Die Beteiligten streiten zuletzt noch darüber, ob die Klägerin als Rechtsnachfolgerin der verstorbenen R. H. Anspruch auf höheres Pflegegeld hat, nämlich nach Pflegestufe III statt Pflegestufe II ab 29.06.2011.

Die 1920 geborene und am 13.11.2015 verstorbene Mutter der Klägerin (R. H. ) war bei der Beklagten in der Sozialen Pflegeversicherung versichert. Sie wohnte bis zu ihrem Tod in einem gemeinsamen Haushalt mit ihrer Tochter, der Klägerin, in einem Zweifamilienhaus. Im Obergeschoss befanden sich das Schlafzimmer der Versicherten, ein Wohnzimmer, ein mit Hilfsmitteln befahrbares Bad mit Normbadewanne und einer Toilette. Im Erdgeschoss gab es ein Wohnzimmer, die Küche und eine Gästetoilette.

Die Versicherte litt im streitgegenständlichen Zeitraum insbesondere unter Polyarthrose, Gon- und Retropatellararthrose, rheumatoider Arthritis, Osteoporose, unter einem Zustand nach (Z.n.) Kompressionsbruch des ersten Lendenwirbelkörpers (LWK) ohne Spinalkanaleinengung infolge Sturzes am 03.06.2010, unter einer Gangstörung, Sturzneigung bei Schwindel, depressiven Episoden, rezidivierenden Harnwegsinfekten, teilweiser Harninkontinenz, Hiatushernie, Reflux, Magenschleimhautatrophie, Hypertonie, einer diastolischen Herzinsuffizienz, Aortensklerose, einer mit zwei Hörgeräten versorgten Hörminderung und einer Sehminderung. Infolge des LWK-Bruchs im Juni 2010 verschlechterte sich ihr Gehvermögen erheblich.

Die Hausärztin Dr. K. nannte im Befundbericht vom 11.05.2011 eine Demenz bei Alzheimer Krankheit mit spätem Beginn und Enzephalopathie. Der Neurologe und Psychiater Dr. N. diagnostizierte nach Untersuchung der Versicherten am 26.10.2011 eine schwere depressive Episode und Demenz bzw. ein dementielles Syndrom bei Verdacht auf Morbus Alzheimer. Als vorrangig sah er die Behandlung der Depression.

Dr. F. (Praxis Dr. N. und Kollegen) gab im Arztbrief vom 26.10.2011 einen Versuch mit hochkalorischer Nahrung (z.B. Fresubin) an. Ihm war berichtet worden, dass die Versicherte unter Appetitslosigkeit und Abneigung gegen Essen leide, am Vortag nach Essen von Joghurt erbrochen habe, nur früh und abends etwas Semmel esse und an Gewicht verliere. Am 27.10.2011 verordnete er einmalig zehn Einheiten (4 x 200 ml) hochkalorischer Trinknahrung (sog. Sondenkost, Astronautenkost). Nach Mitteilung von Dr. B. erfolgte seit 27.10.2011 durchgehend Verordnung von Flüssignahrung (Fortimel). Demgegenüber berichtete die Klägerin im Schreiben vom 03.07.2015, ab Ende Juni 2011 habe die Versicherte überhaupt nichts mehr essen wollen und alles erbrochen. Die Klägerin habe am 23.09.2011 mit der Gabe von Astronautennahrung begonnen.

Im Antrag auf Pflegegeld vom 15.06.2010 machte die Versicherte Pflegebedürftigkeit seit ihrem Sturz am 03.06.2010 geltend. Im Antragsformular wurde u.a. Hilfebedarf für mundgerechte Zubereitung, aber nicht im Bereich Nahrungsaufnahme angekreuzt.

Dr. M. vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) hielt im Gutachten nach Hausbesuch am 23.07.2010 einen Grundpflegebedarf von 105 Min./Tag fest (Körperpflege 57 Min./Tag, Ernährung 9 Min./Tag, Mobilität 39 Min./Tag). Als pflegebegründende Diagnosen nannte er eine langjährige Osteoporose, Polyarthrose u.a. mit Arthrose in beiden Knien, Urininkontinenz, Z.n. LWK-1-Fraktur mit seither vermehrter Geheinschränkung, einen Z.n. Handgelenksfraktur 2000 und einen aktuellen Harnwegsinfekt.

Daraufhin bewilligte die Beklagte der Versicherten mit Bescheid vom 01.09.2010 ab Antrag vom 15.06.2010 Leistungen der Pflegestufe I in Form von Pflegegeld.

