Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 3. Juni 2008 ist zulässig, in der Sache jedoch lediglich teilweise begründet.

Das Sozialgericht Gießen hat in dem angefochtenen Urteil der Klage zu Recht insoweit stattgegeben, als ein Anspruch des Klägers gegenüber der Beklagten auf Anerkennung einer mittelgradigen depressiven Störung als Folge des Arbeitsunfalls vom 13. Januar 1997 sowie die Gewährung einer hierdurch bedingten Verletztenrente nach einer MdE von 30 % besteht. Einer Korrektur bedurfte es lediglich hinsichtlich des Anspruchsbeginns, der entgegen der erstinstanzlichen Entscheidung nicht unmittelbar an das Ende des seitens der Beklagten zugestandenen Leistungszeitraums anknüpft.

Versicherte haben Anspruch auf eine Verletztenrente, wenn ihre Erwerbsfähigkeit in Folge eines Versicherungsfalles über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 % gemindert ist. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die Prozentsätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente. Die Folgen eines Versicherungsfalls sind dann allerdings nur zu berücksichtigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 % mindern (§ 56 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 7. Buch, Gesetzliche Unfallversicherung - SGB VII -). Versicherungsfälle sind nach § 7 Abs. 1 SGB VII Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit), wobei sich hierbei um zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse handeln muss, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (§ 8 SGB Abs. 1 VII). Nach § 11 SGB VII sind Folgen eines Versicherungsfalles auch solche Gesundheitsschäden des Versicherten, die u.a. durch die Durchführung einer Heilbehandlung oder durch eine Untersuchung wesentlich verursacht wurden, welche zur Aufklärung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls angeordnet wurde. Durch diese Vorschrift werden Gesundheitsschäden, die durch die Erfüllung der in ihr umschriebenen Tatbestände wesentlich verursacht wurden, dem Versicherungsfall "auch" dann zugerechnet, wenn sie nicht spezifisch durch den Gesundheitserstschaden des Versicherungsfalls wesentlich verursacht wurden.

Der Unfall vom 13. Januar 1997 erfolgte unstreitig bei der Ausübung der abhängigen Beschäftigung des Klägers im Zuständigkeitsbereich der Beklagten und hatte zunächst auch unmittelbare Gesundheitsschäden in Form von Verletzungen am linken Knie sowie der linken Hand des Klägers zur Folge, so dass am Vorliegen eines Arbeitsunfalls auch aus Sicht des Senats keine Bedenken bestehen.

Weiterhin bestehen keine Zweifel und steht es auch zwischen den Beteiligten zwischenzeitlich nicht mehr im Streit, dass der Arbeitsunfall über den 18. Juli 1997 hinaus keine entschädigungspflichtigen Unfallfolgen auf orthopädisch/chirurgischem und neurologischem Fachgebiet zur Folge hatte. Im Anschluss an die vorliegenden Gutachten hat das Sozialgericht zutreffend festgestellt, dass die unmittelbaren körperlichen Unfallschäden infolge der Quetschung des dritten linken Fingers sowie des linken Kniegelenks des Klägers innerhalb dieses Zeitraumes abgeheilt waren. Weiterhin lässt sich die epileptische Erkrankung des Klägers und die infolge eines hierdurch bedingten Krampfanfalls während einer stationären Heilbehandlungsmaßnahme verursachte Schulterverletzung nicht dem Unfallereignis vom 13. Januar 1997 zuordnen. Hieran ergeben sich aufgrund der vorliegenden Gutachten keine Zweifel. Im Berufungsverfahren wurden entsprechende Unfallfolgen auch nicht mehr durch den Kläger geltend gemacht. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird daher insoweit auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 3. Juli 2008 Bezug genommen. Aus dem Vorgenanten ergibt sich zugleich, dass dem Hilfsantrag der Beklagten, ein weiteres chirurgisches Gutachten zu der Frage einzuholen, ob Behandlungen auf chirurgischem Gebiet nach dem 15. Juli 1997 noch dem Unfallschaden zugerechnet werden können, nicht zu folgen war, da diese Tatsache aus Sicht des Senats erwiesen ist und auch seitens des Klägers nicht mehr infrage gestellt wird. Soweit die Beklagte in dem Beweisantrag auf den 15. Juli 1997 als Zeitpunkt des letztmaligen Vorliegens von Unfallfolgen auf chirurgischem Gebiet abstellt, steht sie in Widerspruch zu ihren eigenen Feststellungen in dem Bescheid vom 27. September 2002 sowie dem Widerspruchsbescheid vom 11. März 2005. Darin wurde das Bestehen von Unfallfolgen auf chirurgischem Gebiet bis zum Ende der stationären Behandlung zur Kniegelenkspiegelung am 18. Juli 1997 anerkannt. In Übereinstimmung hiermit sieht auch der Senat den Wegfall der Unfallfolgen auf chirurgischem Gebiet mit diesem Zeitpunkt als erwiesen an, so dass es insoweit keiner weiteren Beweisaufnahme bedarf.

