeteilt, dass die Klägerin eine weitere Gewichtsabnahme aufzuweisen habe (Wechsel vom Normal- zum Idealgewicht). Der ärztliche Sachverständige hat folgende Gesundheitsstörungen als gegeben angesehen: 1. Chronische Multisystemerkrankung (CMI) in Form einer Multiplen Chemikaliensensitivität (MCS). 2. Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS). 3. Chronische rezidivierende gastro-intestinale Beschwerden im Sinne eines "Leaky-Gut-Syndroms". 4. HWS-Syndrom mit Steilstellung und Blockade der Kopfgelenke. 5. Cephalgie. 6. Epicondylitis humeri radialis links. 7. LWS-Syndrom. 8. Erworbene sekundäre Mitochondriopathie (ATP-Mangel). 9. Tinnitus. 10. Schwindel unklarer Genese. 11. Schwermetallbelastung. 12. Hypothalmische Amenorrhoe. 13. Nahrungsmittelintoleranzen. 14. Pollinosis. 15. Chronisches Lipödem bzw. Lymphödem an beiden Beinen. 16. Rezidivierendes toxisches Kontaktekzem Fingerseiten bds. D 2-5. 17. Rezidivierende Ekzeme: Handrücken bds. und Beugeseiten der Extremitäten. 18. Genetisch fixierte Störung Glutathion-Konjugation im ZNS mit Steigerung der Intoleranz gegenüber neurotoxischen VOCs. 19. Genetisch fixierte Reduktion der Acetylierung in der Phase II der Biotransformation. 20. Verdacht auf rheumatoide Erkrankung. Die Klägerin könne auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur eine weniger als 3-stündige Tätigkeit ausüben. Die Bedingungen am jetzigen Heimarbeitsplatz seien nicht mit denen des allgemeinen Arbeitsmarktes zu vergleichen. Hinzu käme eine Vielzahl von Einschränkungen der Arbeitsbedingungen. Am stärksten sei die Klägerin durch leicht flüchtige organische Chemikalien belastet. Da sie dies an ihrem Heimarbeitsplatz weitgehend vermeiden könne, habe eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes erreicht werden können. Unter Beibehaltung des digitalen Heimarbeitsplatzes habe sich die Belastbarkeit der Klägerin mit maximal 16 Wochenstunden stabilisiert. Der Sachverständige hat ausdrücklich ausgeführt, dass es, auch wenn man eine somatoforme Störung attestieren würde, bei dem Leidensdruck der Klägerin dieser keine vollschichtige Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich zuzumuten sei, denn immerhin bestehe eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit von 50 % (GdB 50). Ein PET-Scan zur Erfassung von Hirnschäden sei bei der Klägerin bisher nicht durchgeführt worden, da ein solches Verfahren in Deutschland nicht als geeignet für die Kassenpraxis eingestuft worden sei. Der Gutachterstreit, zwischen psychogener Zuschreibung umweltassoziierter Krankheiten und chemogener Zuschreibung werde im vorliegenden Falle auf dem Rücken der Klägerin ausgetragen. Als klinischer Umweltmediziner halte er die toxikogene Ursache des Leidens für wahrscheinlicher. Es sei jedoch für die Klägerin unabhängig davon, ob ein toxisches oder phobisches Problem vorliege, unzumutbar, sie vollschichtig an den fraglich sicheren Arbeitsplatz zurückzuschicken, zumal ihr wegen dieser Erkrankung ein GdB von 50, sprich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von 50 v.H., zugesprochen worden sei.

Im Folgenden hat die Klägerin auf die Einholung des Gutachtens bei Frau Dr. G.-B. verzichtet.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht am 19.11.2013 durch Gerichtsbescheid (§ 105 SGG) entschieden. Es hat die Klage abgewiesen. Die gesundheitliche Situation der Klägerin sei im Gutachten des gerichtsärztlichen Sachverständigen Prof. Dr. S. überzeugend erfasst und sozialmedizinisch gewürdigt. Dem Gutachten des Dr. D. werde nicht gefolgt. Dr. D. gebe zu dem Gutachten des Prof. Dr. S. an, dieser habe zwar die wesentlichen Vorbefunde korrekt ausgeführt, ziehe jedoch hieraus die falschen Schlüsse. Andererseits sei der Gutachter Dr. D. nicht bereit gewesen, das Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung differenzialdiagnostisch zu diskutieren. Vielmehr sei er der sozialrechtlich und sozialmedizinisch unzutreffenden Meinung, dass selbst, wenn eine somatoforme Störung bei der Klägerin gegeben sei, dies angesichts des klägerischen Leidensdrucks quasi automatisch zu einem unter 6-stündigen Leistungsvermögen führen müsse.

