Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung einer Rente nach dem Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung - SGB VII streitig.

Die 1961 geborene Klägerin ist gelernte Zahntechnikermeisterin und war als solche zum Unfallzeitpunkt selbstständig tätig. Sie pflegte damals zusätzlich ihre an Alzheimer erkrankte Mutter. Am 21. Juli 2005 begleitete die Klägerin ihre Mutter eine Treppe hinauf, wobei die Mutter stolperte und die Klägerin bei dem Versuch, sie festzuhalten, ebenfalls stürzte und sich unter anderem eine Fraktur des 5. Mittelhandknochens in der rechten Hand zuzog. Die Fraktur wurde sodann mittels einer Gipsschiene behandelt.

In einem fachärztlichen Bericht vom 20. Oktober 2005 stellten Dr. D./Dr. E. von der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Frankfurt fest, dass die Klägerin den Faustschluss rechts vollständig durchführen könne, die grobe Kraft aber reduziert sei. In einem Entlassungsbericht zu einem stationären Aufenthalt der Klägerin in der BGU vom 31. Oktober bis 18. November 2005 wurde hinsichtlich eines Computertomogramms (CT's) der rechten Hand noch ein minimaler Bruchspalt mit deutlicher Callusbildung, jedoch noch nicht vollständig durchbaut festgestellt. In einem weiteren Befundbericht der BGU vom 6. Dezember 2005 stellten Dr. F./Dr. G. fest, dass die Klägerin über eine anhaltende belastungsabhängige Schmerzsymptomatik der rechten Hand und des Unterarms klage, die gesamte Symptomatik zur Zeit aber nicht für eine Heilentgleisung spreche. Dr. D./Dr. H. kamen in einem weiteren Befundbericht der BGU vom 19. Dezember 2005 zu dem Ergebnis, dass Arbeitsfähigkeit ab dem 19. Dezember 2005 vorliege und eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in rentenberechtigendem Ausmaß nicht verbleiben werde.

Am 29. Dezember 2005 suchte die Klägerin erneut die BGU auf. In ihrem Bericht vom 5. Januar 2006 kamen Dr. F. und Dr. G. zu dem Ergebnis, dass eine Heilentgleisung weiterhin nicht wahrscheinlich sei, trotzdem zur Abklärung eine Szintigraphie beider Hände empfohlen werde. Am 25. Januar 2006 wurde daraufhin eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie der Hände durchgeführt, wobei Frau Dr. J. eine unauffällige Perfusion, venöse Blutfülle und Osteometabolismus in beiden Händen, insbesondere im Bereich des DIG V rechts ohne Hinweis auf entzündungstypische oder frakturtypische Veränderungen feststellte.

In einem 1. Rentengutachten führte sodann der Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Handchirurgie Dr. K. am 5. Januar 2008 aus, die Fraktur sei in idealer Stellung fest verheilt und der Kalksalzgehalt sowie die Knochenbälkchenstruktur in der rechten Hand normal. Der Faustschluss sei der Klägerin möglich und die Gebrauchsspuren zeigten, dass die rechte Hand normal eingesetzt werde. Als Unfallfolgen stellte er eine subjektive Kraftminderung beim Faustschluss fest. Die Bewegungsmaße waren für die Finger der rechten wie der linken Hand praktisch identisch, der rechte Arm wies bei der rechtshändigen Klägerin ein Muskelplus von rund 1 cm auf. Die MdE schätzte Dr. K. ab Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit am 19. Dezember 2005 bis 18. Juni 2006 mit 10 v. H. und anschließend mit weniger als 10 v. H. ein. In einem neurologischen Zusatzgutachten vom 29. Januar 2008 kam Dr. L. zu dem Ergebnis, bei der Klägerin seien keine eindeutigen Nervenläsionen und auch keine eindeutigen Paresen feststellbar. Insgesamt bestehe kein unfallbedingter Nervenschaden, die Klägerin habe aber konstant sämtliche Funktionen der rechten oberen Extremität weniger als links durchgeführt. Die von der Klägerin angegebenen Schwäche sowie die angegebenen Hautareale verminderten Empfindens ließen sich anatomisch nicht zuordnen und kontrastierten mit einem normalen Reflexbefund. Eine MdE lasse sich nicht feststellen, es werde jedoch die Verdachtsdiagnose einer somatoformen Störung geäußert.

