Im Einverständnis der Beteiligten durfte der Berichterstatter an Stelle des Senats und ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 155 Abs. 3 und Abs. 4, 124 Abs. 2 SGG).

Die Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet.

1. Die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung der Patienten M, S, Z und R. Die hierfür insgesamt in Rechnung gestellten 6.429,31 Euro sind dem Grunde und der Höhe nach zwischen den Beteiligten unumstritten.

Zur Aufrechnung mit einer Erstattungsforderung in Höhe von 5.927,11 Euro war die Beklagte nicht berechtigt, denn die Klägerin hatte Anspruch auf Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung des F.; sie hat die von der Beklagten entrichtete Vergütung nicht ohne Rechtsgrund erlangt.

a) Jeder Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die stationäre Behandlung der Versicherten hängt nach § 27 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch davon ab, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten erforderlich ist Die Erforderlichkeit ist allein an medizinischen Maßstäben zu messen. Dafür genügt es nicht schon allgemein, dass eine ambulante Behandlungsmethode zwar den Regeln der ärztlichen Kunst entspricht, aber ohne Rechtsverstoß (noch) nicht in den Leistungskatalog vertragsärztlicher, zu Lasten der Krankenkassen erbringbarer Leistungen aufgenommen worden ist In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 11/08 R - Liposuktion -, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17).

b) Der achtmalige stationäre Aufenthalt des F. bei der Klägerin war in diesem Sinne erforderlich.

aa) Keine Rolle spielt in diesem Zusammenhang, dass es sich bei der Gabe von Cyclophosphamid zur Therapie der Multiplen Sklerose um einen Off-Label-Use handelt. Denn während für den Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Behandlungsmethoden ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gilt (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V; positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V), ist die rechtliche Konstruktion für den stationären Bereich durch § 137c SGB V so ausgestaltet, dass neuartige Behandlungsverfahren im Rahmen einer Krankenhausbehandlung keiner besonderen Zulassung bedürfen und nur dann ausgeschlossen sind, wenn der Gemeinsame Bundesausschusses dazu eine negative Stellungnahme abgegeben hat. Der sachliche Grund für diese unterschiedliche rechtliche Behandlung besteht darin, dass der Gesetzgeber die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer einstuft als bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte (BSG, aaO., Rdnr. 14, 16). Werden in der ambulanten Versorgung ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Bereich erbracht, kommt demgemäß eine Prüfung dieser stationären Leistungen anhand der in der ambulanten Versorgung geltenden rechtlichen Maßstäbe nicht in Betracht. Da die Gabe von Cyclophosphamid zur Behandlung der Multiplen Sklerose für die stationäre Versorgung nicht ausgeschlossen war und ist, bleibt es dabei, dass ein Vergütungsanspruch der Klägerin besteht, sofern die stationäre Krankenhausbehandlung des F. medizinisch erforderlich war; auf die von den Beteiligten im Laufe des Verfahrens diskutierten Voraussetzungen des Off-Label-Use kommt es nicht an.

bb) Für die medizinische Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung gilt folgender allgemeiner Maßstab (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R und B 1 KN 3/08 KR R, zitiert nach juris): Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) besteht, wenn die Aufnahme des Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus geboten ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist dabei ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Besondere Mittel des Krankenhauses sind eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt. Gleichzeitig erfordert die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch ist er stets ausreichend. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht keine Erforderlichkeit stationäre Behandlung.

cc) Hieran gemessen ist die Erforderlichkeit der achtmaligen stationären Behandlung des F. zu bejahen, weil die Gabe von Cyclophosphamid von der Klägerin als das Mittel der Wahl angesehen werden durfte (1) und weil die intravenöse Gabe dieses Arzneimittels aus medizinischen Gründen nicht ambulant erfolgen durfte (2).

