Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal II/05.

Der Kläger zu 1) war im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung bis zum 8. August 2005 als Facharzt für Chirurgie niedergelassen. Zum 9. August 2005 gründete er zusammen mit Dr. C. die Klägerin zu 2), eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt. In diesem Zusammenhang erfolgte eine Umwandlung der Zulassung von Dr. A. zum Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie. Ebenfalls mit Wirkung zum 9. August 2005 wurde Dr. C. als Facharzt für Chirurgie zugelassen.

Nach dem Honorarverteilungsvertrag der Beklagten gehören die Kläger zu 1) und 2) der Honorar(unter)gruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.23 an. Dr. A. ist berechtigt, Koloskopien zu erbringen und abzurechnen.

Am 21. Juli 2005 beantragte der Kläger zu 1) eine dem Schwerpunkt und den Besonderheiten der Praxis angemessene Fallpunktzahl zur Berechnung eines angemessenen Regelleistungsvolumens. Mit Bescheid vom 21. Oktober 2005 - bereits adressiert an die Gemeinschaftspraxis - wies die Beklagte den Antrag ab, da Sonderanträge zur Bildung des Regelleistungsvolumens nach einer Festlegung des Vorstands nur noch in Einzelfällen bei Vorliegen einer absoluten Sicherstellungsproblematik erfolgen könnten. Als Bewertungsvorgabe sei ein "Sicherstellungsradius" von 50 km festgelegt worden, d. h. Patienten würden ggf. größere Entfernungen - speziell zur fachärztlichen Versorgung - zugemutet. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien könne dem Antrag nicht stattgegeben werden. Hiergegen legten die Kläger am 3. November 2005 Widerspruch ein. Sie wiesen darauf hin, dass mit Ausnahme einer weiteren, mit ihnen im Praxisverbund stehenden Praxis in XY. (Enddarmzentrum Mittelhessen) keine fachkoloproktologische und fachviszeralchirurgische Versorgung im ambulanten Bereich im Umkreis von 50 km um A-Stadt stattfinde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13. Dezember 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte aus, gemäß dem Honorarverteilungsvertrag seien für die Praxis folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen (einschließlich Zuschlag von 130 Punkten für Gemeinschaftspraxen) festgelegt worden:

Im Quartal II/05 seien 1.645 Fälle mit einem Fallpunktwert von 838,9 Punkten zugrunde gelegt worden. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen betrage damit 1.012.342,6 Punkte. Bei einer Honoraranforderung von 2.106.690,0 Punkten sei das Regelleistungsvolumen um 1.094.347,4 Punkte überschritten worden. Im Quartal III/05 betrage das Regelleistungsvolumen bei einer Fallzahl von 1.575 Fällen und einem Fallpunktwert von 974,8 Punkten 1.535.310,0 Punkte. Das Regelleistungsvolumen sei bei einer Abrechnung von 2.233.465,0 Punkten um 698.155,0 Punkte überschritten worden. Bei Überschreitung sei eine Bewertung zum unteren Punktwert erfolgt. Der Bewertungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 29. Oktober 2004 für die Leistungen der Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2000plus keine Zuordnung zu den Leistungsbereichen für extrabudgetär oder vorab zu vergütende Leistungen vorgesehen. Sicherstellungsgründe lägen nicht vor. Im Planungsbereich des Landkreises A-Stadt sei zwar kein weiterer Viszeralchirurg tätig, es gäbe jedoch eine große Zahl an weiteren Fachärzten, welche proktologische Leistungen berechtigterweise abrechneten. Die Einteilung der Arzt-/Fachgruppen und damit der Honorar(unter)gruppen orientierten sich grundsätzlich an den Vorgaben des EBM 2000plus, und es erfolge die Honorarausstattung der einzelnen Honorar-(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen, sodass in die Ermittlung der maßgeblichen Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe der Chirurgen abgerechnete Honorarvolumen für proktologische Leistungen einbezogen sei. Ferner greife bei den Klägern die Regelung der Ziffer 7.5 HVV zur Vermeidung von Fallwertverlusten. Im Fall der Einzelpraxis des Klägers zu 1) als auch bei der Klägerin zu 2) habe die Ausgleichsregelung in den Quartalen II/05 und III/05 zu Auffüllungsbeträgen in Höhe von 58.554,60 EUR bzw. 14.976,18 EUR geführt. Der Vorstand habe beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen bedingt durch die Einführung des EBM 2005 bereits durch einen Auffüllbetrag Berücksichtigung gefunden hätten.

