Die Klägerin begehrt die Freistellung von ärztlich verordneten Leistungen für häusliche Krankenpflege (HKP) in Form des Anlegens eines Stützkorsetts im Zeitraum vom 25. November 2014 bis 31. Januar 2015.

Die inzwischen 87-jährige Klägerin (geboren 1930) ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie lebt allein in einer Wohnung und wird von den verschiedenen Fachärzten eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in Y. vertragsärztlich betreut. Die Klägerin ist in Pflegestufe 1 eingestuft (seit 1. Januar 2017 in Pflegegrad 2) und erhält als Pflegeleistung in diesem Rahmen 1mal wöchentlich eine sogenannte große Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst. Aufgrund der beanspruchten Kombinationsleistung steht ihr unter Abzug der Sachleistung Pflegegeld für die Beauftragung Dritter zB für die Übernahme von Einkäufen oder hauswirtschaftlichen Verrichtungen zur Verfügung. Darüber hinaus ist der Klägerin das tägliche An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II verordnet worden; diese Leistungen hat die Beklagte auch durchgehend bewilligt.

Die Klägerin leidet an den Folgen eines Kleinhirninfarktes, Ödemen, einer Kraftminderung der Hände, an einer Skoliose mit Wirbelkörperveränderungen und einer progedienten Osteoporose mit Frakturgefahr sowie einem Dauerschwindel. Darüber hinaus liegt bei der Klägerin eine Coxarthrose, eine Gonarthrose links sowie einer Arthrose des linken Handgelenks vor. Es erfolgte die Verordnung eines Stützkorsetts, dessen medizinische Notwendigkeit zwischen den Beteiligten unstreitig ist. Eine Kostenübernahme für die Anschaffung des Stützkorsetts ist durch die Beklagte erfolgt.

Mit Erstverordnung vom 25. November 2014 verordnete Dr I., Facharzt für Innere Medizin und Hausärztliche Versorgung, häusliche Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung für die Zeit vom 25. November bis 9. Dezember 2014 in Form eines 1mal täglichen An- und Ausziehens des Stützkorsetts. Die Verordnung ging bei der Beklagten ausweislich des Eingangsstempels am 2. Dezember 2014 ein. Mit Bescheid vom 18. Dezember 2014 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass sie stark sehbehindert sei, was das Anlegen des Stützkorsetts zusätzlich erschwere. Daher habe sie Anspruch auf eine Leistungsbewilligung im Rahmen der Behandlungspflege. Die Krankenkasse sei gehindert, in das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten einzugreifen. Das Stützkorsett sei zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich. Selbst wenn das Anlegen des Stützkorsetts im Leistungsverzeichnis der Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) nicht ausdrücklich aufgeführt sei, seien die ärztlich verordneten Leistungen nicht der Grundpflege zuzurechnen. Der Leistungskatalog der HKP-Richtlinie sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgericht (BSG) (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R -) nicht abschließend. Das Sozialgericht (SG) Aachen habe in seiner Entscheidung vom 13. September 2011 (- S 13 KN 70/11 KR -) klargestellt, dass das Anziehen eines Stützkorsetts eine krankheitsspezifische Pflegemaßnahme in Form der Behandlungspflege darstelle. Der pflegerische Aufwand und die pflegerischen Fachkenntnisse beim An- und Ausziehen eines Stützkorsetts entsprächen dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse II, die in der HKP-Richtlinie ebenfalls der Behandlungspflege zugeordnet würden.

Mit Folgeverordnung vom 16. Dezember 2014, eingegangen bei der Beklagten am 23. Dezember 2014, verordnete Dr I. häusliche Krankenpflege für den Zeitraum vom 9. Dezember 2014 bis 31. Januar 2015 in Form des Anlegens eines Stützverbandes 1mal täglich, 7mal wöchentlich. Als verordnungsrelevante Diagnosen wurden Kleinhirninfarkt, Ödem und Kraftminderung beider Hände angegeben. Auch diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Januar 2015 ab, da die Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege nach der geltenden Richtlinie nicht erfüllt seien. Auch gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein.

