Streitig ist zuletzt noch die Leistungsbegrenzung im Rahmen einer Jobsharing-Zulassung für das dritte und das vierte Quartal eines Jahres.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis aus Radiologen und Nuklearmedizinern, die in X zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Ihr gehörten neben einem Nuklearmediziner (Dr. A) bis zum Quartal II/2003 vier Radiologen (Dres. B, C, D, E) sowie ab dem Quartal III/2003 eine fünfte Radiologin (F) an.

Am 06.04.2004 beantragte eine weitere Radiologin (Dr. G die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in dem damals für die Neuzulassung von Radiologen gesperrten Planungsbereich Leipzig-Stadt im Rahmen einer gemeinschaftlichen Berufsausübung (Jobsharing) mit Dr. B in der Gemeinschaftspraxis ab 01.07.2004. Gleichzeitig beantragte Dr. B die Genehmigung der gemeinschaftlichen Berufsausübung mit Dr. G und verpflichtete sich, die zur Beschränkung des Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit noch festzustellende Obergrenze anzuerkennen. Die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis schlossen sich diesen Anträgen und Erklärungen für die Klägerin an. Der von der Beklagten übersandten Berechnung der Leistungsbegrenzung (Schreiben vom 04.05.2004) trat die Klägerin mit Schreiben vom 07.05.2004 entgegen. Mit Schriftsatz vom 17.05.2004 stellten die Prozessbevollmächtigten klar, dass an der antragsgemäßen Verbescheidung der Anträge festgehalten werde.

Mit Beschluss vom 24.05.2004, der Klägerin zugegangen am 11.06.2004, erteilte der Zulassungsausschuss Ärzte Leipzig Dr. G die beantragte Jobsharing-Zulassung und setzte auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der Quartale IV/2002 bis III/2003 die - ab dem zweiten Jahr der gemeinschaftlichen Berufsausübung anzupassende - Leistungsbeschränkung für die vertragsärztliche Honorarabrechnung der Klägerin folgendermaßen fest: für das jeweils 1. Quartal: 44.978.869 Punkte, für das jeweils 2. Quartal: 42.479.721 Punkte, für das jeweils 3. Quartal: 39.544.314 Punkte, für das jeweils 4. Quartal: 39.157.132 Punkte.

Gegen die mit diesem Beschluss ausgesprochene Leistungsbeschränkung für das 2., 3. und 4. Quartal eines Jahres legte die Klägerin am 09.07.2004 mit dem Ziel Widerspruch ein, die Obergrenze nicht unter dem ihr durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für das Quartal III/2004 zuerkannten Punktmengenvolumen (PMV) von 43.693.737,2 Punkten neu festzusetzen. Dass die Leistungsbeschränkung das PMV der Praxis nicht unterschreiten dürfe, folge daraus, dass Bedingung für die Jobsharing-Zulassung nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nur die Verhinderung einer wesentlichen Ausweitung der Praxistätigkeit, nicht aber die Verringerung ihres Umfangs sei. Soweit sich rechnerisch für das Quartal eine Unterschreitung des im Zeitpunkt der Antrag-stellung zuerkannten, abrechnungsfähigen PMV ergebe, sei zwingend dieses PMV zugrunde zu legen. Zumindest aber hätte berücksichtigt werden müssen, dass im Bemessungszeitraum eine Radiologin (F) erst zum Quartal III/2003 in die Gemeinschaftspraxis eingetreten sei, die zudem Leistungen, die von einer Abrechnungsgenehmigung abhingen, noch nicht sofort habe erbringen dürfen, und dass mehrere ihrer Mitglieder (Dres. B, A und D) am 28.05.2003 einen schweren Verkehrsunfall erlitten hätten, der zu einem verringerten Abrechnungsergebnis geführt habe. Hilfsweise werde beantragt, die Gesamtpunktvolumina der Gemeinschaftspraxis neu festzusetzen, höchsthilfsweise würden die Erklärungen zur Leistungsbeschränkung widerrufen.

