Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens nach dem Honorarverteilungsvertrag der Beklagten für die Quartale II/05 - I/07.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt, bestehend aus zwei Ärzten. Frau Dr. med. L.-S. ist seit 1. Juli 1996 als Fachärztin für Chirurgie/Gefäßchirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, Herr Dr. med. M. seit dem 1. April 2002 als Facharzt für Chirurgie/Gefäßchirurgie; seit diesem Zeitpunkt bestand auch die Gemeinschaftspraxis. Beide Ärzte waren in einem Praxiszentrum für Gefäßkrankheiten in Praxisgemeinschaft mit zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie tätig. Sie verfügen beide über die Genehmigung zur Sonographie in der Gefäßdiagnostik sowie zum ambulanten Operieren. Frau Dr. med. L.-S. besitzt ferner die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen nach der Ziffer 02311 EBM 2000plus (Behandlung des diabetischen Fußes). Nach dem Honorarverteilungsvertrag der Beklagten war die Klägerin der Arzt-/Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie zugeordnet und gehörte damit der Honorargruppe B 2.3 an. Mit Wirkung zum 1. April 2007 hat sich die Gemeinschaftspraxis getrennt.

Am 16. Februar 2006 beantragte die Klägerin zusammen mit den weiteren Ärzten der Praxisgemeinschaft, ihr das Regelleistungsvolumen für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie zuzuerkennen und die Fallzahl zu erhöhen. Sie trug vor, das Praxiszentrum für Gefäßkrankheiten betreue jährlich ambulant und stationär ca. 14.000 Patienten. Mit Einführung des neuen EBM und insbesondere eines geänderten HVV sei es bei den angiologisch tätigen Gefäßchirurgen zu einem dramatischen Einbruch der abrechenbaren Fallpunktzahl gekommen, der im Quartal II/05 mit einer Stützungsmaßnahme von 70.000,00 EUR lediglich habe abgefangen werden können. Nach Rückführung der Stützungsmaßnahmen werde dies jedoch zu einer Existenzvernichtung führen. Sie hätten bereits in der Vergangenheit darauf hingewiesen, dass die Gruppe der Gefäßchirurgen nicht mit den übrigen Chirurgen verglichen werden könne. Während bei den internistisch tätigen Angiologen mit PTA ein angiologischer Komplex von 1.665 Punkten pro Fall zur Anwendung komme, könnten Chirurgen lediglich ca. 900 Punkte und weniger pro Fall abrechnen, obwohl die Diagnostik absolut identisch sei. Ihre Praxis könne nicht der Fachgruppe der Chirurgen zugeordnet werden, da sie ausschließlich auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie tätig sei; der Schwerpunkt ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit liege in der Diagnostik und Therapie der arteriellen, venösen und lymphatischen Erkrankungen. Im Rahmen der Diagnostik von arteriellen Verschlusskrankheiten sowohl der peripheren als auch der supraaortalen Gefäße sei ein wesentlicher Bestandteil die Durchführung der Duplexsonographie. Diese Untersuchungsmethode sei ebenfalls in der Behandlung von phlebologischen Erkrankungen unverzichtbar. Allgemeinchirurgen würden sonographische Untersuchungen eher selten erbringen. Bei den Internisten seien spezielle Regelleistungsvolumina gebildet und ihnen das Regelleistungsvolumen der invasiv tätigen Angiologen mit Punktwerten zwischen 2.423 und 2.443 Punkten bei den Primärkassen sowie 2.048 und 2.400 Punkten bei den Ersatzkassen zuerkannt worden. In dem Quartal II/05 hätten sie einen Honorarverlust von 62,74 EUR pro Fall im Vergleich zum Vorjahresquartal hinnehmen müssen. Von den angeforderten 3.045.200 Punkten bekämen sie lediglich 1.437.129,90 Punkte zum oberen Punktwert vergütet, mehr als die Hälfte der angeforderten Leistungen, nämlich insgesamt 1.608.070,10 Punkte, seien nur zum unteren Punktwert vergütet worden. Eine vergleichbare Praxis wie die ihre gebe es aufgrund der Integration in das Praxiszentrum für Gefäßkrankheiten in ganz Hessen nicht. - In einem von der Klägerin mit unterzeichneten Schreiben vom 14. März 2006 bekräftigte die Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefäßmediziner diese Position und beantragte für Angiologen und Gefäßchirurgen eine Anhebung der Fallpunktzahl. Bei ihnen handele es sich um eine zahlenmäßig kleine Grundgesamtheit von spezialisierten Praxen, die weitgehend reine Überweisungspraxen darstellten und insgesamt ca. 80.000 komplex gefäßkranke Patienten pro Jahr in Hessen versorgten.

