Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin mit einer Myo-Orthese WalkAide zu versorgen.

Die 1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Aufgrund eines 2002 erlittenen Hirninfarkts mit rechtsseitiger Hemiparese und Fußheberschwäche besteht bei ihr eine Gehbehinderung mit Unsicherheit und Sturzneigung. Weiterhin wurde bei ihr eine Grand-Mal-Epilepsie diagnostiziert.

Am 14. Januar 2014 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage einer ärztlicher Verordnung der Praxis Dr. C./D. sowie eines Kostenvoranschlags der Fa. E. GmbH in Höhe von 4.726,08 € die Versorgung mit einer Myo-Orthese WalkAide. Die Beklagte fragte daraufhin am 30. Januar 2014 beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an, ob die beantragte Versorgung medizinisch erforderlich sei. Der Klägerin wurde von der Beklagten am gleichen Tag schriftlich mitgeteilt: "Ihre Anfrage haben wir erhalten. Gerne teilen wir Ihnen mit, dass wir bereits für Sie aktiv sind. Erst wenn wir die fehlenden Informationen des medizinischen Beraters erhalten haben, können wir endgültig entscheiden. Wir benachrichtigen Sie dann umgehend. Wir bedanken uns für Ihr Verständnis und bitten Sie noch um etwas Geduld." In einer Stellungnahme für den MDK vom 3. Februar 2014 kam der Sachverständige Dr. F. nach Aktenlage zu dem Ergebnis, dass das beantragte Hilfsmittel nicht geeignet und nicht notwendig sei. Es sei nicht zur Behandlung der Krankheit erforderlich und diene auch nicht dem Ausgleich einer Behinderung. Hierfür sei eine konfektionierte Fußheberorthese ausreichend. Ein therapeutischer Nutzen und die Wirksamkeit bzw. Überlegenheit des verordneten Produkts seien nicht belegt. Mit Bescheid vom 13. Februar 2014 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin aufgrund des Ergebnisses der Stellungnahme des MDK ab. Hiergegen legte die Klägerin am 17. März 2014 Widerspruch ein, welchen sie u.a. damit begründete, dass die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) erfüllt seien.

Die Beklagte holte im Widerspruchsverfahren erneut eine medizinische Stellungnahme des MDK vom 8. Mai 2014 ein. Danach könne die Kostenübernahme für das verordnete WalkAide-System nicht als sachgerecht und begründet angeraten werden. Der therapeutische Nutzen des Produkts bzw. die Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Unterschenkelorthesen/Fußheberorthesen seien nicht belegt. Eine medizinische Indikation für diese Versorgung könne nicht nachvollzogen werden. Die Versorgung sei nicht notwendig. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 25. März 2015 zurück. Zur Begründung führte sie aus, das Hilfsmittel diene nicht dem unmittelbaren, sondern lediglich dem mittelbaren Behinderungsausgleich. Der therapeutische Nutzen und die Wirksamkeit seien nicht belegt. Als Alternative komme eine konfektionierte Fußheberorthese, z.B. im Sinne einer Carbonfederorthese in Betracht. Die Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten, da der ablehnende Bescheid nach der Stellungnahme des MDK innerhalb der einschlägigen 5-Wochen-Frist ergangen sei.

Die Klägerin hat am 14. April 2015 Klage vor dem Sozialgericht Wiesbaden erhoben. Es handele sich bei dem Hilfsmittel um ein solches, welches dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene. Durch die Myo-Orthese WalkAide werde die beeinträchtigte Körperfunktion, nämlich die Fußheberschwäche, ausgeglichen. Im Übrigen sei das begehrte Hilfsmittel den vorgeschlagenen Alternativen weit überlegen.

Das Sozialgericht hat Befundberichte von der Hausärztin der Klägerin, Dr. C. vom 13. Juli 2015 sowie der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. G. vom 29. Juni 2015 eingeholt.