Zur Begründung des Widerspruchs vom 27.09.2010 führte die Klägerin für die Versicherte im Wesentlichen aus, dass sie examinierte Krankenschwester und Lehrausbilderin sei, dass der angesetzte Zeitaufwand unzureichend und die Pflegestufe I unzutreffend sei. Die Versicherte sei nicht belastbar, ständig müde und leide unter depressiver Verstimmung, die alles erschwere. Sie habe keinen Appetit und würde am liebsten gar nichts mehr essen. Es würden täglich fünf kleinere Mahlzeiten und immer wieder Getränke gereicht. Die Klägerin müsse die Versicherte immer wieder zum Trinken und Essen auffordern, daran erinnern und sie überwachen. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf das Schreiben vom 11.10.2010 verwiesen.

Die Pflegefachkraft G. vom SMD ermittelte im Gutachten nach Hausbesuch vom 17.12.2010 einen Grundpflegebedarf von 78 Min. /Tag (Körperpflege 38 Min./Tag, Ernährung 10 Min./Tag, Mobilität 30 Min./Tag). Berücksichtigt wurde u.a. eine Tröpfcheninkontinenz mit Einlageversorgung. Im Bereich Ernährung setzte die Gutachterin 5 Min. für die mundgerechte Zubereitung und 5 Minuten für zehnmal tägliche Motivation und Aufforderung zum Essen und Trinken an. Laut Pflegeperson habe sich die Mobilität sichtbar gebessert, die Versicherte sei aber antriebslos und leide unter rezidivierenden depressiven Phasen. Nahrung müsse mundgerecht zubereitet werden, damit sie esse; außerdem sei immer wieder Aufforderung zum Essen und Trinken nötig. Laut Gutachten konnte die Versicherte bei ausreichender Feinmotorik, ausreichendem Händedruck, vollständigem Faustschluss, ausführbaren Pinzettengriff, erhaltener Halte- und Greiffunktion der Hände mittlere Knöpfe schließen, Semmel und Tasse greifen und zum Mund führen, die Arme bis Schulterhöhe heben, Nacken- und Schürzengriff durchführen, allein mit Hochziehen von der Couch aufstehen und kurzzeitig mit Festhalten an Möbeln gehen bzw. zur Toilette laufen. Beim Treppensteigen sei Unterstützung nötig. Bei Rumpfstabilität im Sitzen konnte sich die Versicherte bis zu den Sprunggelenken bücken. Die Versicherte war verlangsamt und brauchte Zeit, konnte Handlungsketten jedoch nachvollziehen. Die Sachverständige führte aus, dass sich der Gesundheitszustand seit dem letzten Gutachten stabilisiert habe und die Versicherte sich wieder mehr beteiligen könne.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.01.2011 zurück.

Dagegen hat die Versicherte am 17.02.2011 Klage beim Sozialgericht Augsburg (SG) erhoben. Auf das vom 07.03. bis 20.03.2011 geführte Pflegetagebuch wird verwiesen. Im Bereich Nahrungsaufnahme wird ein Zeitaufwand von durchschnittlich 80 Min./Tag, verteilt auf fünf Mahlzeiten, geltend gemacht. Geschildert worden sind eine Abneigung der Versicherten, zu essen oder das Glas zum Mund zu führen bzw. Appetitlosigkeit. Sie meine, sie brauche nichts, habe keinen Hunger und keinen Durst. Geschildert werden wiederholte Aufforderungen, mundgerechte Zubereitung, Heranführen des Glases zum Mund, einschenken etc.

Das SG hat den Befundbericht der Hausärztin Dr. B. vom 11.05.2011 sowie Facharztbriefe der Versicherten beigezogen.

Die Beklagte hat ihren Klageabweisungsantrag auch auf eine Stellungnahme von Dr. M. (SMD) vom 27.07.2011 gestützt. Diese hat dargelegt, dass das Pflegetagebuch z.B. nicht anrechenbare Verrichtungen (Brillenputzen, Austausch der Hörgerätebatterie) beinhalte und die Zeitangaben, die die Orientierungswerte für die volle Übernahme teilweise überschreiten würden, nicht nachvollziehbar seien.

Das SG hat von Amts wegen ein Gutachten der Pflegefachberaterin S. G. vom 10.11.2011 sowie Stellungnahmen von Frau G. vom 30.12.2011, vom 03.02.2012 und vom 17.04.2012 eingeholt sowie ein weiteres Gutachten von Amts wegen von der Pflegesachverständigen C. vom 23.12.2012.