Entgegen der Ansicht der Beklagten ist der Senat nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, dass die bei dem Kläger bestehende psychische Erkrankung in Form einer mittelgradigen depressiven Störung zumindest zu einem wesentlichen Teil durch die Folgen des Arbeitsunfalls vom 13. Januar 1997 verursacht wurde und hierdurch die Erwerbsfähigkeit des Klägers dauerhaft in einem Umfang von 30 % gemindert wird.

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung gilt wie allgemein im Sozialrecht für den ursächlichen Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden die Theorie der wesentlichen Bedingung (Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 12. April 2005, Az. B 2 U 27/04 R). Diese setzt zunächst einen naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden voraus. Es ist daher in einem ersten Schritt zu klären, ob der Gesundheitsschaden auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre. Ist dies der Fall, war das Unfallereignis für den Gesundheitsschaden schon aus diesem Grund nicht ursächlich. Kann dagegen das Unfallereignis nicht hinweggedacht werden, ohne dass der Gesundheitsschaden entfiele, ist in einem zweiten wertenden Schritt zu prüfen, ob das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden wesentlich war. Als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs bzw. Gesundheitsschadens abgeleitet werden (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, Az. B 2 U 1/05 R). Die anspruchsbegründenden Tatsachen, d.h. die versicherte Tätigkeit, die schädigende Einwirkung und die als Unfallfolge geltend gemachte Gesundheitsstörung müssen erwiesen sein. Bei vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens muss der volle Beweis für das Vorliegen der genannten Tatsachen als erbracht angesehen werden können (vgl. u. a. BSG, Urteil vom 30. April 1985, Az. 2 RU 43/84). Hingegen genügt hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung eine hinreichende Wahrscheinlichkeit. Diese liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller wesentlichen Gesichtspunkte des Einzelfalls mehr für als gegen einen Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden. Es genügt daher nicht, wenn der Ursachenzusammenhang lediglich nicht auszuschließen oder nur möglich ist. Dabei ist zu beachten, dass der Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den Unfallfolgen als anspruchsbegründende Voraussetzung positiv festgestellt werden muss. Es gibt im Bereich des Arbeitsunfalls keine Beweisregel, dass bei fehlender Alternativursache die versicherte naturwissenschaftliche Ursache automatisch auch eine wesentliche Ursache ist, weil dies bei komplexem Krankheitsgeschehen zu einer Beweislastumkehr führen würde. Es reicht daher zur Begründung des ursächlichen Zusammenhangs nicht aus, gegen diesen Zusammenhang sprechende Umstände auszuschließen (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, Az. B 2 U 1/05 R).