Mit Beschluss vom 23.02.2005, ausgefertigt am 24.03.2005 und der Klägerin zugestellt am 29.03.2005, änderte der beklagte Berufungsausschuss die Leistungsbeschränkung unter Zugrundelegung der Quartale II/2003 bis I/2004 folgendermaßen ab: für das jeweils 1. Quartal: 46.234.523 Punkte, für das jeweils 2. Quartal: 42.479.721 Punkte, für das jeweils 3. Quartal: 39.569.684 Punkte, für das jeweils 4. Quartal: 39.979.529 Punkte. Im Übrigen wies er den Widerspruch zurück. Das höhere PMV könne keine Berücksichtigung finden, da dessen Berechnung andere Leistungsmengen und Regelungsmechanismen zugrunde lägen. Dass Abrechnungsergebnisse vor dem Eintritt der Radiologin F in die Berechnung eingeflossen seien, sei sachgerecht, weil nach deren Eintritt zunächst (in den Quartalen III/2003 und IV/2003) keine Leistungssteigerung erfolgt sei. Unfallbedingte Ausfälle könnten weder als außergewöhnliche Entwicklung im Sinne von Nr. 23c Satz 7 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte (BedarfsplRL) noch über Nr. 23e Satz 2 BedarfsplRL wie eine Änderung vertraglicher Grundlagen berücksichtigt werden. Der Wortlaut der die Ausnahmefälle betreffenden Regelungen sei eindeutig und die Fallgruppen seien abschließend geregelt.

Die Klägerin hat mit ihrer am 21.04.2005 beim Sozialgericht Dresden (SG) gegen die Höhe der Leistungsbeschränkung für das 2., 3. und 4. Quartal eines Jahres erhobenen Klage die Verurteilung des Beklagten zur Neuverbescheidung ihres Widerspruchs mit der Maßgabe begehrt, die Punktzahlobergrenze für die gemeinschaftliche Berufsausübung mindestens in Höhe des PMV für das Quartal IV/2004 (43.787.846,7 Punkte) erhöht um ein nach der Anzahl der Praxispartner multipliziert mit dem Fachgruppendurchschnitt bemessenes Überschreitungsvolumen festzusetzen.

Nach Öffnung des Planungsbereiches Leipzig-Stadt für einen Vertragsarztsitz im Fachgebiet Radiologie hat der Zulassungsausschuss Ärzte Leipzig mit Beschluss vom 07.06.2005 die Jobsharing-Zulassung von Dr. G mit Wirkung vom 07.06.2005 (insoweit im Berufungsverfahren Az. L 1 KA 17/10 angefochten) in eine Vollzulassung umgewandelt.

Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin vorgebracht, die Festsetzung der Leistungsbeschränkung nach § 23c BedarfsplRL unterhalb ihres PMV verstoße gegen § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 i.V.m. § 85 Abs. 4 SGB V und Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Bei gesetzes- und verfassungskonformer Auslegung dürfe die Begrenzung das PMV nicht unterschreiten. Es solle lediglich der auch durch das PMV vorgegebene bisherige Praxisumfang nicht wesentlich überschritten werden. Die Unhaltbarkeit der Auffassung des Beklagten zeige sich schon daran, dass bei einer Reduzierung einer Gemeinschaftspraxis nach dem Ende des Bemessungszeitraums um einzelne unbeschränkt tätige Ärzte eine Leistungsausweitung zumindest bedarfsplanungsrechtlich möglich wäre, wohingegen eine Gemeinschaftspraxis, die nach dem Bemessungszeitraum weitere Ärzte aufnehme, die nicht beschränkt seien, weiterhin der bisherigen Begrenzung unterworfen wäre. Hingegen sei die Anbindung an das PMV das einzig wirksame, flexible Mittel der Leistungsbegrenzung, das rechtswidrige Ergebnisse im Sinne von zu viel oder zu wenig vermeide. In letzteren Fall würde ansonsten nicht nur gegen § 104 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V verstoßen, sondern das Grundrecht der Berufsausübung verletzt. Die aus dem Unfall vom 28.05.2003 resultierenden Folgen für den Umfang des Praxisbetriebs seien als außergewöhnliche Entwicklung rechnerisch auszugleichen. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass ein Vertragsarzt, der unverschuldet krank sei, nicht darauf verwiesen werden könne, erst dann das Job-Sharing zu beantragen, wenn der Bemessungszeitraum für ihn günstig sei. Andernfalls läge eine unbillige Härte vor, die es durch die sachgerechte Auslegung des § 104 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zu vermeiden gelte. Problematisch sei allerdings, dass für die Quartale 3 und 4 eines Jahres keine repräsentativen Vergleichsquartale vorhanden seien. Die Radiologin F habe ihre volle Leistungsfähigkeit erst im Quartal I/2004 erreicht. Da bis zum Quartal IV/2002 noch nicht sechs Ärzte in der Gemeinschaftspraxis tätig gewesen seien, könne auf Zeiträume bis dahin nicht abgestellt werden. Aber auch die Quartale III/2004 und IV/2004 seien als Referenzzeiträume ungeeignet, weil die Jobsharing-Zulassung bereits vollzogen gewesen sei. Sachgerecht sei stattdessen ein Rückgriff auf die Vorschriften des HVM über die Berechnung des PMV, was bedeute, dass 43.787.846,7 Punkte (= Quartal IV/2004) im Quartal nicht unterschritten werden dürften. Höchsthilfsweise sei für das 2. Quartal eines Jahres das Quartal II/2004 zugrunde zu legen.