Die Sachverständige G. hat nach Hausbesuch am 21.09.2011 im Gutachten vom 10.11.2011 sowie den ergänzenden Stellungnahmen einen Grundpflegebedarf von 120 Min./Tag (Körperpflege 54 Min./Tag, Ernährung 26 Min./Tag, Mobilität 40 Min./Tag) festgestellt. Gegenüber den SMD-Gutachten habe sich der Pflegebedarf erhöht wegen vermehrter Bewegungseinschränkungen, Gangunsicherheiten bei Schwindel und vor allem durch die seit Antragstellung fortschreitende Demenz und depressive Verstimmung mit Antriebslosigkeit, was den Zeitaufwand für die immer wieder notwendige Motivation zur Mitwirkung im Sinne einer aktivierenden Pflege erhöhe, z.B. im Bereich Körperpflege (Waschen von Händen, Armen und Brust) oder im Bereich Ernährung. Die Versicherte müsse sehr stark aktiviert werden, damit sie Semmel oder Tasse greife und zum Mund führe, das Essen müsse mundgerecht zubereitet und oder eingegeben werden. Das Gangbild wird als langsam und unsicher beschrieben, so dass neben dem Einsatz des Rollators für Wege in der Wohnung auch Begleitung notwendig gewesen ist. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sei konsequente Intimreinigung wichtig und eine erhöhte Trinkmenge erforderlich. Für das zweimal wöchentliche Baden müsse auch der Wannenlifter auf- und abgebaut werden, weil sonst die übrigen Familienmitglieder die Wanne nicht nutzen könnten. Soweit die Sachverständige zunächst von einem pauschalen Ansatz von 45 Min./Tag für die hauswirtschaftliche Versorgung ausgegangen war, hat sie dies auf gerichtliches Hinweisschreiben korrigiert und in ihrer Stellungnahme vom 03.02.2012 einen Bedarf von 60 Min./Tag angesetzt.

Die Klägerin hat mit verschiedenen Schreiben (z.B. vom 25.01.2012, 15.02.2012, vom 19.06.2012) Fehler und Ungenauigkeiten im Gutachten von Frau G. moniert. Diese habe nach Ansicht der Klägerin das Wasserlassen nicht ausreichend berücksichtigt (6 - 8 x täglich und zusätzlich 3 - 4 x nachts), zu geringen Zeitaufwand angesetzt (z.B. nur 15 Min. statt 40 Min. für die Ganzkörperwäsche, zu geringe Zeiten für Vorlagewechsel, Zahnpflege, Gehen und Stehen etc.) und zu geringen Aufwand für die Ernährung. Der Ansatz für die mundgerechte Zubereitung sei zu gering; statt drei würden fünf Mahlzeiten eingenommen und für eine einzige Mahlzeit seien 20 Min. nötig bzw. 15 Min. richtig, zuzüglich Trinken. Zeiten der Warmwasserbereitung (5 Min.) vor dem Bad würden fehlen.

Die Beklagte hat Stellungnahmen von Dr. M. (SMD) vom 15.02.2012 und 19.06.2012 vorgelegt und moniert, dass der Zeitpunkt des Erreichens von Pflegestufe II nicht nachvollziehbar sei. Unter anderem sei eine Aufforderung zum Essen als allgemeine Aufsicht nicht berücksichtigungsfähig.

Die Sachverständige G. hat in ihren Stellungnahmen an ihrer zeitlichen Einschätzung des Pflegebedarfs festgehalten. Zwar treffe zu, dass nur fünfmal wöchentlich Ganzkörperwäsche anzusetzen sei; bei 20 Min. pro Vorgang verbleibe es aber bei 14 Min./Tag. Trotz schwerer Gehbehinderung sei angesichts der kurzen Wege kein höherer Bedarf für Gehen anzusetzen. Hilfebedarf im Zusammenhang mit Wasserlassen sei berücksichtigt unter Transfer, Gehen, Richten der Kleidung und Vorlagenwechsel; das Wasserlassen selbst könne die Versicherte selbstständig auf der Toilette erledigen. Im Bereich Ernährung falle kein höherer Hilfebedarf wegen fünf Mahlzeiten an, weil es sich um kleinere Mahlzeiten handele. Hilfebedarf für nächtliches Aufstehen zum Toilettengang im Bereich Aufstehen / Zu-Bett-Gehen sei nicht anzusetzen. Beim Hausbesuch sei die Häufigkeit von nächtlichen Toilettengängen plausibel mit ein- bis zweimal, nicht drei- bis viermal angegeben worden. Gehübungen seien keine Verrichtungen der Grundpflege. Das Richten der Kleidung nach Toilettengang morgens und abends habe sie bei An- und Ausziehen berücksichtigt Das Treppensteigen (2 x tägl.) für das Aufsuchen von Wohnzimmer oder Küche im Erdgeschoss am Nachmittag diene der Mobilisation und dem Gehtraining. Unter Stehen und Gehen (20 x. tägl.) würden die Wege morgens und abends zum Bad berücksichtigt (2 x tägl.), weitere Toilettengänge (6 x tägl. hin und zurück = 12 x tägl.) sowie zweimaliges Aufsuchen von Wohnzimmer bzw. Küche im Erdgeschoss und Schlafzimmer.