Gleiches gilt grundsätzlich auch für die Bewertung des Unfallzusammenhangs psychischer Krankheiten. Bei ihrer Entstehung kommt häufig der Schwere des Unfallereignisses besondere Bedeutung zu. So erfordert beispielsweise die Diagnose einer "posttraumatischen Belastungsstörung" nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10, dort Kapitel V F 43.1) schon definitionsgemäß "ein belastendes Ereignis oder eine Situation mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Es gibt allerdings auch bei psychischen Erkrankungen keinen Rechts- oder Erfahrungssatz, wonach ein als geringfügig beurteiltes Trauma stets als bloße Gelegenheitsursache anzusehen ist (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, Az: B 2 U 40/05 R). Voraussetzung für die Anerkennung von psychischen Gesundheitsstörungen als Unfallfolge und die hieraus resultierende Gewährung einer Verletztenrente ist zunächst die Feststellung der konkreten Gesundheitsstörungen, die bei dem Verletzten vorliegen und seine Erwerbsfähigkeit mindern (BSG, Urteil vom 29. Januar 1986, Az: 9b RU 56/84 sowie Urteil vom 19. August 2003, Az: B 2 U 50/02 R). Angesichts der zahlreichen in Betracht kommenden Erkrankungen sollte diese Feststellung nicht nur begründet sein, sondern aufgrund eines der üblichen Diagnosesysteme und unter Verwendung der dortigen Schlüssel und Bezeichnungen erfolgen, damit die Feststellung nachvollziehbar ist. Bei der danach durchzuführenden Beurteilung des Ursachenzusammenhangs ist zu beachten, dass aus dem rein zeitlichen Aufeinanderfolgen des Arbeitsunfalls und der später auftretenden psychischen Gesundheitsstörung sowie der mangelnden Feststellung konkurrierender Ursachen nicht gefolgert werden kann, dass die psychischen Gesundheitsstörungen des Betreffenden wesentlich durch den Unfall verursacht wurden. Aus einem rein zeitlichen Zusammenhang und der Abwesenheit konkurrierender Ursachen kann bei komplexen Gesundheitsstörungen nicht automatisch auf die Wesentlichkeit der einen festgestellten naturwissenschaftlich-philosophischen Ursache geschlossen werden. Angesichts der Komplexität psychischer Vorgänge und des Zusammenwirkens gegebenenfalls lange Zeit zurückliegender Faktoren, die unter Umständen noch nicht einmal dem Kläger bewusst sind, würde dies zu einer Beweislastumkehr führen, für die keine rechtliche Grundlage zu erkennen ist (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, Az: B 2 U 1/05 R).

Nach den vorliegenden Gutachten wurde die psychische Erkrankung des Klägers in wesentlichem Umfang durch die langwierige und durch erhebliche Komplikationen geprägte Heilbehandlung verursacht, die in zeitlicher Folge nach dem streitgegenständlichen Arbeitsunfall durchgeführt wurde. In dieser Weise - wenn auch z.T. mit im Detail unterschiedlichen Diagnosen der psychischen Erkrankungen sowie unterschiedlichen Auffassungen zum Umfang der auf den Unfall zurückzuführenden Anteile der Erkrankung sowie die hierdurch bedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit - haben sich sämtliche Sachverständige auf neurologisch-psychiatrischem Gebiet geäußert, die im Laufe des Verfahrens Gutachten auf der Grundlage eigener Untersuchungen des Klägers erstattet haben.