Mit Urteil vom 12.12.2008 hat das SG den Beklagten zur Neuverbescheidung verurteilt und im Übrigen die Klage abgewiesen. Der Beklagte habe die Vorgaben von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V und Nr. 23a ff. BedarfsplRL für die Berechnung der Leistungsbeschränkung nur unzureichend umgesetzt. Allerdings lasse sich aus den Vorgaben des Bedarfsplanungsrechts kein Anspruch auf Einräumung einer Punktzahlobergrenze herleiten, die eine Abrechnung wenigstens bis zur Höhe des PMV nach dem HVM ermögliche. Während die Honorarverteilungsregelungen eine leistungsangemessene Verteilung der Gesamtvergütung sicherzustellen hätten, wirkten die Leistungsmengenbegrenzungen nach § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V einer Umgehung von Zulassungsbeschränkungen entgegen. Entsprechend dieser unterschiedlichen Zielsetzung seien die Rechtsfolgen dieser Steuerungsinstrumente nicht aufeinander übertragbar. Zu Recht wende sich die Klage aber gegen die Auffassung des Beklagten, der Praxiseintritt einer weiteren Ärztin (F) während des Referenzzeitraums sei unbeachtlich. Richtigerweise müsse sich die Punktzahlobergrenze am Leistungsbedarf der Gemeinschaftspraxis in der Zusammensetzung bemessen, in die der neue Arzt (hier: Dr. G) als Jobsharing-Partner aufgenommen worden sei. Daher sei entsprechend Nr. 23d Satz 1 BedarfsplRL für das jeweils 2. Quartal der in die Bemessung einfließende Leistungsbedarf aus dem Quartal II/2003 um den Fachgruppendurchschnitt der Radiologen zu erhöhen. Eine Aufstockung auch der jeweils für die 1., 3. und 4. Quartale bemessungsrelevanten Leistungsmengen sei dagegen nicht geboten. In diesen Quartalen käme der Ansatz des einfachen Fachgruppendurchschnitts für den auf die Radiologin F in der Anfangsphase entfallenden Tätigkeitsanteil zusätzlich zu den tatsächlich abgerechneten Leistungsmengen der Praxis nur in Betracht, wenn letztere um den von der Radiologin F erbrachten Leistungsumfang bereinigt werden könnten, was mangels separater Abrechnungsnummern, personenbezogener Leistungsübersichten oder plausibler Aussagen zur internen Verteilung des Leistungsumfangs nicht der Fall sei. Der konkrete Umfang des Tätigkeitsausfalls lasse sich nur insoweit nachvollziehen, als Dr. B in den Monaten Juni und Juli 2003, also je 1/3 der Quartale II/2003 und III/2003, komplett arbeitsunfähig gewesen sei und keinen Vertreter bestellt habe. Daher sei das bemessungsrelevante Ausgangspunktzahlvolumen aus den Referenzquartalen II/2003 und III/2003 um jeweils 1/3 des durchschnittlichen Leistungsbedarfs eines Radiologen zu erhöhen. Zu Unrecht habe der Beklagte der Berechnung der Punktzahlobergrenze die in den Honorarbescheiden für die Referenzquartale mit ausgewiesenen Nachzahlungen für frühere Quartale einbezogenen, nicht jedoch die in späteren Honorarbescheiden ausgewiesenen Nachvergütungen für die Referenzquartale berücksichtigt. Richtigerweise komme es nicht darauf an, in welchem Quartal, sondern für welches Quartal Nachzahlungen erfolgten. Bei der Berechnung des Überschreitungsvolumens von 3 % sei die vom Beklagten vorgenommene Gewichtung des Fachgruppendurchschnittswerts nicht nachvollziehbar. Allerdings sei zutreffend nur der einfache Fachgruppendurchschnitt angesetzt worden und kein mehrfacher Ansatz entsprechend der Anzahl und der Fachgruppe der vor Beginn des Jobsharing bereits zugelassenen Praxispartner erfolgt. Für den mehrfachen Ansatz spreche zwar, dass das Überschreitungsvolumen dann allen von der Mengenbegrenzung betroffenen Ärzten die gleiche Schwankungsbreite einräumte. Dem stehe aber nicht nur der Wortlaut der BedarfsplRL entgegen, sondern auch der Umstand, dass das Überschreitungsvolumen allein dem Hinzutreten eines neuen Praxispartners Rechnung trage, weshalb sich seine Berechnung auch allein nach der Anzahl der neu hinzutretenden Jobsharing-Partner richte. Folgerichtig habe die Berechnung des Überschreitungsvolumens auch allein an der fachlichen Ausrichtung des neu hinzutretenden Arztes, hier einer Radiologin, und nicht an diejenige der bisherigen Praxis anzuknüpfen.