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 19.06.2012 und 03.07.2012 einen längeren Zeitaufwand geltend gemacht, insbesondere im Bereich Ernährung. Die Versicherte habe seit 23.09.2011 die Aufnahme fester Nahrung ganz verweigert und ernähre sich seitdem nur von hochkalorischer Fertig-Trinknahrung. Sie müsse der Versicherten rund um die Uhr Trinknahrung, Tee o.ä anbieten und diese sogar an das Hinunterschlucken erinnern. Wegen Hiatushernie mit raschem Völlegefühl und notwendigem Aufstoßen wegen sonst drohenden Erbrechens dauere die Nahrungsaufnahme sehr lange (zwischen 3,5 bis 4 Stunden täglich). Seit diesem Zeitpunkt (23.09.2011) verlasse die Versicherte das Bett wegen ständiger Müdigkeit und Schwäche nur noch, wenn sie z.B. zur Toilette gefahren werde. Aktuell erfolge bei Harnwegsinfekt viermal nächtlich Wasserlassen. Selbst im Sitzen z.B. auf der Toilette, werde der Versicherten manchmal schwindlig, so dass Sturzgefahr bestehe.

Auf das vorgelegte Attest von Dr. K. vom 04.06.2012 wird verwiesen. Die Klägerin könne nur noch Trinknahrung zu sich nehmen (4 x tägl.), Trinken müsse angeboten werden (8 x tägl.) und die Versicherte müsse an das Herunterschlucken erinnert werden. Sie könne selbst nicht aufstehen, sich nicht halten oder fortbewegen und müsse wegen Harndrangs drei- bis viermal nachts auf den Nachtstuhl gesetzt werden.

Der auf Antrag der Versicherten nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Sachverständigen ernannte Internist Dr. B. hat mit Schreiben vom 17.10.2012 um Entbindung gebeten. Er hat auf seine "formlose Empfehlung" vom 02.10.2010 verwiesen. Darin wird Pflegestufe I als unzureichend angesehen und der Grundpflegebedarf (ohne nähere Begründung) auf 120 Min./Tag geschätzt. Die Ablehnung einer PEG-Sonde sei rechtlich zu respektieren.

In einem Gesprächsvermerk mit dem SG vom 30.10.2012 hat die Klägerin erklärt, sie habe ihre Mutter schon zum Zeitpunkt der Begutachtung von Frau G. mindestens fünfmal täglich mit pürierter und vorbereiteter Nahrung füttern müssen. Mittlerweile müsse diese künstlich ernährt werden und baue zunehmend ab, so dass zwischenzeitlich Pflegestufe III zustehen müsse.

