Streitig ist die Entziehung der Zulassung der Klägerin.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt teil.

Mit Schreiben vom 27.03.2009 wies die Beigeladene zu 1, die KVB, die Klägerin auf die Regelung des § 95 d SGB V hin, dass sie erstmals bis 30.06.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe. Da dieser Termin immer näher rückte, werde sie an die rechtzeitige Nachweisführung erinnert. Neben technischen Hinweisen enthält dieses Schreiben auch den Hinweis darauf, dass diejenigen, die den Nachweis der sozialrechtlich geforderten fachlichen Fortbildung nicht rechtzeitig erbringen könnten, diese Fortbildung innerhalb von zwei Jahren nachholen müssten. Das Honorar werde bis zum Ablauf des Quartals, in denen die 250 Punkte erreicht seien, für vier Quartale um 10 %, ab dem fünften Quartal um 25 % gekürzt. Seien dann immer noch nicht ausreichend Fortbildungspunkte gesammelt, drohten Sanktionen bis hin zum Entzug der Zulassung. Mit Schreiben vom 10.06.2009 erinnerte die Beigeladene zu 1 die Klägerin nochmals daran, dass der Nachweis über 250 Fortbildungspunkte bis zum 30.06.2009 zu erbringen sei. Mit Schreiben vom 24.06.2009 erinnerte die Beigeladene zu 1 die Klägerin erneut.

Die Beigeladene zu 1 wies mit Schreiben vom 02.03.2011 darauf hin, dass die Klägerin bis zum 30.06.2009 verpflichtet gewesen wäre, die Fortbildungsnachweise zu erbringen. Da bisher kein Nachweis eingegangen sei, sei sie verpflichtet gewesen, ab dem Quartal 3/2009 Kürzungen von 10 % vorzunehmen, ab dem Quartal 3/2010 von 25 %. Werde der Nachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht, solle die Beigeladene zu 1 unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Die Beigeladene zu 1 bitte deshalb, den Fortbildungsnachweis bis 30.06.2011 zu führen. Am 26.09.2011 teilte die Beigeladene zu 1 der Klägerin mit, dass für den ersten Fortbildungszeitraum vom 30.06.2004 bis 30.06.2009 kein Fortbildungsnachweis vorliege. Nach der Vorgabe des Gesetzgebers solle die Beigeladene zu 1 unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht werde. Dies bedeute, dass die Nichterfüllung der gesetzlichen Fortbildungspflicht grundsätzlich eine gröbliche Pflichtverletzung darstelle, so dass die kassenärztliche Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung die Zulassungsentziehung beantragen müsse. Nachdem die Entziehung der Zulassung weitreichende Folgen für die Klägerin habe, werde sie gebeten, im Rahmen der Antragsprüfung eine kurze schriftliche Stellungnahme abzugeben, ob besondere Gründe vorlägen, aus denen die Klägerin an der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen sowie der Nachweisführung gehindert gewesen sei. Sollte sie an einigen Fortbildungsmaßnahmen teilgenommen haben, wäre es hilfreich, den Punktestand des Fortbildungspunktekontos mitzuteilen. Dies sei im Interesse der Klägerin, da in besonderen Ausnahmefällen von einer Antragstellung abgesehen werden könne. Die Klägerin erhielt eine Frist bis 10.10.2011 zur Stellungnahme.

Mit Schreiben vom 23.04.2012 beantragte die Beigeladene zu 1 die Entziehung der Zulassung. Die Klägerin habe weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.06.2009 noch dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.06.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht. Gründe habe sie trotz Aufforderung mit Schreiben vom 26.09.2011 nicht angegeben. Besondere Umstände, die darauf schließen ließen, dass sich die Klägerin in anderer Weise regelmäßig fortgebildet habe, lägen nicht vor. Die Zulassungsentziehung sei auch verhältnismäßig, die vollständige Entziehung der Zulassungsstelle stelle das einzige Mittel dar, um das vertragsärztliche System gegen Störungen zu schützen. Die Klägerin habe weder durch mehrmalige schriftliche Erinnerungen noch durch die Honorarkürzungen dazu angehalten werden können, den Fortbildungsnachweis zu erbringen und ihren vertragsärztlichen Pflichten nachzukommen.