Mit Bescheid vom 26. Februar 2008 erkannte die Beklagte gegenüber der Klägerin daraufhin den Unfall vom 21. Juli 2005 als Arbeitsunfall an, lehnte die Gewährung einer Rente jedoch ab, da die Erwerbsfähigkeit der Klägerin über die 26. Woche nach dem Arbeitsunfall hinaus nicht in rentenberechtigendem Grade gemindert sei.

Die Klägerin erhob Widerspruch und legte zwei Arztbriefe des Facharztes für Neurologie Dr. M. vom 4. November 2007 und 5. April 2008 vor. Dr. M. diagnostizierte bei der Klägerin ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) der rechten Hand und wies auf die Dekompensation in einer psychischen Belastungssituation hin. Er überwies die Klägerin zur psychiatrischen Mitbehandlung an die Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. N. Diese Ärztin stellte in ihrem der Beklagten vorgelegten Bericht vom 10. Oktober 2008 bei der Klägerin eine Anpassungsstörung bei chronifiziertem Schmerzsyndrom und depressiver, neurotischer Struktur sowie ein Burnout-Syndrom fest. Die Chronifizierung der Schmerzen habe somatische, psychische und soziale Komponenten als Ursache, wobei der Begriff sozial den Einfluss von Beziehungserfahrungen zwischen Behandlern/Gutachtern und der Klägerin meine. Die Klägerin fühle sich von den Behandlern und Gutachtern teilweise nicht ausreichend gehört und gründlich untersucht und habe das Gefühl, dass man ihr etwas unterstelle.

Dagegen habe sie sich nicht angemessen wehren können und fühle sich ungerecht behandelt und begutachtet. Die Klägerin verfüge nicht über ausreichende psychische Mechanismen, um sich zu distanzieren und zu beruhigen. Sie glaube, sich verteidigen bzw. rechtfertigen zu müssen und verwickele sich mehr und mehr bis zur Verzweiflung, wodurch eine psycho-somatische/somato-psychische Spirale der Eskalation entstehe.

Auf Veranlassung der Beklagten erstellte Dr. L. am 26. Juni 2008 eine ergänzende Stellungnahme, in welcher er klarstellte, dass zum Zeitpunkt seiner Begutachtung ein CRPS bei der Klägerin nicht vorgelegen habe. Dr. M. beschreibe auch keine eindeutigen Befunde, die diese Diagnose definitiv belegten.

Die Klägerin legte daraufhin ein Attest von Dr. O. vom 9. Dezember 2008 vor, in welchem dieser der Einschätzung von Dr. L. widersprach, zudem einen Bericht der Schmerzklinik des Universitätsklinikums Gießen vom 12. Juni 2008, in dem auf widersprüchliche Untersuchungsergebnisse hingewiesen wird, und ein Privatgutachten von Dr. M. vom 4. Januar 2009. Dr. M. führte aus, aus neurologischer Sicht müsse ein CRPS anerkannt werden. Bei der Erstuntersuchung im November 2007 habe sich am gesamten rechten Arm ein Druckschmerz auslösen lassen, trophische Störungen seien nicht zu sehen gewesen. Die Klägerin habe eine Gefühlsstörung des gesamten rechten Arms angegeben, die neurologische Untersuchung habe aber keine Auffälligkeiten bei der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit ergeben. Die Diagnose eines CRPS stehe auch nicht im Widerspruch zu der unauffälligen Skelettszintigraphie. Bei der erneuten Untersuchung im April 2008 habe die Klägerin angegeben, dass die Schmerzen weiter zugenommen hätten. Insgesamt seien die Schmerzen neurologisch und unfallchirurgisch nicht ausreichend zu erklären. Es komme bei der Klägerin eine psychische Komorbidität in Form einer Anpassungsstörung hinzu. Diese beruhe zum Teil auch auf den chronischen Schmerzen, basiere aber auch auf unfallunabhängigen Faktoren wie etwa der schweren psychischen Belastung durch die Pflege der demenzkranken Mutter. Die Verschlechterung des Schmerzsyndroms sei nicht mehr allein durch das CRPS zu erklären, sondern hier sei die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung anzunehmen. Zwischen dem CRPS und der somatoformen Schmerzstörung bestünden dabei fließende Übergänge, die MdE werde insgesamt auf 20 v. H. eingeschätzt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 2. Oktober 2009 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Das Vorliegen eines CRPS sei nicht bewiesen, zumal sich die Schmerzen und die vorliegenden Beschwerden auf neuro-psychiatrischem Fachgebiet erklären ließen. Die vorliegende Skelettszintigraphie spreche gegen ein CRPS, so dass der Einschätzung von Dr. M. nicht zu folgen sei. Aus den vorliegenden Unterlagen sowie der Einschätzung von Frau Dr. N. ergäben sich eindeutige unfallunabhängige Stressoren, die die geklagten Beschwerden erklären könnten.