Daraufhin hat das SG von Amts wegen ein Gutachten von Frau C. vom 23.12.2012 eingeholt, das diese nach Hausbesuch am 19.11.2012 erstellt hat. Diese hat einen Grundpflegebedarf von 179 Min./Tag ermittelt (Körperpflege 66 Min./Tag, Ernährung 70 Min./Tag., Mobilität 43 Min./Tag). Hierzu hat sie auf Nachfrage im Berufungsverfahren klargestellt, dass damit der Grundpflegebedarf zum Zeitpunkt der Antragstellung im Jahr 2010 gemeint gewesen sei, nicht zum Zeitpunkt des eigenen Hausbesuchs. Berücksichtigt hat die Sachverständige insbesondere Hilfebedarf für den Auf- und Abbau des Badewannenlifters von 6 Min., 23 Min. für die Anleitung beim Baden und 5 Min. für die Übernahme der Haarwäsche, somit 34 Min. pro Bad. Ferner hat sie die Begleitung beim Gehen der Versicherten (14 x tägl.), das Aufsuchen des Wohnzimmers im Erdgeschosse (35 x wö.) am Nachmittag mit Treppensteigen, zweimaliges Hinlegen der Versicherten tagsüber (vormittags und nachmittags) mit Teilentkleiden sowie Hilfebedarf für fünf kleinere Mahlzeiten täglich und für die mundgerechte Zubereitung erfasst. Ein zeitlicher Mehraufwand wegen aktivierender Pflege finde seine Grenzen in einer sinnvollen und zielführenden Motivation; ein zeitlich unbegrenztes Aktivieren sei nicht sinnvoll, z.B. im Bereich Körperpflege wegen sonst drohender Auskühlung oder beim Essen. Die Sachverständige hat ausgeführt, dass die Versicherte bereits bei Begutachtung von Frau G. Treppen nicht mehr bewältigen konnte und dass seit etwa Weihnachten 2011 eine Verschlechterung eingetreten sei mit überwiegender Bettlägerigkeit. Die Versicherte verlasse inzwischen das Bett nur noch zu Toilettengängen und werde im Nachtstuhl geschoben, was den Hilfebedarf beim Gehen reduziere. Wegen zunehmend notwendiger Übernahme von Verrichtungen habe sich der Hilfebedarf für aktivierende Pflege bzw. der Pflegeaufwand verringert. Inzwischen bestehe zusätzlicher Pflegeaufwand für Umlagerungen der Versicherten. Die Versicherte ist laut Sachverständiger beim Hausbesuch am 19.11.2012 bettlägerig gewesen, hat kraftlos, adynam sowie physisch und psychisch erschöpft gewirkt und es ist erheblicher Aufwand zur Motivation der Versicherten zur Mitwirkung (z.B. beim Waschen) mit mehrfachen Aufforderungen notwendig gewesen. Die Versicherte hat sich nicht mehr selbst aufsetzen, selbstständig aufstehen oder allein stehen können, sondern musste gestützt werden. Beim Sitzen auf der (weichen) Bettkante ist sie zweimal nach rechts weggekippt, hat sich aber selbst abstützen können. Als Hilfebedarf für die Nahrungsaufnahme - neben dem Aufwand von 5 Min./Tag für die mundgerechte Zubereitung - hat Frau C. insgesamt 60 Min./Tag angesetzt, nämlich 3 x täglich 15 Min. für Hauptmahlzeiten und weitere 20 Min. für Zwischenmahlzeiten wie Joghurt oder Obst, jeweils einschließlich Aufforderung zum Trinken. Beim Hausbesuch ist eine Anleitung zum Essen oder Trinken nicht ausreichend gewesen; das Essen - eine Weintraube - musste man eingeben und die Kerne vom Mund abwischen. Nach Einschätzung von Frau C. hat sich der hohe Zeitaufwand für die Nahrungsaufnahme nicht wesentlich geändert, auch nicht durch Umstellung auf Trinknahrung, die schluckweise mit zahlreichen Unterbrechungen eingegeben werden müsse. Sie habe eine starke ablehnende Haltung der Versicherten einerseits und deren Bemühen um ein höfliches, gefälliges Auftreten Fremden gegenüber andererseits beobachten können. Die Sachverständige hat es für naheliegend gehalten, dass bei den Begutachtungen durch den SMD die aufrechterhaltene Fassade der Versicherten über die im Alltag erforderliche Motivation und Aufforderung getäuscht habe, dass sie insbesondere in der Begutachtungssituation Aufforderungen Folge leiste, die sie sonst verweigere. Einen noch höheren Hilfebedarf hat die Sachverständige nicht angesetzt; zwar müsse die Nahrungseingabe mehrfach unterbrochen werden, weil Eingabe von Essen gegen den Willen einer Zwangsernährung entspreche und pflegefachlich abzulehnen sei. Durch die zeitliche Aufteilung würden sich die Zeiten für die Nahrungseingabe aber insgesamt nicht verlängern.

Die Beklagte hat an ihrem Klageabweisungsantrag festgehalten, gestützt auf Stellungnahme von Dr. M. (SMD) vom 06.02.2013 und 21.08.2013. Das Gutachten überzeuge nicht; der Hilfebedarf sei zu hoch angesetzt. U.a. sei der Zeitaufwand für Trinknahrung geringer anzusetzen. Hilfebedarf für Treppensteigen sei nicht plausibel und der Auf- und Abbau des Wannenlifters seien nicht berücksichtigungsfähig.

Die Klägerin hat sich gegen die Einwände der Beklagten gewandt und gegenüber dem Gutachten weitergehenden Hilfebedarf geltend gemacht. Wegen Zunahme der Verweigerungshaltung beim Essen habe sie am 29.06.2011 den Hausarzt informiert wegen der Befürchtung eines Magenkarzinoms; seit 23.09.2011 habe ihre Mutter die Aufnahme fester Nahrung ganz verweigert. Seitdem sei es nötig, sie zur Toilette (im Nachtstuhl) zu fahren. Die Klägerin hat weitergehenden Pflegeaufwand im Bereich Nahrungsaufnahme geltend gemacht; neben mind. acht Tassen Trinknahrung pro Tag sei vermehrtes Trinken wegen Harnwegsinfekten (mind. 1,5 l) nötig. Die Trinknahrung müsse geschüttelt und die dabei entstehenden Schaumbläschen, die die Versicherte nicht möge, müssten abgeschöpft werden. Zum Verabreichen einer halben Tasse brauche sie mindestens 10 Minuten. Die Versicherte drohe beim Sitzen umzukippen bzw. zu stürzen, z.B. von der Toilette. Für Wasserlassen mit Intimhygiene und Stuhlgang sei der Hilfebedarf höher. Die Hausärztin hat ausgeführt, dass drei Therapien mit Antidepressiva über sechs Wochen bzw. eine vierwöchige Therapie mit einem Antidementivum keine Verbesserung bewirkt hätten.

Auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 01.10.2013 wird verwiesen. Die Klägerin hat vorgetragen, dass ihre Mutter sich erstmals am 29.06.2011 gänzlich geweigert habe, zu essen. Seit Oktober 2011 habe sie künstliche Nahrung erhalten, seitdem habe sich ihr Zustand erheblich verschlechtert. Sie hat Pflegestufe II ab Antragstellung und Pflegestufe III ab Juni 2011 begehrt.

Das SG hat mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung am 01.10.2013, der Klägerin zugestellt am 02.11.2013, die Beklagte unter Abänderung der Bescheide verurteilt, der Versicherten ab 29.06.2011 Leistungen nach Pflegestufe II zu gewähren. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Der von der Sachverständigen C. angesetzte hohe Zeitaufwand für die Nahrungsaufnahme mit 65 Min./Tag sei plausibel für die Zeit, ab der die Versicherte nicht mehr habe essen und trinken wollen und damit ab 29.06.2011. Bei voller Übernahme sähen die Orientierungswerte der Begutachtungsrichtlinien zwischen 15 und 20 Min. vor. Ein noch weitergehender Zeitaufwand sei nach den schlüssigen Ausführungen von Frau C. nicht zu begründen. Denn die Grenzen der Aktivierung seien zu beachten. Bei Verweigerung der Versicherten sei eine Unterbrechung mit späterer Fortsetzung nötig. Die Zeit insgesamt verlängere sich dadurch nicht. Für die Zeit vor dem 29.06.2011 sei ein entsprechender Hilfebedarf nicht zu begründen mit Blick auf die SMD-Gutachten, zumal im Antragsformular Hilfebedarf für Nahrungsaufnahme nicht angekreuzt worden war. Hinsichtlich des weiteren Hilfebedarfs im Bereich Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat sich das SG dem Gutachten von Frau C. angeschlossen. Die Einwände der Beklagten hinsichtlich des Auf- und Abbaus des Wannenlifters und des Treppensteigens seien wohl berechtigt; selbst bei Abzug dieser Zeiten verbleibe aber ein Grundpflegebedarf im Umfang von Pflegestufe II. Ein Grundpflegebedarf im Bereich der Pflegestufe III ergebe sich nicht.

Dagegen hat die Versicherte über ihren Klägerbevollmächtigten am 02.12.2013 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt und an ihrem Klageantrag festgehalten. Die Sachverständige G. habe bereits seit 08.06.2010 einen Grundpflegebedarf von 120 Min./Tag ermittelt. Aufgrund des Alters verschlechtere sich ihr Gesundheitszustand zusehends. Im Bereich Ernährung sei das nur schluckweise Trinken mit Wartezeiten nicht ausreichend berücksichtigt worden.

Das LSG hat auf Antrag der Versicherten ein Gutachten des Chirurgen und Sozialmediziner Dr. D. vom 14.11.2014 nach § 109 SGG eingeholt, das dieser nach Hausbesuch der Klägerin am 10.11.2014 erstellt hat.

Dr. D. hat einen Grundpflegebedarf von 267 Min./Tag (Körperpflege 70 Min./Tag, Ernährung 162 Min./Tag, Mobilität 35 Min./Tag) ermittelt und ausgeführt, dass im Vergleich zur Begutachtung von Frau C. keine Verschlechterung ersichtlich sei. Daher werde Anerkennung von Pflegestufe III rückwirkend ab 29.06.2011 empfohlen. Die Voraussetzungen für Pflegestufe II für den Zeitraum vor dem 29.06.2011 könne er nicht bestätigen. Seine Einschätzung des Hilfebedarfs im Bereich Körperpflege und Mobilität ist von derjenigen der Gutachterin C. nur in wenigen Punkten abgewichen. So hat Dr. D. für Hilfebedarf im Bereich Wasserlassen (8 x tägl.) 8 Min./Tag statt 4 Min./Tag, im Bereich Mobilität geringeren Hilfebedarf für An- und Ausziehen (u.a. kein Teilentkleiden) und angesichts vollständiger Bettlägerigkeit (mit Ausnahme der Toilettengänge) Hilfebedarf von 8 Min./Tag für Umlagern angesetzt. Im Bereich Ernährung hat Dr. D. keinen Hilfebedarf für mundgerechte Zubereitung berücksichtigt, sondern 2 Min./Tag für das Hinrichten und Umrühren eines Joghurts sowie 160 Min./Tag für die Eingabe von Trinknahrung. Täglich würden 800 bis 1000 ml Trinknahrung, zweimal Tee und zweimal Kaffee sowie ein Joghurt verabreicht. Beim Hausbesuch habe das Eingeben einer Tasse Trinknahrung von 175 ml. gut 15 Min. gedauert. Für zehnmal tägliche Nahrungseinheiten je 16 Min. seien daher 160 Min./Tag anzusetzen. Beim Hausbesuch hat die Versicherte kaum auf Ansprache reagiert. Die Nahrungseingabe sei langsam und mühevoll erfolgt. Die Tochter habe halb sitzend, halb liegend hinter der Versicherten im Bett gesessen, diese festgehalten und ihr die Nahrung Schluck für Schluck eingegeben, wobei die Versicherte immer wieder den Kopf wegdrehte bzw. einzuschlafen schien und jeweils nur geringe Mengen schluckte. Die Versicherte ist beim Sitzen auf der Toilette fast vornüber gefallen, hat sich mit ihren Ellbogen an den Beinen abgestützt und sehr unsicher gewirkt. Sie hat beim Hochziehen nicht mitgeholfen. Im Bereich Körperpflege z.B. Wannentransfer, seien häufig zwei Personen erforderlich.