Mit Bescheid vom 28. April 2006 lehnte die Beklagte den Antrag auf eine Sonderregelung im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung sowie zum Regelleistungsvolumen ab dem Quartal II/05 ab. Hiergegen legte die Klägerin am 30. Mai 2006 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21. Februar 2007 als unbegründet zurückwies. Sie führte aus, für die Fachgruppe der Chirurgen sehe der Honorarverteilungsvertrag (unter Berücksichtigung des Zuschlags von 130 Punkten für Gemeinschaftspraxen) folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen vor:

Zur Feststellung des endgültigen praxisbezogenen Regelleistungsvolumens im Quartal II/05 seien 1.452 Fälle mit einem Fallwert von 997,1 Punkten zugrunde zu legen. Das Regelleistungsvolumen für das Quartal II/05 betrage damit 1.447.789,2 Punkte. Die abgerechneten Honorarforderungen, die dem Regelleistungsvolumen unterlägen, betrügen demgegenüber 3.040.200,0 Punkte und überschritten damit das praxisbezogene Regelleistungsvolumen um 1.592,410,8 Punkte. Im Quartal III/05 seien 1.277 Fälle mit einem Fallpunktwert von 1.003,9 Punkten zugrunde zu legen, so dass das praxisbezogene Regelleistungsvolumen 1.281.980,3 Punkte betrage. Die abgerechneten Honorarforderungen, die dem Regelleistungsvolumen unterlägen, betrügen demgegenüber 2.1866.195,0 Punkte. Eine Analyse des Leistungsspektrums auf der Grundlage der Abrechnungsunterlagen für das Quartal II/05 habe zwar ergeben, dass die Klägerin Leistungen nach den Ziffern 33060, 33061, 33070, 33072, 33073, 33075 und 33076 in größerem Umfang abgerechnet habe. Der besondere Leistungsbedarf dieser Leistungen habe bei der Berechnung der für das Regelleistungsvolumen maßgeblichen Fallpunktzahlen für Fachärzte für Chirurgie aber bereits dadurch Berücksichtigung gefunden, dass das entsprechende Punktzahlvolumen dieser Ärzte in die Ermittlung einbezogen worden sei. Daher werde keine Möglichkeit gesehen, praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Eine Überprüfung der Versorgungssituation für den Bereich A-Stadt habe gezeigt, dass weitere Ärzte - u. a. auch der Prüfgruppe der Klägerin - in diesem Planungsbereich über die fachliche Genehmigung für die streitgegenständlichen Leistungen verfügten und diese auch abrechneten. Eine Sicherstellungsproblematik sei somit nicht festzustellen. Sofern es zu Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus komme, könne die im Honorarverteilungsvertrag vorgesehene Regelung zur Vermeidung von Fallwertverlusten zur Anwendung kommen.