Im Verfahren vor dem Zulassungsausschuss ließ die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten mitteilen, dass sie seit Januar 2012 regelmäßig an einer psychoonkologischen Fortbildung der Universitätsklinik B-Stadt teilnehme, die Ende Juni 2012 abgeschlossen sei und mit circa 50 Punkten bewertet werde. Im Übrigen habe die Klägerin ab dem Sommersemester 2001 an einem zweijährigen Fortbildungsprogramm der Universität A-Stadt teilgenommen. Während der Sitzung übergab die Klägerin Fortbildungszertifikate vom 10.07.2004 über 9 Punkte, vom 22.11.2003 über 8 Punkte und legte eine weitere Bescheinigung über die Teilnahme an Seminaren zum Qualitätsmanagement, für die keine Fortbildungspunkte ausgewiesen wurden, vor. Mit Bescheid vom 30.07.2012 entzog der Zulassungsausschuss der Klägerin die Zulassung. Die Klägerin habe bis 30.06.2011 keinen Fortbildungsnachweis erbracht. Die Fortbildungspflicht sei ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung in der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung und habe zum Ziel, dass die im Rahmen der gesetzlichen Versorgung erbrachten ärztlichen Leistungen auch auf dem aktuellen Stand der Medizin erfolgten. Sie diene somit der Sicherstellung und kontinuierlichen Verbesserung der Behandlungsqualität und gewährleiste eine hohe Versorgungssicherheit für die Patienten. Ein Verstoß gegen diese Vorschrift wiege schwer und sei als gröbliche Pflichtverletzung anzusehen. Die Klägerin habe sich aufgrund der Schreiben der Beigeladenen zu 1 seit geraumer Zeit des Verstoßes gegen die Fortbildungsverpflichtung und der daraus resultierenden Folgen bewusst sein müssen. Dennoch sei sie ihrer gesetzlichen Pflicht nicht nachgekommen. Sie habe eine wesentliche vertragsärztliche Verpflichtung über mehrere Jahre hinweg vernachlässigt. Eine weitere Zusammenarbeit sei nicht mehr zumutbar. Die Klägerin habe eine gesetzlich geregelte vertragsärztliche Pflicht vorsätzlich missachtet, die das Wohl und die qualitative Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zum Ziel gehabt habe. Sie habe damit deutlich gemacht, dass sie nicht gewillt sei, sich den vertragsärztlichen Normen zu unterwerfen.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten Widerspruch ein. Durch das mit Postzustellungsurkunde zugestellte Schreiben vom 16.11.2012 lud der Beklagte zur Sitzung am 12.12.2012, 10:15 Uhr. Am 10.12.2012 ging beim Beklagten per Telefax ein Konvolut von Bescheinigungen über Fortbildungsmaßnahmen der Klägerin ein. Mit Telefax ging am 11.12.2012 ein Schreiben des Bevollmächtigten der Klägerin beim Beklagten ein. Zur Sache sei auszuführen, dass die Klägerin ihrer seit 2004 bestehenden Fortbildungspflicht sehr wohl nachgekommen sei. Gegenwärtig seien 182 Punkte erreicht. Darüber hinaus habe sich die Klägerin für März und Juni 2013 zu weiteren Fortbildungen angemeldet. Damit würde die erforderliche Zahl von 250 Punkten erreicht. Bei dieser Sachlage sei es nicht mehr gerechtfertigt, der Mandantin die Zulassung zu entziehen. Aus den beigefügten Bescheinigungen ergibt sich, dass die Klägerin am 10.07.2004 9 Punkte, am 28.11.2007 2 Punkte und am 30. November und 01.12.2009 10 Punkte für geleistete Fortbildungen nachweisen kann. Die übrigen Bescheinigungen beziehen sich auf den Zeitraum ab 2012.