(1) Die Behandlung des F. mit Cyclophosphamidentsprach den Regeln der ärztlichen Kunst und war keine Außenseitermethode (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 52 bis 54), wobei offen bleiben kann, ob wissenschaftlicher Konsens über diese Behandlungsmethode im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Off-Label-Einsatz von Arzneimitten bestand, denn diese Stufe muss im Rahmen der stationären Behandlung nicht erreicht sein. Die medikamentöse Therapie des F., die schon den Bereich der "Eskalationstherapie" erreicht hatte, hatte den Einsatz von Mitoxantron ausgeschöpft (vgl. Schreiben Prof. H vom 26. Mai 2004). Gemessen an den Therapieempfehlungen zur immunmodulatorischen Stufentherapie der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG, Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe, veröffentlicht bei www.dmsg.de) durfte die Klägerin die Gabe von Cyclophosphamid erwägen. Nichts anderes ergibt sich aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose. Diesen Quellen und dem von der Klägerin im Verfahren beigebrachten wissenschaftlichen Material ist zumindest zu entnehmen, dass die Eskalationstherapie mit Cyclophosphamid ein Mittel der Wahl darstellen durfte und nicht abwegig war.

(2) Die Klägerin hat auch plausibel gemacht, dass die Gabe von Cyclophosphamid zur Vermeidung anderweitiger Risiken stationär erfolgen musste und nicht ambulant vorgenommen werden durfte.Die Oberärztin Dr. D hat insoweit im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 9. September 2009 schlüssig und überzeugend erklärt: Die streitige Therapie werde bei der Klägerin stationär jährlich bei geschätzt mehr als 10, jedoch weniger als 100 Patienten vorgenommen. Der Gabe von Endoxan müsse eine gründliche neurologische Untersuchung des Patienten vorangehen. Bei dem Medikament handele es sich um ein hochwirksames Toxin, das für die intravenöse Verabreichung speziell hergestellt werden müsse. Parallel zur Infundierung von Endoxan müsse zum Schutz der Blasenschleimhaut Uromitexan gespritzt werden. Die Medikamentengabe des Blasenschutzes müsse vier bzw. acht Stunden nach der Infusion wiederholt werden. Beide Medikamente, insbesondere Uromitexan, hätten erhebliche Nebenwirkungen, die häufig aufträten. Das gelte im besonderen Maße für Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie der Multiplen Sklerose. Hier könnten insbesondere gefährliche Allergien auftreten, und zwar in einer Zeit bis zu zwölf Stunden nach der Medikamentengabe. In dieser Zeit müsse der Patient ärztlich beobachtet und pflegerisch betreut werden. Rein technisch sei die bei F. durchgeführte Applikation des Zytostatikums und des Blasenschutzes auch in einer onkologischen Fachpraxis möglich. Der Onkologe sei jedoch zu einer neurologischen Beurteilung der Erkrankung und der Therapie regelmäßig nicht in der Lage. Anders als in anderen Bereichen fachübergreifender Zusammenarbeit existierten auch zwischen Onkologen und Neurologen bei der Multiplen Sklerose keine Strukturen sowie keine fachübergreifenden Leitlinien.

Aus alldem kann mit hinreichender Sicherheit geschlossen werden, dass die stationäre Behandlung des F. im oben definierten Sinne erforderlich war. Bis zuletzt und trotz schriftlichen richterlichen Hinweises hat die Beklagte an dem nicht tragfähigen Argument, es handele sich um nicht statthaften Off-label-use, festgehalten, ohne sich weiter zur medizinischen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung zu äußern. Angesichts dessen und angesichts der überzeugenden Erklärungen der Oberärztin in der mündlichen Verhandlung bestand kein Anlass für weitere Sachaufklärung.

2. Der Zinsanspruch beruht auf den zwischen den Beteiligten geltenden vertraglichen Regelungen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Krankenhausbehandlungsvertrag vom 1. November 1994, § 12 Nr. 5, ab Fälligkeitstag zwei Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.