Zunächst wurde bereits im Verwaltungsverfahren durch den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. MH. in seinem psychiatrischen Zusatzgutachten vom 12. Januar 1999 eine richtunggebende Bedeutung des Unfallereignisses für die Entwicklung der psychischen Symptomatik festgestellt, welche als mittelschwere bis schwere Depression im Sinne einer chronischen Belastungsreaktion diagnostiziert wurde. Auch wenn es zu diesem Zeitpunkt noch im Raum stand, dass es sich bei den Kniebeschwerden des Klägers um Unfallfolgen handeln könnte, knüpfte der Sachverständige bei der Bewertung der Kausalität nicht an die unmittelbaren körperlichen Unfallschäden oder das subjektive Unfallerlebnis durch den Kläger an. Vielmehr wurde bereits in diesem ersten Gutachten darauf hingewiesen, dass sich die Depression aufgrund der Konfrontation des Klägers mit unterschiedlichen ärztlichen Meinungen und Handlungsstilen, dem Empfinden, als Simulant zu gelten und die hierdurch hervorgerufene erhebliche Kränkung entstanden sei. In ähnlicher Weise äußerte sich dann in dem darauf folgenden neurologisch-psychiatrischen Gutachten vom 25. August 1999 der ebenfalls von der Beklagten beauftragte Sachverständige Dr. DH ... Seiner Ansicht nach kam es durch die vom Kläger so wahrgenommene falsche Behandlung der Unfallfolgen zu einer Anpassungsstörung mit ängstlicher und depressiver Reaktion sowie einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auf der Grundlage einer narzisstisch-depressiven Persönlichkeitsstruktur. Dabei seien von dem Kläger eigene Gefühle der Angst, Unsicherheit und Hilflosigkeit auf die behandelnden Ärzte projiziert worden, die ihm durch die falsche Behandlung seine Chancen für die Zukunft genommen hätten. Folglich geht auch dieser Sachverständige davon aus, dass nicht die Wahrnehmung des eigentlichen Unfallereignisses durch den Kläger oder die hierbei erlittenen unmittelbaren körperlichen Schäden die psychische Erkrankung hervorgerufen bzw. verschlimmert haben, sondern hierfür wesentlich der Verlauf der medizinischen Heilbehandlung im Vordergrund stehe.

Von den nachfolgenden Gutachten auf neurologisch-psychiatrischem Gebiet im gerichtlichen Verfahren folgt der Senat insbesondere den von Amts wegen eingeholten Gutachten der Sachverständigen Dr. TY. und Dr. A. Beide Ärzte sind längjährig für das Gericht tätig und dabei als erfahrene und kompetente Sachverständige bekannt. Die beiden in den Grundzügen übereinstimmenden Gutachten sowie die nachfolgende Stellungnahme von Dr. A. sind in sich schlüssig und nachvollziehbar, so dass seitens des Senats keine Bedenken bestehen, diese der vorliegenden Entscheidung zugrunde zu legen. Der Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. TY. ist in seinem Gutachten vom 8. Februar 2008 zu dem Ergebnis gelangt, dem Kläger sei es nicht gelungen, den Arbeitsunfall und seine Folgen adäquat zu verarbeiten. Vielmehr habe sich im Verlauf der nachfolgenden Heilbehandlung ein chronifiziertes depressives Syndrom ausgebildet. Die besondere Persönlichkeitsstruktur des Klägers mit einer vorbestehenden neurotischen Störungen leichteren Grades habe diesen zu einer psychischen Fehlverarbeitung des Unfallgeschehens prädisponiert. Für die aktuelle Verschlimmerung einer latenten depressiven Neurose, die dann in die vorliegende chronifizierte depressive Störung gemündet sei, seien der Arbeitsunfall, die anschließenden Behandlungen und die Folgen unersetzlich. Entscheidend für die Entwicklung der Depression sei weniger das Unfallereignis selbst, als die nachfolgende Behandlung und das Fortbestehen psychischer Einschränkungen. Widersprüchliche Auffassungen bezüglich Art, Umfang und Ursache der Kniegelenksschädigung und bezüglich zu ergreifender Maßnahmen durch die verschiedenen Kliniken und ambulanten Behandler und möglicherweise unnötige Eingriffe hätten zu einer tiefen Verunsicherung des Klägers und zu körperlichen Folgeschäden geführt. Im Wesentlichen übereinstimmend diagnostizierte dann auch der im Berufungsverfahren als Sachverständiger gehörte Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. A. in seinem psychiatrisches Gutachten vom 9. November 2009 bei dem Kläger u.a. eine mittelgradige depressive Episode mit chronischem Verlauf (F 33.1) die in ursächlichem Zusammenhang mit der Heilbehandlung nach dem Arbeitsunfalls vom 13. Januar 1997 stehe. Es habe wesentlich zur Entstehung der depressiven Störung bei dem Kläger geführt, dass dieser mit der Verarbeitung widersprüchlicher medizinischer Aussagen und Operationsindikationen überfordert und demgegenüber hilflos ausgeliefert gewesen sei. Dieser Zusammenhang wird auch von dem Sachverständigen Prof. Dr. N. in seinem neurologisch-psychiatrischen Gutachten auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG vom 30. Mai 2007 bejaht. Allerdings unterscheidet sich dieses Gutachten hinsichtlich der gestellten Diagnosen sowie in der Beurteilung der Zusammenhangsfrage, in der nahezu alle Gesundheitsstörungen des Klägers undifferenziert dem Unfallereignis vom 13. Januar 1997 zugerechnet werden, deutlich von den übrigen vorgenannten Gutachten. Das Gutachten von Prof. Dr. N. ist für den Senat damit in weiten Teilen nicht nachvollziehbar und wird folglich der vorliegenden Entscheidung nicht zugrunde gelegt.