Gegen diese Entscheidung hat die Klägerin am 18.12.2013 mit Telefax Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt. Dem Entlassungsbericht der Rehabilitationsmaßnahme sei besonderes Gewicht beizumessen, da er nach längerdauernder Beobachtung der Klägerin erfolgt sei. Zudem sei MCS nicht als psychische Erkrankung, sondern als körperliche anzusehen, wie sich aus der Zuordnung im ICD 10 ergebe. Für das Bestehen der Leiden der Klägerin im Alltagsleben seien auch die Eltern als Zeugen geeignet. Die Klägerin sei nicht in der Lage, mehr als die derzeit geleisteten 16 Stunden pro Woche zu arbeiten und dies auch nur an einem Schonarbeitsplatz im Hause der Eltern. Selbst dort müsse sie die Arbeit immer wieder für Pausen unterbrechen, weil sie zu erschöpft sei. Verwiesen worden ist auf die meistzitierte Definition von MCS, wonach u.a. Symptome im Zusammenhang mit dokumentierbaren Umweltexpositionen erworben hätten sein müssen.

Der Senat hat Befundberichte bei den aktuellen Behandlern der Klägerin Dipl.-Psych. E., R. D., Dr. F., Dr. G. und Dr. H. eingeholt und ein Gutachten durch den Arbeits- und Umweltmediziner Dr. C. erstellen lassen. In seinem Gutachten vom 20.07.2015, für das er die Klägerin am 22.06.2015 untersucht hat, hat der ärztliche Sachverständige angegeben, dass sich bei der Klägerin eine körperliche Leistungsschwäche im Sinne einer deutlichen Dekonditionierung habe feststellen lassen, eine Herzrhythmusstörung im Sinne eines Bigeminus sei unter körperlicher Belastung wieder entfallen. Notwendig sei eine Fortsetzung der Psychotherapie, die die empfundenen Auswirkungen der angenommenen Diagnose eines MCS-Syndroms durchaus günstig beeinflussen könne. Aus seiner Sicht seien die Diagnosen bei der Klägerin folgendermaßen zu fassen: 1. Multiple Chemikaliensensitivität. 2. Nahrungsmittelintoleranzen. 3. Ekzem im Bereich der Fingerseiten. 4. Lymphödem der unteren Extremität, Kompressionstherapie. 5. Polydipsie bei Ausschluss eines Diabetes insipitus. 6. Somatisierungsstörung. 7. Sekundäre Amenorrhoe. Wesentliche Änderungen im gesundheitlichen Status der Klägerin hätten sich nicht ergeben. Die Klägerin könne unter Berücksichtigung der vorliegenden Gesundheitsstörungen noch täglich mindestens sechs Stunden unter üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig sein. Tätigkeiten mit besonderer nervlicher Belastung wie Akkord-, Fließbandarbeit, Wechsel- und Nachtschicht, Arbeit an laufenden Maschinen, Lärm, Publikumsverkehr, besondere Belastung des Bewegungs- und Stützsystems seien der Klägerin nicht zumutbar. Vermieden werden müssten auch unfallgefährdete Arbeitsplätze sowie die Einwirkung von inhalativen Chemikalien oberhalb des typischen Innenraumluftkonzentrationsbereiches.

Die Klägerseite hat gegen das Gutachten eingewandt, dass dort verkannt werde, dass MCS gerade definiert werde als Reaktion auf Stoffe in verschiedenen Organsystemen, die durch chemische Substanzen im Niedrigdosisbereich ausgelöst würden. Außerdem habe der Sachverständige sein Fachgebiet verlassen, indem er sich zu psychischen Einschränkungen geäußert habe. Es werde noch einmal angeregt, die Eltern der Klägerin als Zeugen zu vernehmen, inwieweit die Klägerin sich täglich einschränken müsse. Eine Beschäftigung der Klägerin zu den üblichen Bedingungen des Arbeitsmarktes sei ausgeschlossen. Auch seien bei der Begutachtung der Klägerin zusätzliche Erholungspausen eingeräumt gewesen, was das Bild hinsichtlich der Konzentrationsfähigkeit verzerre.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 19.11.2013 und den Bescheid der Beklagten vom 13.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.01.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin auf ihren Antrag vom 29.09.2008 hin eine Rente wegen voller, hilfsweise wegen teilweiser Erwerbsminderung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 19.11.2013 zurückzuweisen.

Zur Ergänzung wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen, die Gerichtsakte und die Beklagtenakte Bezug genommen.