Mit Bescheid vom 30.01.2013 aufgrund der Sitzung am 11.10.2012 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin habe für den maßgeblichen Zeitraum keine Fortbildungsnachweise erbracht. Außerdem sei der Widerspruch auch nicht begründet. Der fehlende Nachweis von Fortbildungen und die fortdauernde Missachtung der Verpflichtung zur Fortbildung seien derart gravierende Verstöße gegen die vertragsärztlichen Pflichten, dass eine Zulassungsentziehung erforderlich sei. Der Beklagte mache sich insoweit die Begründung des Zulassungsausschusses in vollem Umfang zu Eigen. Er habe durchaus gesehen, dass eine Zulassungsentziehung angesichts des Alters der Widerspruchsführerin existenzbedrohend sein könne. Bei einer Abwägung der Rechte der Klägerin und der Interessen der am übrigen Gesundheitssystem Beteiligten sei darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber ganz bewusst die Möglichkeit einer Zulassungsentziehung als Ultima Ratio vorgesehen habe. Zuvor seien finanzielle Sanktionen in Form von stufenweisen Honorarkürzungen anzuwenden. Zudem seien mehrmals Nachfristen gesetzt worden, die jedoch fruchtlos verstrichen seien. Insoweit sei die Zulassungsentziehung keineswegs überraschend. Die von der Klägerin vorgetragenen Umstände würden an dieser Beurteilung nichts ändern. Die ergänzend ausgeführten privaten Gründe - Pflege der Schwiegermutter und schwere Erkrankung des Ehemannes - seien nicht durch Atteste oder sonstige Nachweise belegt worden. Selbst wenn man diese Angaben als zutreffend unterstellte, bleibe dennoch die Frage, weshalb in immerhin sieben Jahren nur einige wenige Punkte erworben worden seien. Immerhin gewähre das Gesetz nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums nochmals eine großzügig bemessene Nachfrist von zwei Jahren. Die von der Klägerin im Jahr 2012 begonnenen Fortbildungen (insgesamt 104 Punkte) könnten die unzureichende Fortbildung in der Vergangenheit nicht heilen. Jeder Fünfjahreszeitraum sei für sich zu betrachten. Unter Berücksichtigung der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 17.10.2012) könnten diese Fortbildungen nicht als Wohlverhalten im Rahmen einer Zulassungsentziehung gewertet werden. Das Bundessozialgericht habe in dieser Entscheidung unter ausdrücklicher Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung betont, dass ein solches nachträgliches Wohlverhalten nur noch für ein erneutes Zulassungsverfahren berücksichtigt werden könne, nicht jedoch für ein laufendes Zulassungsentziehungsverfahren. Das streitgegenständliche Verfahren habe nur das Verhalten bis zum 30.06.2011 zu bewerten. Bis zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin ihrer Verpflichtung zur Fortbildung so gut wie gar nicht nachgekommen, weshalb eine Entziehung der Zulassung auszusprechen gewesen sei.

Hiergegen legte die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg ein. Die Klägerin sei im ersten Fortbildungszeitraum insbesondere aufgrund der persönlichen Lebensumstände daran gehindert gewesen, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen. In diesem Zeitraum seien sowohl ihre noch in P. lebende Mutter als auch ihr Ehemann mehrmals über längere Zeiträume jeweils schwer erkrankt. Hinzu seien Schul- und Erziehungsprobleme bei ihrer Tochter und auch ihrem Sohn gekommen. Das Haus, in dem sich die Praxis befinde, sei 2009 zur Zwangsversteigerung angestanden. Ungeachtet dessen sei es der Klägerin gelungen, ihren Praxisbetrieb ordnungsgemäß aufrecht zu erhalten und gleichzeitig in einer medizinischen Schule Unterricht zu erteilen. Seit 2011 habe die Klägerin einiges unternommen, um ihre Fortbildungsrückstände aufzuholen. Sie habe 182 Punkte während des Widerspruchsverfahrens nachgewiesen. Außerdem habe die Verhandlung vor dem Zulassungsausschuss am 06.06.2012 nur 4 min gedauert. Dieser Bescheid sei formell nichtig. Auch beim Beklagten habe keine Verhandlung zur Sache stattgefunden, sondern eine reine Farce.

Der Beklagte wies darauf hin, dass jeder Fortbildungszeitraum für sich zu betrachten sei. Dies ergebe sich im Umkehrschluss aus § 95 d Abs. 3 S. 7 SGB V und § 95 d Abs. 3 S. 4 2. Halbsatz SGB V, wonach hinsichtlich der Beendigung der Honorarkürzungen auf den folgenden Fünfjahreszeitraum abzustellen ist. Im Übrigen zeige § 37 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV, dass auch in Abwesenheit eines Beteiligten verhandelt und entschieden werden könne, sofern in der Ladung darauf hingewiesen werde. Mit Urteil vom 12.06.2013 wies das SG die Klage ab. Der Beklagte sei in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass zu den Pflichten der beruflichen Tätigkeit als Vertragsarzt auch die ausdrücklich gesetzlich geregelte Pflicht, sich fachlich fortzubilden, gehöre. Diese gesetzliche Regelung sei verfassungsgemäß. Die Klägerin sei nach diesen Bestimmungen verpflichtet, einen Fortbildungsnachweis bis zum 30.06.2009 zu erbringen. Die Klägerin habe in diesem Zeitraum lediglich 9 Punkte nachgewiesen. Die außerhalb des Zeitraums liegenden Punkte könnten nicht berücksichtigt werden, da § 95 d Abs. 3 S. 3 SGB V eine gesetzliche Ausschlussfrist vorsehe, bei der es keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gebe. Der Einwand der Klägerin, sie habe auswärtige Fortbildungsveranstaltungen aufgrund ihrer persönlichen Situation nicht machen können, lasse die Möglichkeit der Fortbildung durch Selbststudium und durch interaktive Fortbildung über Online-Medien unberücksichtigt. Hinzu komme, dass die Klägerin auch die Nachfrist bis 30.06.2011 fruchtlos verstreichen ließ. Eine Vertragsärztin, die fünf Jahre ihrer Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse, verweigere sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletze ihre vertragsärztlichen Pflichten gröblich. Hinzu komme, dass die Klägerin auch nach Aufforderung zum Sachverhalt nicht Stellung genommen habe.