Hiergegen richtet sich die am 21. Oktober 2009 beim Sozialgericht Frankfurt (Sozialgericht) erhobene Klage, mit der die Klägerin geltend macht, sowohl die organischen als auch die psychiatrischen Befunde seien schwerwiegender, als die Beklagte bisher anerkannt habe. Sie hat zwei Berichte des Oberarztes der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin Mainz, Prof. Dr. P. vom 16. Juni 2010 und 26. August 2010 vorgelegt, in welchen dieser als behandelnder Therapeut die Diagnose CRPS stellt, darüber hinaus weitere Stellungnahmen von Dr. M. vom 25. September 2010, 31. Januar 2011, 12. Juni 2011, 11. März 2012 und 15. Juli 2012 sowie eine hausärztliche Stellungnahme von Dr. Q. vom 25. Juli 2012.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines neurologisch-psychiatrischen Gutachtens des Arztes für Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. R. vom 2. Dezember 2011 sowie einer ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen vom 13. Juni 2012. Dr. R. ist zu dem Ergebnis gekommen, ein CRPS liege bei der Klägerin nicht vor. Er diagnostizierte bei der Klägerin eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung am rechten Arm sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Beide Erkrankungen seien nicht ursächlich im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung auf den Arbeitsunfall vom 21. Juli 2005 zurückzuführen.

Mit Urteil vom 21. November 2012 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. In den Gründen hat das Gericht im Wesentlichen ausgeführt, die Folgen des anerkannten Arbeitsunfalls würden keine rentenberechtigende MdE rechtfertigen. Auf orthopädischem Gebiet und neurologischem Fachgebiet bestehe nach den Gutachten von Dr. K., Dr. L. und Dr. R. keine MdE, da Unfallfolgen infolge der Fraktur des Mittelhandknochens nicht verblieben seien. Ein CRPS sei nach dem überzeugenden Gutachten des Dr. R. nicht im Vollbeweis gesichert. Dr. R. habe darauf hingewiesen, dass die Klägerin den rechten Arm und die rechte Hand während der gesamten Begutachtung in einer Schonhaltung gehalten habe und auf jede Berührung am rechten Arm mit der Äußerung von Schmerzen reagiert habe. Wesentliche Symptome, die für die Diagnose CRPS sprechen würden, habe der Sachverständige bei seiner Untersuchung nicht feststellen können. So seien weder eine auffallende Schwellung der rechten Hand oder des rechten Armes noch eine Muskelatrophie oder trophische Störungen der rechten Hand erkennbar gewesen, ebenso wenig Kontrakturen oder Hinweise auf Veränderungen der Nagelkonsistenz. Eine Glanzhaut habe nicht bestanden, auch keine auffallende Verfärbung im Vergleich zu der sonstigen Haut. Auch einen feinschlägigen Tremor oder eine Dystrophie, Ödeme und eine offensichtliche Schweißsekretionsstörung habe der Sachverständige nicht feststellen können. Eine Allodynie habe er nicht sicher verifizieren können; bei der Prüfung der Muskulatur am rechten Arm hätten sich zudem Hinweise auf eine bewusste Minderinnervation ergeben. Die Skelettszintigraphie sei zudem unauffällig. Dr. R. und ebenso der Vorgutachter im Verwaltungsverfahren Dr. K. hätten zu Recht darauf hingewiesen, dass die bei ihrer Begutachtung vorgefunden objektiven Befunde mit den Angaben der Klägerin über die tatsächliche Gebrauchseinschränkung des rechten Armes und der rechten Hand nicht in Einklang stehen würden. Die von Dr. R. diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung mit einer dissoziativen Sensibilitätsstörung sei nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzuführen. Mit Dr. R. sei zwar davon auszugehen, dass der Unfall bzw. die Handverletzung der Kristallisationspunkt für die weitere psychische Entwicklung der Klägerin gewesen ist. Für diese Entwicklung und Aufrechterhaltung der Symptome seien aber konkurrierende Faktoren die Ursache wie die Persönlichkeitsstruktur und ein Versorgungsbegehren der Klägerin.

