Der Beklagte wendet sich mit seiner Berufung dagegen, dass das Sozialgericht (SG) Osnabrück ihn verpflichtet hat, bei der im April 1998 geborenen Klägerin einen Grad der Behinderung (GdB) von 70 sowie das Merkzeichen "H" festzustellen.

Die Klägerin ist an einem angeborenen adrenogenitalen Syndrom (AGS) mit Salzverlust erkrankt. Unter Hinweis auf diese Erkrankung stellte sie am 15. November 2010 vertreten durch ihre sorgeberechtigten Eltern einen Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderung nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sowie auf Erteilung des Merkzeichens "H". Sie verwies auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen vom 3. Mai 2006 - L 9 SB 45/03 - und die dort erfolgte Zuerkennung eines GdB von 80 sowie des Merkzeichens "H" in einem ihrer Ansicht nach vergleichbaren Fall. Ferner fügte sie ihrem Antrag einen Bericht des Universitätsklinikums J. vom 1. März 2010 bei, in welchem die genannte Diagnose bestätigt wird; dort ist ausgeführt, der Klägerin gehe es gut, wesentliche Erkrankungen seien nicht aufgetreten, sie habe allerdings einen Schwächeanfall als Messdienerin erlitten, bei dem sie fast umgekippt wäre. Ein weiterer Bericht derselben Klinik vom 27. Mai 2010 verweist darauf, am 22. April 2010 sei im Rahmen einer gastrointestinalen Erkrankung mit Erbrechen eine Medikamentengabe erforderlich gewesen, ansonsten gäbe es keine Erkrankungen und keine Besonderheiten.

In einer Stellungnahme des Ärztlichen Dienstes des Beklagten vom 9. Dezember 2010 - Dr. K. - wird die Erkrankung näher dargelegt. Das AGS führe infolge einer angeborenen Enzymstörung zu einem Mangel an Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden, während das Testosteron vermehrt gebildet werde. Die Nebenniere selbst sei gesund, der Fehler liege in der Steuerung der Hormonproduktion. Dieser Mangel sei medikamentös gut zu substituieren und es werde eine normale kindliche Entwicklung ermöglicht. Durch die Substitution sei auch eine normale Sexualentwicklung gewährleistet. Das Krankheitsbild sei in den "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht" (AHP) und in den zum 1. Januar 2009 in Kraft getretenen "Versorgungsmedizinischen Grundsätzen" (VMG) nicht extra aufgeführt, sei aber dem dort aufgeführten Addison-Syndrom (chronische Nebennierenrindeninsuffizienz, Teil B Nr. 15.7 VMG) funktionell sehr ähnlich. Jedenfalls seien die funktionellen Auswirkungen dieser Erkrankungen vergleichbar. In dem vom LSG entschiedenen Einzelfall sei erhöhend eine angeborene Fehlbildung der äußeren Genitalien hinzugekommen. Eine Verallgemeinerung sei nicht möglich. Wegen der notwendigen und genau einzunehmenden Medikamente und der Notwendigkeit, in Stresssituationen die Dosis zu erhöhen, könne ein GdB von 20 anerkannt werden. Im Vergleich zum insulinpflichtigen Diabetes mellitus, bei dem mehrmals täglich der Blutzucker gemessen und eine nach den Umständen jeweils zu berechnende Insulinmenge injiziert werden müsse, bestehe ein deutlich geringerer Aufwand. Auch eine ständige Überwachung bei einem sonst gesunden Kind mit dem AGS-Syndrom sei nicht nachzuvollziehen, das Merkzeichen "H" folglich nicht zu begründen. Daraufhin stellte der Beklagte mit Bescheid vom 26. Januar 2011 den GdB der Klägerin mit 20 fest.

Die Klägerin legte, vertreten durch ihren Vater, Widerspruch ein. Dieser vermisste zunächst eine Befragung der behandelnden Ärzte. Außerdem sei die Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung bei Stress, Schock, Unfällen, Operationen und Magen-Darm-Infekten nicht berücksichtigt worden. Das ständige Mitführen eines Notfallausweises und einer Notfallampulle sei lebensnotwendig. In akuten Situationen müsse das Medikament umgehend gespritzt werden, ansonsten sterbe die Klägerin. Wegen Magen-Darm-Infekten seien mehrere stationäre Krankenhausaufenthalte notwendig gewesen und Auslandsreisen seien mit dieser Erkrankung extrem schwierig. Lebensversicherungen könne die Klägerin ebenfalls nicht abschließen. Zudem sei ihm der vom LSG Niedersachsen-Bremen entschiedene Fall persönlich bekannt, eine Vergleichbarkeit sei durchaus gegeben. Ergänzend verwies er auf Veröffentlichungen der AGS-Eltern- und Patienteninitiative, worin die Ansicht vertreten wird, Kinder mit AGS hätten einen Anspruch auf Anerkennung eines Schwerbehindertengrades von 60, Mädchen aufgrund der hormonellen zusätzlichen Probleme Anrecht auf einen GdB von 70 und bei zusätzlichen genitalen Veränderungen auf einen GdB von 80.