Nach Auswertung und in der Gesamtschau der übrigen Gutachten von Dr. MH., Dr. DH., Dr. TY. und Dr. A. bestehen für den Senat auch unter Berücksichtung der beratungsärztlichen Stellungnahmen des Neurologen und Psychiaters Dr. O. sowie der hierauf gestützten Einwände der Beklagten keine Zweifel, dass bei dem Kläger eine dauerhafte psychische Erkrankung im Sinne einer chronifizierten depressiven Episode vorliegt, die in rechtlich-wesentlichem Umfang durch den Verlauf der Heilbehandlung der unmittelbaren körperlichen Verletzungen aufgrund des Arbeitsunfalls vom 13. Januar 1997 verursacht worden ist. In den vorliegenden neurologisch-psychiatrischen Gutachten wurde überwiegend auch das Vorliegen von Vorerkrankungen des Klägers auf psychischem Gebiet sowie das Bestehen weiterer, nicht mit dem Arbeitsunfall in Verbindung stehender Faktoren (wie familiäre und berufliche Probleme des Klägers) berücksichtigt. Insbesondere von den zuletzt gehörten Sachverständigen Dr. TY. und Dr. A. wurde nachvollziehbar dargelegt, dass auch hierin Ursachenbeiträge für die depressive Störung des Klägers gesehen werden können. Gleichwohl sind die Sachverständigen für den Senat überzeugend zu dem Ergebnis gelangt, dass daneben die Folgen des Arbeitsunfalls, insbesondere die mit der Heilbehandlung zusammenhängenden besonders belastenden Umstände, wesentlich zur Entstehung der psychischen Erkrankung beigetragen haben und nicht als bloße Gelegenheitsursache gewertet werden können.