Das Sozialgericht Wiesbaden hat mit Urteil vom 27. Juni 2016 festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Myo-Orthese WalkAide als Sachleistung vom 14. Januar 2014 gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt gelte. Die Klägerin habe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass ihr Antrag vom 14. Januar 2014 auf Versorgung mit einer Myo-Orthese WalkAide als genehmigt gelte, da mit der gerichtlichen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion die Klägerin sich die begehrten Leistungen ohne Kostenrisiko selbst beschaffen und Kostenerstattung gegenüber der Beklagten geltend machen könne und sie ansonsten im Hinblick auf die grundsätzliche Einhaltung des Beschaffungsweges im Sinne von § 13 SGB V das Kostenrisiko selbst tragen müsse. Vom Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 2014 könne keine Rechtswirkungen mehr ausgehen, denn eine durch Eintritt der Genehmigungsfiktion bereits bewilligte Leistung könne nicht mehr abgelehnt werden, sondern nur nach den §§ 45 ff. SGB X aufgehoben werden. Jedoch handele es sich bei dem ablehnenden Bescheid um einen zwar rechtswidrigen, aber nicht unwirksamen Bescheid. Die Klägerin habe daher ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Genehmigungsfiktion, denn die Fiktion der Genehmigung sei im Gegensatz zu einem schriftlichen Verwaltungsakt nicht nach außen gerichtet erkennbar. Der Zulässigkeit der Feststellungsklage stehe auch nicht der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber einer Gestaltungs- oder Leistungsklage entgegen. Im vorliegenden Fall wäre eine auf Verurteilung der Beklagten zur Versorgung mit einer Myo-Orthese WalkAide als Sachleistung gerichtete reine Leistungsklage unzulässig, da die Beklagte ihre Leistungspflicht durch Verwaltungsakt abgelehnt habe. Auch eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage könne vorliegend nicht einen einfacheren und effektiveren Rechtschutz bieten. Da auf der Beklagtenseite eine juristische Person des öffentlichen Rechts stehe, könne davon ausgegangen werden, dass die an Recht und Gesetz gebundene Verwaltung auch ohne den Druck der Vollstreckung aus einem Leistungsurteil den festgestellten Anspruch der Klägerin befriedige. Die Klage sei auch begründet, da die von der Klägerin bei der Beklagten am 14. Januar 2014 beantragte Versorgung mit einer Myo-Orthese WalkAide gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB als genehmigt gelte. Die Regelung sei aufgrund der Antragstellung am 14. Januar 2014 anwendbar, da nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht die Regelung für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen gelte, die von den Berechtigte ab dem 26. Februar 2013 gestellt worden seien. Die Klägerin habe bei der Beklagten auch einen hinreichend bestimmten Antrag auf Versorgung mit der Walk Aide Myo-Orthese gestellt, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liege. Diesen Antrag habe Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a S 1 SGB V beschieden, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Die beantragte Leistung unterfalle ihrer Art nach dem Leistungskatalog der GKV und die Klägerin habe aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch die behandelnde Neurologin das beantragte Hilfsmittel für geeignet und erforderlich halten dürfen. Die Beklagte habe den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V beschieden, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Nach dem Inhalt der vorgelegten Verwaltungsakte sei die Frist von drei Wochen maßgeblich, weil die Beklagte die Klägerin nicht über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet habe (§ 13 Abs. 3a S 2 SGB V). Ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gelte (Bezugnahme auf Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 8. März 2016, B 1 KR 25/15, juris). Die Frist habe nach § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB am 15. Januar 2014 begonnen, da der Antrag der Klägerin der Beklagten am 14. Januar 2014 zugegangen sei. Die Frist habe gemäß § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs. 2 BGB am 4. Februar 2014 geendet. Die Beklagte habe erst später, am 13. Februar 2014, über den Antrag entschieden. Soweit von der Beklagten im Nachgang zur mündlichen Verhandlung das Schreiben an die Klägerin vom 30. Januar 2014 vorgelegt worden sei, habe dies bei der Entscheidungsfindung keine Berücksichtigung mehr finden können. Allerdings sei auch das Schreiben der Beklagten vom 30. Januar 2014 nicht geeignet, die Frist des § 13 Abs. 3 a S. 1 Alt. 2 SGB V auszulösen. Darin fehle es an einer ausdrücklichen und verständlichen Mitteilung eines Grundes für die fehlende Einhaltung der Frist. Aus dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a S 2 SGB V ergebe sich, dass der Leistungsberechtigte über die Einholung der gutachterlichen Stellungnahme informiert werden müsse. Vorliegend habe die Beklagte aber nicht über die Einholung der gutachterlichen Stellungnahme informiert, sondern der Klägerin lediglich allgemein mitgeteilt, dass von ihr erst endgültig entscheiden könne, wenn sie die fehlenden Informationen des medizinischen Beraters erhalte. Dies sei ohne genauere Kenntnis der gesetzlichen Vorschriften nicht geeignet, einen Leistungsberechtigten darauf hinzuweisen, dass noch eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt werde und daher innerhalb von 5 Wochen über den Antrag entschieden werden müsse. Auch fehle der Hinweis, dass die Beklagte innerhalb der 5-Wochen-Frist zu entscheiden habe. Es sei also - entgegen dem Gesetzeswortlaut - weder klargestellt, dass die gesetzliche vorgesehene 5-Wochen-Frist hier überhaupt einschlägig sei, noch dass sie nicht eingehalten werden könne.