Die Klägerin verfolgt mit ihrer am 16.02.2009 eingelegten Berufung gegen das ihr am 16.01.2009 zugestellte Urteil hinsichtlich des 3. und 4. Quartals ihr Begehren weiter. Sie habe nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V einen Anspruch auf Festsetzung der Leistungsobergrenze in Höhe des praxisindividuellen PMV. Der in dieser Vorschrift verwandte Begriff des "bisherigen Praxisumfangs" stelle nicht so sehr auf die tatsächlich erbrachten Leistungen ab, sondern auf das nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen potentiell zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen. Dies folge nicht allein aus dem Wortlaut des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGV V, sondern vor allem aus dem Zweck der Jobsharing-Leistungsobergrenze, wie er sich nach dem Willen des Gesetzgebers darstellte. Zentrales Anliegen der Regelung sei, die Gefahr einer Leistungsausweitung abzuwehren. Die rechtliche Möglichkeit, das vorgegebene PMV auszuschöpfen, sei keine Leistungsausweitung in diesem Sinne. Wenn aber eine Gemeinschaftspraxis schon das ihr bisher zugestandene PMV wirtschaftlich ausnützen dürfte, könne sich nichts durch eine Jobsharing-Zulassung ändern. Nach Zulassung des Jobsharing werde das Risiko der Inanspruchnahme der über Beiträge bereitgestellten finanziellen Mittel nicht erhöht. Das Volumen der "nicht wesentlichen Überschreitung" im Sinne von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V sei entsprechend der Anzahl der bereits zugelassenen Gemeinschaftspraxispartner zu ermitteln. Denn das Überschreitungsvolumen solle der Gemeinschaftspraxis einen begrenzten Raum für Leistungsausweitungen verschaffen und so Schwankungen des Leistungsbedarfs Rechnung tragen. Hilfsweise hätte der Praxiseintritt der Radiologin F nicht nur für das 2. Quartal, sondern auch für die übrigen Quartale zu einer Aufstockung der bemessungsrelevanten Leistungsmengen führen müssen. Mit Blick auf die praktischen Schwierigkeiten, die die Herausrechnung ihres Tätigkeitsanteils bereite, wäre ein prozentualer Abschlag auf den Fachgruppendurchschnitt denkbar und sachgerecht. Gleiches gelte für die Folgen des Verkehrsunfalls vom 28.05.2003. Auch wenn die konkrete Bemessung der Arbeitsunfähigkeit von Dr. B und der verminderten Leistungsfähigkeit der Dres. A und D in den Quartalen III/2003 und IV/2003 praktische Schwierigkeiten aufweise, dürften diese krankheitsbedingten Sonderfaktoren nicht gänzlich unberücksichtigt bleiben. Vielmehr hätte das der Klägerin zugestandene PMV zur Festlegung der Leistungsobergrenze herangezogen werden müssen.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 12. Dezember 2008 abzuändern und den Beklagten unter Abänderung seines Bescheides vom 24. März 2005 zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte Leipzig vom 24. Mai 2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts mit der Maßgabe neu zu entscheiden, dass die Punktzahlobergrenze für die gemeinschaftliche Berufsausübung mindestens in Höhe des Punktmengenvolumens von 43.787.846,7 Punkten zuzüglich eines Überschreitungsvolumens in Höhe von 3 % des Produkts aus dem einfachen Fachgruppendurchschnitt und der Anzahl der Gemeinschaftspraxispartner (vor Aufnahme des Jobsharing-Partners) festgesetzt wird.

Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beigeladenen haben sich zur Sache nicht geäußert.

Dem Senat haben die Verwaltungsakten des Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Hierauf und auf die in den Gerichtsakten enthaltenen Schriftsätze der Beteiligten sowie den übrigen Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.