Entgegen der Ansicht der Beklagten lässt sich die Entstehung der depressiven Störung bei dem Kläger auch in zeitlicher sowie in rechtlicher Hinsicht mit dem Arbeitsunfall und dessen Folgen in Zusammenhang bringen. Nach den Berichten der Diplom-Psychologin G. und des Psychiaters Dr. J. von Februar 1999 befand sich der Kläger dort seit März bzw. April 1998 wegen seiner depressiven Störungen in Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt befand sich der Kläger noch in der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung, deren aus Sicht des Klägers katastrophaler Verlauf mit einer Vielzahl von Rückschlägen und Komplikationen nach der überwiegenden Auffassung der gehörten Sachverständigen sowie zur Überzeugung des Senats wesentlich zur Entstehung der depressiven Störung beigetragen hat. Die Heilbehandlung selbst war zwar rückwirkend betrachtet nach objektiven Maßstäben nur zum Teil durch die Unfallfolgen bedingt - insbesondere anfänglich, bis zum 18. Juli 1997, was auch von der Beklagten nicht infrage gestellt wird (vgl. Bescheid vom 27. September 2002, Bl. 712 Verwaltungsakte) - und zum Teil durch erhebliche degenerative Vorschäden an dem Unfall betroffenen Kniegelenk, die mit dem Unfall nicht in ursächlichem Zusammenhang zu bringen sind. Im Rahmen der Zuordnung mittelbarer Unfallfolgen infolge der Durchführung der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung bzw. der diagnostischen Untersuchungen zur Aufklärung des Sachverhaltes im Sinne des § 11 Abs. 1 SGB VII kommt es allerdings nicht darauf an, dass die Heilbehandlung von der Beklagten ausdrücklich angeordnet wurde. Sie muss darüber hinaus auch nicht objektiv zur Behandlung der unmittelbaren Unfallfolgen notwendig sein. Vielmehr reicht es, wenn der Versicherte, der einen Arbeitsunfall erlitten hat, der Auffassung sein konnte, dass die Heilbehandlung, zu deren Durchführung er sich begeben hat, geeignet ist, die von dem Versicherungsfall herrührenden Gesundheitsstörungen zu bessern oder zu beseitigen (G. Wagner in: jurisPK-SGB VII, Stand 1. Januar 2009, § 11 SGB VII, Rn. 22). Hieran anknüpfend schließt sich der Senat der Rechtsprechung des BSG an, wonach die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem ersten Unfall und einem Folgeunfall- bzw. Gesundheitsschaden bei der Durchführung der Heilbehandlung rechtlich in gleicher Weise zu treffen ist wie die Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität zwischen einem Unfall und einer versicherten Tätigkeit. Auch hierbei genügt es, dass der Verletzte, der einen Arbeitsunfall erlitten hat, von seinem Standpunkt aus der Auffassung sein konnte, dass die Heilbehandlung, zu deren Durchführung er sich begeben hat, geeignet ist, der Beseitigung oder Besserung von durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsstörungen zu dienen. Danach kommt es sowohl bei der Durchführung einer zur Aufklärung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls angeordneten Untersuchung (§ 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII) als auch bei der Durchführung einer Heilbehandlung (§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII) nicht zwingend darauf an, ob ein Versicherungsfall "objektiv" vorlag oder ein Heilbehandlungsanspruch "wirklich" nach materiellem Recht bestand. Erforderlich ist vielmehr, dass der Träger die Maßnahmen gegenüber dem Versicherten in der Annahme des Vorliegens oder der Aufklärungsbedürftigkeit des Sachverhalts eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne veranlasst hat. Für die Frage, ob eine derartige Durchführung einer gegenüber dem Versicherten angeordneten Maßnahme vorliegt, an der er grundsätzlich pflichtig teilnehmen muss, kommt es entscheidend darauf an, ob der Träger oder seine Leistungserbringer dem Versicherten den Eindruck vermittelt haben, es solle eine solche Maßnahme des Unfallversicherungsträgers durchgeführt werden, an der er teilzunehmen habe. Hierzu reicht es aus, wenn der Träger oder seine Leistungserbringer aus Sicht des Versicherten den Anschein gesetzt haben, dass eine solche unfallversicherungsrechtliche Maßnahme durchgeführt werden soll. Dies ist zu bejahen, wenn ein an Treu und Glauben orientierter Versicherter an der Stelle des konkret Betroffenen die Erklärungen und Verhaltensweisen der auf Seiten des Trägers tätig gewordenen Personen als Aufforderung zur Teilnahme an einer vom Unfallversicherungsträger gewollten Maßnahme verstehen durfte. Leistungserbringer für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind in diesem Zusammenhang insbesondere die Durchgangsärzte. Soweit ein Durchgangsarzt zur Feststellung von Art und Ausmaß der Gesundheitsstörungen eines Unfallereignisses eine weitere Untersuchung anordnet, ist dies jedenfalls eine Anordnung zur Aufklärung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII. Soweit er selbst zur Behandlung einer von ihm als unfallbedingt eingeschätzten Gesundheitsbeeinträchtigung ohne weiteren Kontakt mit dem Unfallversicherungsträger tätig wird, handelt es sich regelmäßig um die Durchführung einer Heilbehandlung gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII soweit der Durchgangsarzt als solcher tätig wird und kein ausdrücklicher Verweis auf die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt. Ein Zurechnungstatbestand nach § 11 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB VII, kann folglich bereits dann erfüllt sein, wenn der Leistungsträger oder der insofern ihm rechtlich zuzuordnende Durchgangsarzt bei seinem Handeln den objektivierbaren Anschein oder auch den Rechtsschein gesetzt hat, dass die Behandlung oder Untersuchung zur berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung oder zur Untersuchung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls (einschließlich einer Unfallfolge) angeordnet werde. Das ist stets der Fall, wenn ein vernünftiger, "billig und gerecht" denkender Versicherter aufgrund des Verhaltens des Unfallversicherungsträgers (bzw. seiner Organe) und der Durchgangsärzte davon ausgehen durfte, er sei aufgefordert oder ihn treffe die Obliegenheit gemäß §§ 62, 63 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil (SGB I), an der Maßnahme mitzuwirken (BSG, Urteil vom 5. Juli 2011, Az. B 2 U 17/10 R sowie noch zur Vorgängerregelung des § 555 Abs. 1 Reichsversicherungsordnung: Urteil vom 24. Juni 1981, Az: 2 RU 87/80).