Die Klägerin hat am 14. März 2007 Klage erhoben, mit der sie ursprünglich die Zuerkennung einer Sonderregelung im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung und zum Regelleistungsvolumen ab dem zweiten Quartal 2005 begehrt hat; später hat sie die Klage, soweit sie sich gegen die fallzahlabhängige Quotierung der Beklagten richtete, zurückgenommen. Hinsichtlich des verbleibenden Streitgegenstands hat sie vorgetragen, aufgrund ihres besonderen Schwerpunkts könne sie nicht auf das Regelleistungsvolumen für die Fachgruppe der Chirurgen verwiesen werden. Von ca. 300 in Hessen niedergelassenen Chirurgen hätten lediglich ca. sieben Chirurgen die Zusatzbezeichnung Gefäßchirurgie bzw. seien auf diesem Gebiet schwerpunktmäßig tätig. Bei den gefäßsonographischen Leistungen ergäben sich Abweichungen zur Fachgruppe von teilweise mehr als 400 %. Die Einbeziehung dieser Leistungen in das Regelleistungsvolumen für Chirurgen bewirke einen "Verwässerungseffekt", da dieser Honoraranteil nun in den Honorartopf für die Gesamtheit aller chirurgischen Leistungen eingebracht werde, ohne Berücksichtigung der Tatsache, dass diese spezifischen Leistungen überwiegend nur von ca. sieben Gefäßchirurgen erbracht würden. Der durchschnittliche Punktebedarf aufgrund der speziellen gefäßsonographischen Leistungen sowie durchgeführten Therapien liege bei ca. 1.800 bis 1.850 Punkten pro Fall. Die Beklagte sei im gesamten Bundesgebiet derzeit die einzige KV, die den Gefäßchirurgen ausschließlich das Regelleistungsvolumen der Chirurgen zuerkenne. Die Beklagte könne auch nicht auf das Durchschnittshonorar der Chirurgen abstellen, da ihre Praxis eine spezielle technische Ausstattung erfordere und einen sehr viel höheren Kostensatz aufweise als eine allgemeinchirurgische Praxis. Die Auffüllzahlungen nach Ziffer 7.5 HVV seien unzureichend und glichen die regelleistungsbedingten Honorarverluste in keiner Weise aus. Weder die in A-Stadt tätigen Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, noch die von der Beklagten genannten Internisten böten ihr spezielles Leistungsspektrum an.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass ein Sicherstellungsproblem hinsichtlich der von der Klägerin angebotenen Leistungen nicht bestehe. Es seien in A-Stadt alleine vier Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie niedergelassen, darüber hinaus seien fünf Internisten in Einzelpraxis und weitere drei Internisten verteilt auf zwei Gemeinschaftspraxen mit dem Schwerpunkt Angiologie tätig. Diese Ärzte erbrächten auch die entsprechenden Leistungen. Darüber hinaus seien in Hessen nicht nur sieben, sondern 44 Chirurgen mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie tätig. Über das Regelleistungsvolumen hinausgehende Leistungen würden zum unteren Punktwert vergütet. Honorarminderungen seien gerechtfertigt vor dem Hintergrund der damit zu erzielenden Stabilisierung des Punktwertes. Durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 des Honorarverteilungsvertrages sei es ab dem Quartal II/05 zu erheblichen Auffüllungen bei der Klägerin gekommen, welche die Verluste durch das Regelleistungsvolumen überkompensiert hätten. Es liege im Ermessen der Klägerin, ihr Leistungserbringungsverhalten in der Weise zu ändern, dass nicht länger ein Großteil ihrer Punkte aus dem Regelleistungsvolumen herausfalle. Auch ein überdurchschnittlicher Überweisungsanteil im Vergleich zu den Facharztkollegen vermöge einen Anspruch auf Sonderregelung nicht zu begründen. Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Klägerin im Vergleich zur Fachgruppe ein weit überdurchschnittliches Honorar erziele.