Gegen das ihr am 28. November 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10. Dezember 2012 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt. Sie ist der Auffassung, ihre Schmerzstörung sei als ein CRPS zu bewerten und stützt sich dazu insbesondere auf die Berichte ihres behandelnden Schmerztherapeuten Prof. Dr. P. Auf Grund der Schmerzerkrankung könne sie ihren Beruf als Zahntechnikermeisterin nicht mehr ausüben. Dies sei auf den Unfall zurückzuführen und die Beklagte verpflichtet, Rente zu gewähren.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 21. November 2012 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 26. Februar 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. Oktober 2009 zu verurteilen, ein CRPS als Unfallfolge festzustellen und ihr Rente nach einer MdE von mindestens 20 v.H. zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung die erstinstanzliche Entscheidung sei zutreffend. Insbesondere liege bei der Klägerin auch nach den weiteren Ermittlungen im Berufungsverfahren ein CRPS nicht vor. Dazu verweist sie auf die Stellungnahmen ihres Beratungsarztes, dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. S. vom 7. Dezember 2010 und 4. April 2011 im Klageverfahren und vom 9. Januar 2015 und 21. Dezember 2015 im Berufungsverfahren. Bezüglich des Inhalts dieser Stellungnahmen wird auf die Gerichtsakten verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines nervenheilkundlichen Gutachtens durch den Chefarzt der Neurologischen Klinik, Klinikum Aschaffenburg, Prof. Dr. C. vom 23. Oktober 2014 und einer ergänzenden Stellungnahme dieses Sachverständigen vom 6. November 2015. Im Ergebnis nimmt dieser Sachverständige das Vorliegen eines CRPS bei der Klägerin an. Erhoben werden könnten bei der Klägerin zwar nur "weiche" Befunde (Sensibilitätsstörungen, Asymmetrie der Hauttemperatur, reduzierte Beweglichkeit). Die Diagnose CRPS sei aber durchaus bei dem Vorliegen nur "weicher" Befunde möglich. Konkurrierende Ursachen seien nicht nachgewiesen. Auf Grund der Schmerzerkrankung habe sich eine Depression entwickelt, die somit ebenfalls unfallbedingt sei. Hinsichtlich der Ausführungen dieses Sachverständigen im Einzelnen wird auf die Gerichtsakten verwiesen.

Die Beteiligten haben sich in dem Erörterungstermin vom 14. Juni 2016 mit einer Entscheidung durch die Vorsitzende anstelle des Senats einverstanden erklärt.

Wegen weiterer Einzelheiten zum Sach- und Streitstand sowie zum Vorbringen der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakten (Bd. I und II) sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten (Band I und II) verwiesen, die zum Verfahren beigezogen waren.