Vorliegend ist für den Kläger die erst rückwirkend durch den angefochtenen Bescheid vom 27. September 2002 erfolgte Abgrenzung einerseits der Ursachenbeiträge von verletzungsbedingten Unfallfolgen am Kniegelenk und andererseits seiner degenerativen Vorschäden und deren unterschiedliche Bedeutung für die aufgetretenen Komplikationen sowie die außergewöhnlich lange und wechselvolle Behandlung zumindest bis zum Abschluss des erstinstanzlichen Gerichtsverfahrens nicht erkennbar gewesen. Ausweislich der in der Verwaltungsakte der Beklagten befindlichen Rechnungen wurden sämtliche Operationen und Heilbehandlungsmaßnahmen bezüglich des linken Kniegelenkes des Klägers zumindest bis zum Abschluss der Behandlung des postarthroskopischen Kniegelenksemphysems im November 1999 als berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung zulasten und im Auftrag der Beklagten durchgeführt, wobei dies überwiegend durch Durchgangsärzte erfolgte. Entsprechend wurde dem Kläger bis zum Erlass des ablehnenden Bescheides von der Beklagten auch Verletztengeld und darüber hinaus sogar Vorschüsse auf die zu erwartende Verletztenrente gewährt. Für einen vernünftigen, billig und gerecht denkenden Versicherten in der Situation des Klägers musste damit zwangsläufig der Eindruck entstehen, dass sämtliche Maßnahmen zur Behandlung und Untersuchung der Schäden am linken Kniegelenk zumindest bis Ende 1999 und damit weit nach Beginn der depressiven Erkrankung auf Veranlassung bzw. im Verantwortungsbereich der Beklagten erfolgten. Nach den vorliegenden Gutachten auf neurologisch-psychiatrischem Gebiet kann zudem davon ausgegangen werden, dass die (von der Beklagten so bezeichnete) Odyssee des Klägers durch vielfältige Diagnosen und Behandlungsansätze auf orthopädisch-chirurgischem, neurologischem und neurochirurgischen Gebiet insbesondere deshalb wesentlich zu dessen psychischer Erkrankung geführt hat, da für ihn der Arbeitsunfall der Anfangspunkt und die Ursache der vielfältigen Komplikationen darstellte. Auch wenn die Behandlung der Erkrankung des Klägers im linken Kniegelenk dann im weiteren Verlauf rückwirkend betrachtet allein durch die Folgen der degenerativen Vorschädigungen bedingt war, wurde diese vom Kläger aufgrund der vorgenannten Gesichtspunkte stets mit dem Unfallereignis in Verbindung gebracht.