Mit Urteil vom 30. Januar 2008 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Regelungen in Ziffer 6.3 des HVV, soweit für die Klägerin maßgeblich, seien rechtmäßig, insbesondere mit den gesetzlichen Vorschriften in § 85 Abs. 4 SGB V vereinbar. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz habe der Gesetzgeber die sog. Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch solle erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet würden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben werde. Leistungen, die den Grenzwert überschritten, sollten mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden, um der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechung zu tragen und den ökonomischen Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung zu begrenzen. Ausgehend von den sich daran orientierenden Vorgaben im HVV habe die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen der Klägerin zutreffend berechnet. Allerdings sei der Vorstand der Beklagten nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Damit sei der Vorstand zu Ausnahmeregelungen nicht nur in Fällen echter Härte, sondern generell bei atypischen Versorgungssituationen ermächtigt. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit könne dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdecke. Dies sei unabhängig von der Honorarhöhe oder eventuellen Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV zu beurteilen; maßgeblich sei allein, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung oder eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte bezogen auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Die Kammer halte es für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten, denn dies könne in der Konsequenz bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden könnten mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder nur in ungenügendem Umfang erbracht würden. Allerdings sei zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen könne, da dann die Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erfüllen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a SGB V enthalte keine Vorgaben für differenzierte Ausnahmen und gebe insoweit die Tendenz einer Nivellierung des Leistungsgeschehens vor, weshalb es nicht zu beanstanden sei, dass weder der Bewertungsausschuss noch der HVV ein den früheren Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsähen. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall sei im Fall der Klägerin nicht erwiesen. Zwar weise diese einen erhöhten Anteil sonographischer Leistungen auf, für die allein im zweiten Quartal 2005 insgesamt 1.856.690 Punkte angefordert worden seien, was bezogen auf das Regelleistungsvolumen einen Anteil von 61 % bzw. bezogen auf die Gesamtpunktzahlanforderung einen Anteil von 43,14 % ausmache; ähnliche Werte ergäben sich für das dritte Quartal 2005. Während die klägerische Praxis die sonographischen Leistungen nach Ziffer 33061 EBM 2000plus 66 mal, die Ziffer 33072 EBM 2000plus 75 mal und die Ziffer 33075 EBM 2000plus 90 mal auf 100 Behandlungsfälle im Quartal III/05 erbringe, rechne die Fachgruppe diese Leistungen 2 mal, 4 mal und 4 mal bzw. die Praxen der Fachgruppe, die diese Leistung überhaupt erbringen würden (17 bis 22 Praxen von 129 Praxen mit 279 Vertragsärzten) 25 mal, 23 mal und 29 mal auf 100 Behandlungsfälle im Quartal III/05 ab. Die Kammer sei dennoch der Auffassung, dass bei der Begrenzung auf ein enges diagnostisches Leistungsspektrum, das im Wesentlichen von anderen Fachgruppen, hier der Internisten erbracht werde, eine Ausnahmeregelung nicht erforderlich sei, da es hierdurch auch zu einer Verschiebung zwischen den Honorar(unter)gruppen komme. Der Zubilligung eines Regelleistungsvolumens in Höhe des Regelleistungsvolumens für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit Schwerpunkt Angiologie stehe ferner entgegen, dass die fachärztlich-invasiv tätigen Internisten auf ein anderes Leistungsspektrum nach Nr. 3, 5 6 und 7 Kapitel 13.1 EBM 2000plus beschränkt seien, das im Wesentlichen mit den Leistungen nach Abschnitt 13.3.1 EBM 2000plus für die Klägerin nicht gelte.

Gegen das ihr am 13. Februar 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11. März 2008 Berufung eingelegt.