Hiergegen haben die Kläger am 11. Januar 2007 Klage erhoben und vorgetragen, es müsse eine individuelle Anpassung des Regelleistungsvolumens erfolgen. Das Regelleistungsvolumen für Chirurgen berücksichtige nicht den Schwerpunkt der Praxis. Die abgerechneten Leistungen mit den EBM-Ziffern 30600, 30610 und 30611 lägen um ein Vielfaches über dem Durchschnitt der Fachkollegen. Allein für die bei jedem Erstkontakt im Quartal obligat erbrachten Leistungen wie Ordinationskomplex nach den Ziffern 07211 bzw. 07212, den proktologischen Basiskomplex nach Ziffer 30600 sowie der Arztbrief nach 01601 würden bereits 800 bzw. 825 Punkte innerhalb des Regelleistungsvolumens erbracht. Jede weitere Therapiemaßnahme oder jedes Gespräch nach Ziffer 07220 übersteige das Regelleistungsvolumen bei weitem. Hier werde Gleiches mit Ungleichem verglichen. Es sei ein eklatanter Honorarverlust seit Einführung des EBM 2000plus eingetreten. Die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 des Honorarverteilungsvertrages sei eine Übergangsregelung, es sei ungewiss, wie lange diese zur Anwendung komme. Fallzahlsteigerungen blieben dabei unberücksichtigt. Auch wenn die Beklagte auf weitere Ärzte hinweise, die proktologische Leistungen erbringen könnten, so sei festzustellen, dass diese derartige Leistungen allenfalls in einem nicht nennenswerten Umfang erbrächten und die vertragsärztliche Versorgung ohne sie - die Kläger - nicht sichergestellt sei. Die von der Beklagten genannten Ärzte hätten ihre Praxen alle außerhalb A-Stadt und seien mindestens 17 km bzw. sogar um die 40 km entfernt. Dr. C. sei zum Ende des Jahres 2007 aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden; ein Nachfolger sei im Wege der Sonderbedarfszulassung zugelassen worden. Schon der Umstand einer Sonderbedarfszulassung spreche für einen Bedarf. Ein Radius von 50 km sei zur Prüfung der Sicherstellung ungeeignet.

Die Beklagte hat an ihrer Auffassung festgehalten, dass ein Sicherstellungsproblem nicht gegeben sei. In einer Entfernung von 16 km sei ein Facharzt für Chirurgie niedergelassen, der sowohl die Ziffer 30600 wie auch 30611 erbringe. Ein weiterer Facharzt sitze in einer Entfernung von 40 km. In einer Entfernung von 36 km erbrächten zwei Ärzte die Ziffern 30600 und 30610. Gleiche Ziffern erbringe ein Facharzt für Chirurgie in unmittelbarer Nähe von 2 km. Ein Arzt in einer Entfernung von 47 km rechne die Ziffern 30600, 30610 und 30611 ab, ein weiterer in 17 km Entfernung. Nur 18 km entfernt sei ein Arzt niedergelassen, der die Ziffern 30600 und 30610 erbringe. Es gebe noch weitere Ärzte, die proktologische Leistungen oder jedenfalls einen Teil davon erbrächten. Aufgrund der Regelungen im Honorarverteilungsvertrag sei es auch zu Auffüllungen des Honorars gekommen. Durch diese Auffüllungen werde der durch das Regelleistungsvolumen bedingte Honorarverlust mehr als ausgeglichen. Für die Quartale II/05 bis einschließlich II/06 stünden Einbußen in Höhe von 85.266,00 EUR Auffüllbeträge in Höhe von insgesamt 107.393,00 EUR gegenüber. Die Kläger erzielten im Vergleich zur Fachgruppe weit überdurchschnittliche Gesamthonorare.