Der Beklagte holte einen Befundbericht der behandelnden Hausärzte drs. L. ein. Diese verneinten in einem Fragebogen jeglichen Hilfebedarf in den Bereichen von Mobilität und Motorik, Ernährung, Hygiene und Kommunikation und fügten ergänzende Arztberichte bei. Nach Befragen des Ärztlichen Dienstes, Medizinaldirektor Dr. M., wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 2. August 2011 zurück.

Die Klägerin hat am 2. September 2011 Klage erhoben und hat zur Begründung zunächst den Vortrag aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt und vertieft. Sie sei darauf angewiesen, dass sie jederzeit eine entsprechende Dosierung erhalte, was sie jedoch nicht selbst gewährleisten könne. Aufgrund der jederzeitigen Möglichkeit des schnellen Eintritts gravierender Folgen seien die Voraussetzungen für das Merkzeichen "H" gegeben. Im Hinblick auf das ständig bestehende Risiko seien die Möglichkeiten der Klägerin zur Teilnahme am allgemeinen Leben stark eingeschränkt. Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat darauf verwiesen, mit der oralen Zufuhr von Medikamenten sei die angeborene Hormonstörung gut beherrschbar und zeichne sich durch eine gute Prognose aus. Unter entsprechender Behandlung könne die Klägerin ein normales Leben führen. Die Versorgung mit einem Notfallausweis und einem Notfallmedikament bedinge keine Schwerbehinderung und sei auch nicht mit der Situation eines insulinpflichtigen Diabetikers zu vergleichen. Zwar sei unter Stresssituationen die Substitution des Hormonpräparats anzupassen, jedoch sei nicht unverzüglich mit einer vitalen Bedrohung zu rechnen. Die Klägerin hat demgegenüber nochmals darauf verwiesen, ihre Erkrankung sei jederzeit lebensbedrohlich und der Gefahr könne zumindest bis zum Abschluss der Pubertät nur mit intensiver Unterstützung der Eltern entgegengetreten werden. Sofern eine Dosisanpassung nicht rechtzeitig erfolge, könne dies zu schweren cerebralen Schäden führen.

Das SG Osnabrück hat zunächst aktuelle Befundberichte des Universitätsklinikums J. und der Hausarztpraxis drs. N. eingeholt, aus denen sich wesentliche neue Erkenntnisse nicht ergeben haben.

Alsdann hat das SG Osnabrück Beweis erhoben durch Einholung eines fachinternistischen Sachverständigengutachtens des Dr. O., das dieser unter dem 7. August 2014 erstattet hat. Er hat zunächst zur Familienvorgeschichte ausgeführt, die Mutter der Klägerin leide unter derselben Erkrankung, der Vater sei ebenfalls heterozygoter Anlageträger, sodass bereits vor der Geburt eine Substitutionsbehandlung erfolgt sei und die Klägerin normal entwickelt geboren worden sei. Von Geburt an habe sie Cortisonpräparate einnehmen müssen. Es sei - wie für die Erkrankung üblich - mehrfach im Rahmen von Infekten zu krisenhaften Situationen gekommen, ansonsten sei die kindliche Entwicklung normal verlaufen. Die Klägerin sei abhängig von der regelmäßigen Einnahme ihrer Medikamente, könne den Sportunterricht an der Schule aber mitmachen und berichte auch nicht über größere Einschränkungen im normalen täglichen Leben. Der Sachverständige hat der Klägerin einen guten Allgemeinzustand attestiert. Die Klägerin habe sich freundlich, kooperativ und intellektuell altersentsprechend unauffällig präsentiert. Zur Erkrankung hat er ausgeführt, bei dem AGS handele es sich um eine erbliche Störung der Cortisolsynthese in der Nebennierenrinde. Cortisol sei ein lebenswichtiges Hormon, dessen absoluter oder relativer Mangel zum Tode führe. Eine lebensbedrohliche Gefährdung bestehe, wenn die lebenslang notwendige Substitution von Corticoiden ausbleibe oder in Situationen wie Stress, Erkrankungen u.a. nicht adäquat erhöht werde. Die Einschätzung dieser Situation setze eine gewisse Reife und Erfahrung voraus. Zudem seien ständige ärztliche Kontrollen nötig. Bei entsprechend sorgfältiger Führung dieser Erkrankung sei die Gesamtprognose gut. Bei der Klägerin bestehe eine gute Entwicklung, lediglich in besonderen Situationen wie z. B. bei einem Schüleraustausch in Frankreich sei es offenbar zu einer gewissen Überforderungsproblematik gekommen. Nach Rücksprache mit den Eltern sei eine entsprechende Sofortsubstitution mit nachfolgender rascher Besserung des Gesundheitszustandes eingetreten. Solche Situationen seien speziell für Jugendliche mit AGS typisch, sie bedürften einer besonderen Aufmerksamkeit des Umfeldes bzw. der Eltern. Ob die geschilderten Umstände allerdings die Zuerkennung des Merkzeichens "H" begründen könnten, erscheine mehr als fraglich. Er halte die Zuerkennung eines GdB von 50 bis zum 18. Lebensjahr für angemessen.