Die depressive Erkrankung des Klägers ist daher infolge des für den Kläger psychisch belastenden Verlaufs der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung aufgetreten und steht mit dieser nach den vorliegenden Gutachten zweifelsfrei zumindest im Sinne der wesentlichen Verschlimmerung vorbestehender psychischer Erkrankungen in einem kausalen Zusammenhang. Es handelt sich hierbei im Ergebnis um einen mittelbaren Folgeschaden infolge der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung, der als solcher rechtlich wesentlich auf den ursprünglichen Arbeitsunfall zurückzuführen ist. Nach den vorstehenden Ausführungen kommt es dabei nicht darauf an, ob die Heilbehandlung der Schäden des linken Kniegelenkes des Klägers auf chirurgischem Gebiet nachträglich als Fehlbehandlungen beurteilt werden müssen, so dass der Senat auch aufgrund des zweiten, hilfsweise gestellten Beweisantrags der Beklagten nicht veranlasst war, weitere Ermittlungen durchzuführen.

Hinsichtlich der Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht keine Veranlassung, von der übereinstimmenden Einschätzung der Sachverständigen Dr. TY. und Dr. A. und dem hiermit in Einklang stehenden Urteil des Sozialgerichts Gießen abzuweichen. Die insoweit in der unfallmedizinischen Literatur gültigen Richtwerte sehen bei depressiven Episoden (Diagnosenschlüssel ICD-10 F 32 und F 33) mit Beeinträchtigungen entsprechen dem Schweregrad einer mittelgradigen depressiven Episode eine MdE von 20 % bis 40 % vor, so dass der von den Sachverständigen Dr. TY. und Dr. A. übereinstimmend angesetzte Wert von 30 % keinen Bedenken begegnet.

Der Beginn des Rentenanspruchs wurde vom Sozialgericht allerdings nicht nachvollziehbar mit dem 19. Juli 1997 festgelegt. Nach § 56 Abs. 1 SGB VII beginnt der Anspruch auf Verletztenrente frühestens ab der 27. Woche nach dem Arbeitsunfall, da Anspruchsvoraussetzung ist, dass eine MdE in rentenberechtigendem Umfang über die 26. Woche nach dem Unfall hinaus besteht. Nach § 72 Abs. 1 SGB VII setzt der Rentenbeginn weiterhin das Ende des Anspruchs auf Verletztengeld voraus. Die 26. Woche nach dem Versicherungsfall endete hier am 15. Juli 1997. Im Bescheid vom 24. September 2002 wurde von der Beklagten die stationäre Heilbehandlung zur Kniegelenksspiegelung bis zum 18. Juli 1997 als unfallbedingt anerkannt mit der Folge der Gewährung von Verletztengeldzahlungen bis zu diesem Zeitpunkt. Das Bestehen der vorliegend zum Rentenanspruch führenden Verletztenrente lässt sich vorliegend allerdings erst ab März 1998 belegen, da sich der Kläger ab diesem Zeitpunkt bei der Diplom-Psychologin G. bzw. ab dem Folgemonat bei dem Psychiater Dr. J. nachweisbar wegen der depressiven Erkrankung in Behandlung befand. Für den Zeitraum zwischen dem 19. Juli 1997 und März 1998 lässt sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen und Gutachten hingegen weder eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit noch eine unfallbedingte MdE belegen.

Die Kostenentscheidung folgt der Entscheidung zur Hauptsache. Angesichts des geringen Grades des Obsiegens der Beklagten im Berufungsverfahren bestand keine Veranlassung, dem Kläger insoweit Kosten aufzuerlegen bzw. die Beklagte aufgrund der überwiegend erfolgten Abweisung der Berufung von der Verpflichtung zur Übernahme der Kosten des Klägers zu befreien. Hinsichtlich des erstinstanzlichen Verfahrens ist die Kostenentscheidung des Sozialgerichts im angefochtenen Urteil nicht zu beanstanden.

Die Revision war aufgrund der grundsätzlichen Bedeutung insbesondere im Hinblick auf die höchstrichterlich noch nicht geklärte Frage der Anknüpfung psychischer Unfallfolgen an die objektiv nicht gebotene berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).