Mit Urteil vom 30. Januar 2008 hat das Sozialgericht die angegriffenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und diese zur Neubescheidung verurteilt; hinsichtlich des weitergehenden Begehrens auf Verpflichtung der Beklagten zur Anhebung des Regelleistungsvolumens hat es die Klage dagegen abgewiesen. Streitgegenstand sei sowohl eine Entscheidung gegenüber dem Kläger zu 1) als auch der Klägerin zu 2). Die Beklagte hat gegenüber beiden Klägern für den gesamten Zeitraum ab dem Quartal II/05 entschieden. Soweit der angefochtene Bescheid nur gegenüber der Klägerin zu 2) adressiert gewesen sei, beinhaltete die Entscheidung auch den nur die Einzelpraxis des Klägers zu 1) betreffenden Zeitraum. Inhaltlich sei damit auch eine Entscheidung gegenüber dem Kläger zu 1) getroffen und ihm der Bescheid bekannt gegeben worden. Die angegriffenen Bescheide seien rechtswidrig. Allerdings seien die Regelungen in Ziffer 6.3 des HVV, soweit für die Kläger maßgeblich, rechtmäßig, insbesondere mit den gesetzlichen Vorschriften in § 85 Abs. 4 SGB V vereinbar. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz habe der Gesetzgeber die sog. Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch solle erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet würden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben werde. Leistungen, die den Grenzwert überschritten, sollten mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden, um der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechung zu tragen und den ökonomischen Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung zu begrenzen. Ausgehend von den sich daran orientierenden Vorgaben im HVV habe die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Die Beklagte habe aber verkannt, dass im Fall der Kläger ein Fall vorliege, bei dem der Vorstand der Beklagten nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ermächtigt sei, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Damit sei der Vorstand zu Ausnahmeregelungen ermächtigt, und zwar nicht nur in Fällen echter Härte, sondern generell bei atypischen Versorgungssituationen. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit könne dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdecke. Dies sei unabhängig von der Honorarhöhe oder eventuellen Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV zu beurteilen. Maßgeblich sei allein, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung oder eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte bezogen auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Die Kammer halte es für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten, denn dies könne in der Konsequenz bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden könnten mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder nur in ungenügendem Umfang erbracht würden. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe komme es entgegen der Auffassung der Beklagten nicht allein auf die Versorgung im Umkreis einer Praxis an, sondern maßgebend sei der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen durch die Praxis werde zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden könne. Die mit einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern könne gerade auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein. Allerdings sei zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen könne, da dann die Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erfüllen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a SGB V enthalte keine Vorgaben für differenzierte Ausnahmen und gebe insoweit die Tendenz einer Nivellierung des Leistungsgeschehens vor, weshalb es nicht zu beanstanden sei, dass weder der Bewertungsausschuss noch der HVV ein den früheren Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsähen. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege aber bei einer eindeutigen Schwerpunktpraxis wie im Fall der auf koloproktische Leistungen spezialisierten Kläger vor. Die klägerische Praxis habe die Leistung nach Ziffer 30610 EBM 2000plus (Behandlung von Hämorrhoiden durch Sklerosierung) im Quartal III/05 655mal und die Leistung nach Ziffer 30611 EBM 2000plus (Entfernung von Hämorrhoiden durch Ligatur) 652mal bei 1.557 Behandlungsfällen abgerechnet. Im Quartal III/05 sei die Leistung nach Ziffer 30610 EBM 2000plus von der klägerischen Praxis 42mal auf 100 Fälle erbracht worden, diese Leistung werde von 61 Praxen von insgesamt 192 Praxen 6mal auf 100 Fälle erbracht. Entsprechend werde die Leistung nach Nr. 30611 EBM 2000plus von der klägerischen Praxis 41 mal erbracht, von der Fachgruppe von 54 Praxen in einer Häufigkeit von 3 mal auf 100 Behandlungsfälle. Die Kammer gehe dabei davon aus, dass die Leistungen nach Ziffer 30610 EBM 2000plus und Ziffer 30611 EBM 2000plus nicht am selben Patienten erbracht würden. Das bedeute, dass im Quartal III/05 bei 1.557 Behandlungsfällen mindestens 1.307 Patienten bzw. 83,9 % proktologisch behandelt worden seien. Dies sei weit mehr als die Fachgruppe und auch noch weit mehr als der Teil der Fachgruppe, der diese Leistungen überhaupt erbringe. Ein ähnliches Bild sei auch in den übrigen Quartalen festzustellen. Hinzu komme, dass der Kläger zu 1) aufgrund dieser Spezialisierung eine Sonderbedarfszulassung erhalten hatte und die Beklagte nicht dargelegt habe, dass sich die Bedarfssituation verändert hätte. Aufgrund dieses Praxisschwerpunkts sei daher von einem Ausnahmefall auszugehen. Die Beklagte werde daher zu prüfen haben, ob und ggf. in welchem Umfang sie das Regelleistungsvolumen erhöhe.