Mit der Berufung hält die Klägerin an ihrem Klagebegehren fest. Zur Begründung legte der Klägerbevollmächtigte da, dass sie mittlerweile im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen könne. Die Klägerin sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen. Das SG habe leider ausschließlich die Vergangenheit bewertet und nicht berücksichtigt, dass die Klägerin nunmehr ihrer Fortbildungspflicht emsig nachgekommen sei. Von einem massiv gestörten Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung könne nicht mehr ansatzweise die Rede sein. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei in befremdender Weise unausgewogen und kassenarztfeindlich.

Der Beklagte wies darauf hin, dass 99 % der Vertragsärzte ihrer Fortbildungsverpflichtung nachgekommen seien. Bei den Zulassungsgremien komme zur Zeit der mündlichen Verhandlung noch die Beratungszeit hinzu, so dass sowohl beim Zulassungsausschuss als auch beim Berufungsausschuss eingehend Zeit zur Verfügung stand, sich mit den Argumenten zu befassen. Bezüglich des Arguments der Existenzvernichtung sei anzumerken, dass sich diese Folge die Klägerin selbst zuzuschreiben habe. Sie sei mehrmals darauf hingewiesen worden, dass ihre Zulassung auf dem Spiel stehe. Dennoch habe sie keinerlei Anstalten gemacht, die Situation zu bereinigen. Jede Zulassungsentziehung führe zum Wegfall der beruflichen Existenz als Kassenarzt. Wolle man der Argumentation der Klägerin folgen, dürften keine Zulassungsentziehungen ausgesprochen werden. Die Beigeladene zu 2 legte dar, dass der Zulassungsentzug nicht unverhältnismäßig sei, da der Klägerin eine Tätigkeit grundsätzlich auch ohne eigene Zulassung, zum Beispiel in einem Angestelltenverhältnis, möglich sei. Zudem seien an die Fortbildung keine sehr hohen Hürden gestellt. Die Punkte könnten teilweise durch Eigenstudium und teilweise auch kostenlos erworben werden. Auch sei die Klägerin vielfach auf die Folgen der Verletzung der Fortbildungspflicht hingewiesen und es seien die gesetzlich vorgesehenen Honorarkürzungen nach § 95 d SGB V umgesetzt worden. Die Beigeladene zu 1 wies auf die neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hin, nach der die nach dem Stichtag erworbenen Fortbildungspunkte erst bei einer Wiederzulassung berücksichtigt werden könnten. Im übrigen sei § 95 d Abs. 3 SGB V abschließend zu verstehen. Durch sie erfahre die Fortbildungspflicht die Bedeutung, die ihr nach dem Willen des Gesetzgebers zukomme. Ein Abweichen der für den Regelfall vorgesehenen Zulassungsentziehung solle nämlich nur in Ausnahmefällen möglich sein, zum Beispiel beim Fehlen nur weniger Fortbildungspunkte. Damit sei die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig.

Mit Schriftsatz vom 07.02.2014 ergänzte der neue Prozessbevollmächtigte der Klägerin den bisherigen Vortrag. Er verwies auf ein sich länger hinziehendes Strafverfahren wegen Kreditbetrugs gegen die Klägerin und ihren Ehemann und legte ärztliche Unterlagen über die Herzerkrankung ihres Ehemannes vor; außerdem verwies er auf die Demenz der Schwiegermutter und die Erkrankung ihrer eigenen Mutter (Leukämie). Ferner hätten die einschneidenden Ereignisse zu einem Drogenproblem des Sohnes geführt. Bei einer Gesamtwürdigung aller Umstände wiege der der Klägerin zur Last gelegte Pflichtverstoß nicht so schwer, dass er als gröblich bezeichnet werden müsse. Die Entziehung der Zulassung sei unverhältnismäßig. Bei einer Abwägung der Umstände des Pflichtverstoßes mit der Bedeutung der nicht erbrachten Fortbildungsnachweise für die Versorgungssicherheit erscheine der Pflichtverstoß als nicht so schwerwiegend, dass allein hieraus das Vertrauen einer ordnungsgemäßen Behandlung so gestört sei, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht zumutbar sei.

Der Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 24.07.2013.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Vertreterin der Beigeladenen zu 2) und des Beigeladenen zu 6) stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogene Beklagtenakte, die Akte des Zulassungsausschusses und die Gerichtsakten beider Instanzen verwiesen.