Sie trägt vor, das Sozialgericht führe einerseits zutreffend aus, dass in Ausnahmefällen praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen des Regelleistungsvolumens möglich sein müssten und ein solcher Ausnahmefall in der Spezialisierung einer Praxis liegen könne, und stelle auch einen im Vergleich zur Fachgruppe weit überdurchschnittlichen Anteil sonographischer Leistungen fest. Dann sei es aber nicht nachzuvollziehen, weshalb das Sozialgericht dennoch zu dem Ergebnis komme, ein wesentlich von der Fachgruppe abweichendes Leistungsspektrum liege bei ihrer Praxis nicht vor. Das Sozialgericht habe sich in keiner Weise mit der von ihnen vorgelegten Berechnung in drei Beispielsfällen auseinandergesetzt, durch die sie aufgezeigt hätten, dass bereits durch den Erstkontakt mit dem Patienten das Regelleistungsvolumen der Chirurgen von durchschnittlich 1.000 Punkten in jedem Einzelfall durch die diagnostische Abklärung fast um das Doppelte überschritten werde, zusätzliche Behandlungen beim diabetischen Fuß noch nicht eingerechnet. Ein Regelleistungsvolumen, welches in keinem einzigen Fall, der ihnen zur Diagnostik vorgestellt werde, zur Diagnose ausreichend sei, könne jedoch nicht rechtmäßig sein. Aus der für ihre Praxis erstellten Statistik für die Ziffern 33072 und 33061 EBM 2000plus lasse sich entnehmen, dass diese Ziffern in den Quartalen II/05 bis IV/07 bei nahezu jedem Patienten erbracht worden seien. Ebenso wenig tragfähig sei das Argument des Sozialgerichts, die Zuerkennung eines Regelleistungsvolumens für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit Schwerpunkt Angiologie komme nicht infrage, weil diese auf ein anderes Leistungsspektrum beschränkt seien; denn sie hätten nicht beantragt, das Leistungsspektrum dieser Fachgruppe übertragen zu bekommen, sondern es gehe lediglich darum, das Regelleistungsvolumen der Punktzahl nach in Höhe der fachärztlich-invasiv tätigen Internisten zugrunde zu legen, da dies ihr Leistungsspektrum am ehesten abbilde. Es sei nochmals darauf hinzuweisen, dass die Beklagte die einzige KV in Deutschland sei, welche die Gefäßchirurgen auf das unzureichende Regelleistungsvolumen der Chirurgen verweise. Die Berufung der Beklagten auf die Auffüllregelung nach Ziffer 7.5 HVV, welche Ausnahmefälle ausreichend berücksichtige, trage nicht, denn die Beklagte fordere mittlerweile für die Quartale II/06 bis IV/06 Auffüllbeträge in Höhe von 85.038,56 EUR zurück.

Nachdem die Klägerin mit der Berufung ursprünglich beantragt hat, ihr das Regelleistungsvolumen für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit Schwerpunkt Angiologie zuzuerkennen, hat sie dieses Begehren in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nicht mehr aufrechterhalten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. Januar 2008 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 28. April 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. Februar 2007 zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie meint, auf eine Erhöhung der Fallpunktzahlen im Rahmen des Regelleistungsvolumens habe die Klägerin keinen Anspruch. Die Berechnung der Fallpunktzahlen für die jeweilige Fachgruppe beruhe auf den Abrechungsdaten der Fachgruppe in den beiden ersten Quartalen 2004. Unter den Fachärzten für Chirurgie seien in nicht unbedeutender Anzahl Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung Gefäßchirurgie vertreten und unter diesen wiederum Ärzte, welche die betreffenden Ziffern in größerem oder annähernd gleichem Umfang abrechneten wie die Klägerin, so dass die Fallpunktzahlen der Chirurgen auch den Leistungsbedarf der Klägerin ausreichend abdeckten. Ein Anspruch auf Erhöhung ergebe sich nach dem HVV nur, wenn dies zur Sicherstellung einer ausreichenden ärztlichen Versorgung notwendig sei. Damit komme es aber entgegen der Auffassung der Klägerin nur auf die Versorgung im Umkreis einer Praxis und nicht auf den Versorgungsschwerpunkt der Praxis selbst an. Anderenfalls würde der Arzt über eine Spezialisierung, die regelhaft den Zustrom eines bestimmten Patientenklientels nach sich ziehe, einen Versorgungsschwerpunkt selbst begründen können, was sich nachteilig für die übrigen Ärzte der Honorargruppe auswirken könne. Die Versorgung der Versicherten mit den Leistungen nach den Ziffern 33060, 33070, 33072, 33073, 33075 und 33076 EBM sei jedoch sichergestellt, da diese Leistungen gerade auch von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Angiologie erbracht würden.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat haben die Beteiligten klargestellt, dass Streitgegenstand des Verfahrens der Anspruch auf eine Sonderregelung für die Quartale II/05 bis einschließlich I/07 ist.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.