Das Urteil ist am 15. Juli 2015 an die Beklagte zugestellt worden. Die Berufung der Beklagten ist am 2. August 2015 am Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass ihr Schreiben vom 30. April 2014 geeignet gewesen sei, die Klägerin bzw. ihre Mutter als Betreuerin darüber zu unterrichten, dass vor der abschließenden Entscheidung noch eine medizinische Stellungnahme des MDK eingeholt werden musste. Dieses Schreiben werde den Anforderungen des § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V gerecht. Hierfür sei selbst eine mündliche Unterrichtung ausreichend (Verweis auf Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 63). Im Übrigen folge aus aktuellen Entscheidungen des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (hinsichtlich Medizinal-Canabisblüten vom 29. April 2016 - L 4 KR 4368/15 sowie zur Liposuktion vom 13 September 2016 - L 4 KR 320/16), dass die Genehmigungsfiktion nur eingreife, wenn sich der Antrag des Versicherten auf Leistungen beziehe, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten, die von den Krankenkassen also allgemein als Sach- und Dienstleistungen zu erbringen seien. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Insoweit habe der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts durch Urteil vom 14. April 2016 (L 1 KR 277/13) entschieden, dass die Kosten für eine Myo-Orthese WalkAide von der GKV nicht zu übernehmen seien, da der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit nicht erbracht sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 27. Juni 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, das Schreiben vom 30. Januar 2014 werde den gesetzlichen Anforderungen des § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V nicht gerecht. Inhaltlich verweise das betreffende Schreiben darauf, dass die Beklagte in Erwartung fehlender Informationen des medizinischen Beraters gestanden habe und um weitere Geduld gebeten werde. Ob es sich bei dem medizinischen Berater um einen Mitarbeiter des MDK gehandelt habe, bleibe offen. Der MDK selbst werde namentlich in diesem Schreiben nicht erwähnt. Darüber hinaus werde ein etwaig hinreichender Grund nicht im erforderlichen Maße konkretisiert, was speziell die zeitliche Dimension betreffe. Der Entscheidung des BSG vom 8. März 2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R) lasse sich entnehmen, dass die Mitteilung eines solchen Grundes notwendig mit einer vom Kostenträger zu prognostizierenden taggenauen Dauer des Bestehens eines solchen Grundes verbunden sein müsse. Jedenfalls daran kranke das Schreiben vom 30. Januar 2014 in inhaltlicher Hinsicht. Dem Adressaten dieses Schreibens habe nicht klar sein können, dass und wie lange auf eine gutachterliche Stellungnahme zu warten sei. Zudem sei nicht erkennbar, dass die am 4. Februar 2014 endende Frist hierdurch nicht eingehalten werden könne.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung des Senats gewesen ist. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.