Die Beklagte hat den Antrag auf Zurückweisung der Berufung aufrechterhalten, gestützt auf eine Stellungnahme des SMD vom 19.01.2015. Angesichts normaler Alterungsprozesse gerade hochbetagter Versicherter sei die Annahme von Dr. D. nicht nachvollziehbar, dass die Situation bei seiner Begutachtung mit derjenigen zwei Jahre zuvor beim Hausbesuch der Sachverständigen C. im November 2012 vorgelegen habe. Die Einschätzung des Hilfebedarfs bei Nahrungsaufnahme durch die Gutachterin C. und Dr. D. seien nicht nachvollziehbar. Allenfalls könnten zehn- bis zwölfmal täglich 10 Minuten oder achtmal täglich 15 Minuten angesetzt werden, entsprechend 120 Min./Tag einschließlich vergeblicher Aktivierungsversuche. Vor diesem Hintergrund werde allenfalls ein Grundpflegebedarf von 220 bzw. 200 Min./Tag erreicht.

Die Klägerin hat geltend gemacht, dass Pflegestufe II bereits im Juli 2010 vorgelegen habe und sich der Hilfebedarf bei Ernährung seit Juni 2011 gesteigert habe, als die Versicherte zu verhungern drohte.

Die gerichtliche Nachfrage bei Dr. F. und Dr. B. hat die Verordnung von Trinknahrung erst ab 27.10.2011 ergeben.

Das LSG hat bei der Sachverständigen C. ergänzende Stellungnahmen vom 29.02.2010 und vom 14.06.2016 eingeholt. Diese hat klargestellt, dass sich der von ihr angegebene Grundpflegebedarf auf den Zeitpunkt der Antragstellung bezogen hatte. Für den Zeitpunkt ihres Hausbesuchs am 19.11.2012 hat Frau C. einen Grundpflegebedarf von 206 Min./Tag ermittelt (Körperpflege 68 Min./Tag, Ernährung 105 Min./Tag, Mobilität 33 Min./Tag).

Zwischen Antragstellung und ihrem Hausbesuch habe sich der Grundpflegebedarf geändert; so habe die Versicherte fast ausschließlich Trinknahrung und nur ergänzend feste Nahrung angeboten bekommen. Der Aufwand für mundgerechte Zubereitung sei daher im Vergleich zur Antragstellung gesunken. Der von Dr. D. 2014 geschilderte Hilfebedarf, insbesondere bei der Nahrungsaufnahme, entspreche nicht dem bei ihrem Hausbesuch vom 19.11.2012. Die Schilderungen der halb sitzend, halb liegend erfolgenden Essenseingabe sprächen für eine weitere Verschlechterung und zunehmende Schwäche der Versicherten. Dr. D. habe für Mobilität und Körperpflege keine eigenen begründeten Zeiten ermittelt, obwohl eine Anpassung nötig sei bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit zunehmender Übernahme statt Aktivierung. Dadurch würde der Grundpflegebedarf aber teilweise sinken, z.B. entfalle bereits seit 19.11.2012 der Hilfebedarf beim Treppensteigen und der Zeitaufwand für das Schieben im Rollstuhl sei geringer zu veranschlagen als Begleitung beim Gehen. Dazugekommen sei am 19.11.2012 Pflegebedarf für Umlagern, das zusätzlich zu den verrichtungsbezogenen Transfers mit 4 Min./Tag (16 x tägl.) zu veranschlagen sei. Der höhere Zeitaufwand von Dr. D. beruhe wohl auf weiterem Absinken der Mitwirkungsmöglichkeiten. Insgesamt sei die Versicherte beim eigenen Hausbesuch 2012 gegenüber der Schilderung von Dr. D. noch wacher und weniger passiv gewesen. Sie habe sich auf Aufforderung noch kooperativ verhalten, sie habe selbstständig ohne Hilfe auf der Bettkante oder der Toilette sitzen und sich bei Schwanken wegen Schwindels selbst sofort abstützen können; eine zweite Pflegekraft sei noch nicht erforderlich gewesen.