Gegen das ihr am 15. Februar 2008 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13. März 2008 Berufung eingelegt. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat haben die Beteiligten den Rechtsstreit im Hinblick auf den Kläger zu 1) übereinstimmend für erledigt erklärt. Nachdem die Beklagte darauf hingewiesen hat, dass die Klägerin zu 2) ab dem Quartal I/07 ihr Regelleistungsvolumen wegen der aufgrund neuer Vergütungsregelungen möglichen extrabudgetären Vergütung eines Großteils ihrer Leistungen im Rahmen des ambulanten Operierens nicht mehr überschritten hat, haben die Beteiligten erklärt, dass Streitgegenstand des Verfahrens der Zeitraum vom dritten Quartal 2005 bis einschließlich viertes Quartal 2006 ist.

Die Beklagte meint, es sei bereits nicht nachvollziehbar, weshalb das Sozialgericht bei der Feststellung eines Versorgungsschwerpunktes einer Praxis auf einen Vergleich der Fallzahlen mit der Fachgruppe abstelle. Das widerspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, nach der auf die Gesamtpunktzahl einer Praxis abzustellen sei. Der Anteil der proktologischen wie auch der koloskopischen Leistungen erreiche nicht 30 % an der Gesamtpunktzahl. Eine atypische Versorgungssituation sei bei der Klägerin jedenfalls in Bezug auf die Ziffer 30600 EBM 2000plus schon deshalb nicht gegeben, weil es sich hierbei um eine fachgruppentypische Leistung handele, die von der Mehrzahl der Praxen der Fachgruppe der Klägerin erbracht werde. Mit der Anknüpfung an den Versorgungsschwerpunkt der Praxis des Klägers setze sich das Sozialgericht über die Vorgaben des Bewertungsausschusses in seinem Beschluss vom 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen hinweg. In Punkt III Ziffer 3.1. des Beschlusses sei vorgeschrieben, dass zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung der in Ziffer 1. geregelten Maßnahmen zur Steuerung arztgruppenspezifischer Auswirkungen im Honorarverteilungsmaßstab Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden könnten. Diese verbindlichen und zwingenden Vorgaben habe sie - die Beklagte - in Ziffer 6.3 HVV umgesetzt. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe komme es aber nicht auf den Versorgungsschwerpunkt einer Praxis an. Auch in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts werde zwischen dem Begriff des Versorgungsschwerpunkts, der eine bestimmte Spezialisierung zum Ausdruck bringe, und der Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung differenziert. Die Versorgungssituation mit proktologischen Leistungen im Umkreis der Praxis der Kläger sei aber von ihr überprüft worden mit dem Ergebnis, dass eine Sicherstellungsproblematik nicht vorliege, da die streitigen Leistungen von einer ausreichenden Anzahl von Praxen im Umkreis von 50 km erbracht würden. Durch die Bildung der Regelleistungsvolumina werde auch nicht die Spezialisierung einer Praxis behindert. Die Praxis der Kläger rechne trotz ihrer Spezialisierung im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe überdurchschnittlich ab. Die wirtschaftlichen Folgen einer Spezialisierung hätten die Vertragsärzte im Übrigen selbst zu tragen. Zudem seien durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV regelleistungsvolumenbedingte Verluste mehr als ausgeglichen worden. Nochmals sei darauf hinzuweisen, dass die Kläger mit ihrem in den Quartalen ab II/05 erzielten Honoraren erheblich über dem Fachgruppendurchschnitt liegen würden. Einen Verfahrensfehler stelle es dar, dass das Sozialgericht die Beiladung der am HVV beteiligten Krankenkassenverbände unterlassen habe.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. Januar 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin zu 2) und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Der mit der Spezialisierung einhergehende Zulauf stelle den besonderen Versorgungsauftrag der Praxis dar. Über 80 % der Patienten ihrer Praxis würden proktologisch behandelt. Dies sei weit mehr als die Fachgruppe erbringe. Entgegen der Behauptung der Beklagten habe das Sozialgericht nicht auf einen Vergleich der Fallzahlen mit der Fachgruppe abgestellt, sondern anhand der Frequenzstatistiken nachgewiesen, dass der ganz überwiegende Teil ihrer Patienten koloproktologisch behandelt worden sei, z.B. im Quartal III/05 83,9 % der Patienten.

Auf Anfrage des Senats hat die Beklagte mitgeteilt, der Radius von 50 km, der von ihr zur Beurteilung der Sicherstellungsproblematik gezogen werde, beziehe sich auf Straßenkilometer. Sie hat eine Übersicht der in die Beurteilung einbezogenen Praxen und eine Frequenzstatistik hinsichtlich der von diesen Praxen erbrachten Leistungen nach den Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2000plus vorgelegt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.