Hierzu hat Frau Dr. P. vom Ärztlichen Dienst des Beklagten Stellung genommen und auf einen erfreulich stabilen Entwicklungsverlauf der zur Zeit der Stellungnahme 16-jährigen Klägerin hingewiesen. Dass sie sich im Rahmen eines im Ausland aufgetretenen gastrointestinalen Infekts telefonisch mit den Eltern in Verbindung setze, sei durchaus nachvollziehbar, im Übrigen sei das Beschwerdebild durch eine medikamentöse Anpassung rasch beherrschbar gewesen. Eine andere Bewertung als bisher sei nicht gerechtfertigt. Die Klägerin hat hierzu dargelegt, die Stellungnahme von Dr. P. sei nicht geeignet, die Einschätzung des Gutachters in Frage zu stellen.

Mit Urteil vom 7. Mai 2015 hat das SG Osnabrück den Bescheid des Beklagten vom 26. Januar 2011 abgeändert, den Widerspruchsbescheid vom 2. August 2011 aufgehoben, festgestellt, dass im Falle der Klägerin die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichen "H" vorliegen, und den Beklagten verurteilt, den GdB mit 70 zu bewerten. Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen dargelegt, das AGS finde in den VMG keine Berücksichtigung. Das LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 3. Mai 2006, a. a. O.) habe das Krankheitsbild zu Recht mit einem Diabetes mellitus Typ I verglichen. Allerdings sei bei Kindern von einer deutlich gesteigerten Gefährdungslage auszugehen. Unter Berücksichtigung der bei betroffenen Mädchen anzutreffenden psychischen und körperlichen Folgen der hormonbedingten Virilisierung werde auch eine stärker behindernde psychische Störung zu beachten sein. Auf der Grundlage dieser Hinweise sei allein wegen der seelischen und körperlichen Erkrankungsfolgen bei einem AGS mit Salzverlust ein GdB von 60 angemessen. Unter Berücksichtigung der zusätzlichen regelhaften hormonellen Folgen für die psychische Entwicklung sei eine Erhöhung um 10 gerechtfertigt. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Klägerin in ihrer Lebensführung weitgehend selbständig sei und die körperliche und geistige Entwicklung ganz offenbar auf der Grundlage der gutachtlichen Untersuchung des gerichtlichen Sachverständigen sich altersentsprechend gut darstelle, sei ein darüber hinausgehender GdB nicht gerechtfertigt. Daneben liege analog zur Situation bei einem Diabetes mellitus - Teil A Nr. 5 d) jj) VMG - Hilflosigkeit bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, bei fortbestehender instabiler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres vor. Entsprechende Stoffwechselentgleisungen im Fall des AGS verliefen erheblich rascher und dramatischer als bei einem Diabetes, die Gefährdungslage sei folglich deutlich schwerwiegender. Im Hinblick auf die gesteigerte Gefährdungslage sei es in Anlehnung der Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen gerechtfertigt, den GdB für diese Funktionsstörung mit 70 zu bewerten. Zudem sei das Merkzeichen "H" bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs zuzuerkennen.

Gegen das ihm am 11. Juni 2015 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 29. Juni 2015 Berufung eingelegt. Er meint weiterhin, entgegen der Auffassung des SG Osnabrück werde ein GdB von mehr als 20 nicht erreicht und die Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzeichens "H" seien nicht erfüllt. Er beruft sich auf die Feststellungen der ärztlichen Berater und hat ergänzend eine weitere Stellungnahme des Ärztlichen Dienstes, Frau Dr. Q., vorgelegt, die u. a. auf fehlende schwerwiegende Auswirkungen im Alltagsleben sowie darauf hingewiesen hat, auch der Sachverständige habe das Vorliegen der Voraussetzungen des Merkzeichens "H" verneint. Ferner sei aus medizinischer Sicht angesichts des beschriebenen Verlaufs nicht nachvollziehbar, warum das SG sogar über den Vorschlag des Sachverständigen hinaus von einem GdB von 70 ausgegangen sei.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 7. Mai 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidungsgründe im Urteil des SG Osnabrück vom 7. Mai 2015 unter besonderem Hinweis auf die zusammenfassende Beurteilung auf Seite 6 des Urteils für zutreffend.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die dem Gericht vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen sind.