Die Sachverständige C. hat darauf hingewiesen, dass einer sinnvollen Aktivierung Grenzen gesetzt seien und die Ablehnung von Nahrung bereits nach wenigen Schlucken akzeptiert werden müsse, mit notwendiger Unterbrechung; Zwangsernährung sei aus pflegefachlicher Sicht abzulehnen und die Ablehnung einer Magensonde müsse akzeptiert werden. Zu empfehlen seien kurze Interventionen. Die von Dr. D. geschilderte Situation der Essenseingabe einer ganzen Tasse am Stück erscheine grenzwertig; einer schläfrigen Person dürfe wegen der Gefahr von Aspiration und Verschlucken keine Nahrung oral eingegeben werden. Da die Klägerin bereits im Widerspruch geltend gemacht habe, sie könne der Versicherten Nahrung nur in kleinen Portionen - eine Vierteltasse bzw. maximal eine Tasse - eingeben, sei zu fragen, ob die Eingabe einer gesamten Tasse am Stück nicht eine Überforderung gewesen sei. Die Sachverständige C. sei aufgrund Angaben der Klägerin von einer oralen Nahrungseingabe - Trinknahrung, Obst, Joghurt, Getränke - von durchschnittlich alle 25 Min. für die Dauer von 5 Min. im Zeitraum zwischen 8.00 Uhr und 18.00 Uhr ausgegangen, was einem Hilfebedarf von 100 Min./Tag entspreche. Dr. D. habe 16 Min. für 125 ml angesetzt einschließlich Lagerung und späterem Wegräumen der Tasse; das Wegräumen der Tasse gehöre aber zur hauswirtschaftlichen Versorgung. Eine feste Menge der oralen Zufuhr könne dem Hilfebedarf nicht zu Grunde gelegt werden, weil dies zu einer Überforderung bis hin zur Zwangsernährung führen könne. Außerdem habe Dr. D. bei Berechnung des Hilfebedarfs für 125 ml 16 Min. zu Grunde gelegt, obwohl er die 16 Min. für die Eingabe von 175 ml gemessen habe. Der beschriebene hohe Aufwand habe bei Begutachtung am 19.11.2012 nicht bestanden. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten, insbesondere die Gegenüberstellung der Pflegesituation bei der eigenen Begutachtung und derjenigen von Dr. D., wird auf die Stellungnahmen verwiesen.

Die Beklagte hat mit Schreiben vom 28.06.2016 einen Vergleich angeboten, wonach an die Klägerin als Rechtsnachfolgerin der Versicherten Leistungen nach Pflegestufe II ab Antragstellung (15.06.2010) gewährt werden und sie der Klägerin 1/5 der außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen erstattet.

Die Klägerin hat das Angebot abgelehnt und mit Schreiben vom 28.08.2016 Pflegestufe III und Übernahme aller Kosten begehrt. Frau C. habe den Pflegezustand nachträglich beschönigt dargestellt. Auch bei deren Hausbesuch am 19.11.2012 habe die Versicherte nur kurz frei ohne Hilfe sitzen können, der Hilfebedarf beim Schieben im Rollstuhl sei nicht schneller, der angesetzte Zeitaufwand sei zu gering angesetzt, z.B. für Ernährung, für Vorlagewechsel (je 1 - 2 Min. = 7 - 14 Min./Tag), für Hilfebedarf beim Stuhlgang (nur 3 Min./Tag trotz Verstopfung) und für Umlagern (14 - 23 Min./Tag) und es fehle Hilfebedarf beim Toilettengang (Kratzen des Rückens wegen Juckreiz). Nur Dr. D. habe sich die gesamte Nahrungsaufnahme zeigen lassen. Mit totaler Verweigerung der Aufnahme fester Nahrung im Sommer 2011 habe Pflegestufe III vorgelegen. Nicht berücksichtigt worden sei, dass teilweise zu zweit Verrichtungen übernommen werden mussten.

Auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 19.11.2016 wird verwiesen. Die Beklagte hat das Teilanerkenntnis für einen Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe II statt Pflegestufe I für die Zeit der Antragstellung (15.06.2010) bis 28.06.2011 aufrechterhalten. Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis angenommen.

Der Senat hat nach Anhörung der Beteiligten mit Beschluss das Datum im Urteil des SG wegen offensichtlicher Unrichtigkeit gemäß § 138 SGG auf den 01.10.2013 korrigiert, da die mündliche Verhandlung am 01.10.2013, nicht am 28.10.2013 stattgefunden hatte.

Der Klägerbevollmächtigte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 01.10.2013 abzuändern, den Bescheid der Beklagten vom 01.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.01.2011 und des angenommenen Teilanerkenntnisses vom 19.10.2016 abzuändern und der Klägerin als Rechtsnachfolgerin der Versicherten R. H. ab 29.06.2011 Pflegegeld nach Pflegestufe III statt Pflegestufe II zu zahlen.

Der Beklagtenvertreter beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf die beigezogenen Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.