Die Klägerin hat über die Leistungserbringung einen Pflegevertrag mit dem ambulanten Pflegedienst Holzminden geschlossen, der für das Anlegen des Stützverbandes einen Einzelpreis iHv 5,38 Euro berechnet hat. Für die Leistungserbringung in der Zeit vom 25. bis 30. November 2014 berechnete er 21,52 Euro (Rechnung vom 1. Dezember 2014), für die Zeit vom 1. bis 8. Dezember 2014 Kosten iHv 32,28 Euro (Rechnung vom 2. Januar 2015), für die Zeit vom 8. bis 31. Dezember 2014 Kosten iHv 53,80 Euro (Rechnung vom 2. Januar 2015) und für die Zeit vom 1. bis 31. Januar 2015 abzüglich der Wegepauschalen iHv 134,50 Euro (Rechnung vom 2. Februar 2015), sodass sich die Kosten auf insgesamt 242,10 Euro belaufen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2015, der Klägerin zugestellt am 16. März 2015, wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Nach der derzeit gültigen HKP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bedürften die von der Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Genehmigungsvoraussetzungen lägen hier nicht vor. Die zitierte Rechtsprechung des BSG sei als Einzelfallentscheidung nicht verallgemeinerungsfähig.

Die Klägerin hat am 15. April 2015 beim SG Hildesheim Klage erhoben und hält an ihrem Anspruch auf Kostenfreistellung für das Anlegen des Stützkorsetts fest. Ergänzend hat sie vorgetragen, dass durch das Tragen des Stützkorsetts eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes verhütet werden solle und zum Beweis das Zeugnis der ambulanten Pflegekraft sowie des behandelnden Orthopäden angeboten. Zudem hat sie das Attest ihres behandelnden Orthopäden, Dr J., vom 22. Juni 2016 vorgelegt, nachdem sie auf das von ihm verordnete Korsett angewiesen sei. Dieses sei regelmäßig zu tragen. Wenn die Klägerin es nicht allein ankleiden könne, müsse Unterstützung zB durch einen Pflegedienst erfolgen.

Das SG hat ua den Befundbericht des behandelnden Orthopäden Dr J. vom 9. August 2016 angefordert.

Mit Urteil vom 9. Januar 2017 hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin von den angefallenen Kosten in Höhe von 242,10 Euro für die selbst beschafften Leistungen der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege freizustellen. Das SG hat die Berufung zugelassen. Grundlage des Kostenerstattungsanspruchs sei § 13 Abs 3 S 1 SGB V. Unerheblich sei, dass die Erstverordnung über häusliche Krankenpflege "statt Krankenhausbehandlung" mithin als Vermeidungspflege ausgestellt worden sei. Der Anspruch auf Kostenerstattung für häusliche Krankenpflege umfasse sowohl Kosten der Vermeidungspflege als auch der Sicherungspflege. Das An- und Ablegen des Stützkorsetts sei eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, zu deren Leistung die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet sei. Es sei dem vom BSG entschiedenen Fall des An- und Ablegens eines Gilchristverbandes vergleichbar; es sei ein untrennbarer Bestandteil sowohl der Körperpflege beim Waschen/Baden/Duschen als auch im Bereich der Mobilität beim An- und Auskleiden. Dieser Einordnung stünden die Regelungen der HKP-Richtlinien einschließlich der das Leistungsverzeichnis beinhaltenden Anlagen nicht entgegen. Zu den Leistungen der Behandlungspflege nach Nr 31 des Leistungsverzeichnisses gehöre ua das Anlegen von stützenden und stabilisierenden Verbänden zur unterstützenden Funktionssicherung der Gelenke. Die Regelungen seien entgegen der Auffassung der Beklagten nicht so zu verstehen, dass als Grundpflege aufgeführte Maßnahmen grundsätzlich als Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeschlossen seien. Vielmehr könne es zu Überschneidungen kommen, wenn die Maßnahmen zugleich krankheitsspezifisch seien und der Behandlungssicherung dienten. Es sei zu beachten, dass die HKP-Richtlinie nach Auffassung des BSG keinen abschließenden Leistungskatalog der im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu erbringenden Maßnahmen darstelle. An der Notwendigkeit der Leistung im verordneten Umfang könnten aufgrund des Alters der Klägerin und ihrer Erkrankungen auch keine ernstlichen Zweifel bestehen. Das Stützkorsett sei vor dem Bauch mittels kleiner Häkchen und Ösen zu schließen, wobei auf den korrekten Sitz zu achten sei. Da das Stützkorsett sehr eng am Körper anliegen muss, sei ein nicht unerheblicher Kraftaufwand der Hände beim Anlegen erforderlich. Erschwerend wirke sich auch die bestehende Sehbehinderung aus.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 23. Januar 2017 zugestellte Urteil am 3. Februar 2017 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt und geltend gemacht, dass es sich beim Anlegen des Stützkorsetts nicht um eine Leistung der häuslichen Krankenpflege handele. Das erstinstanzliche Gericht habe sich in unzulässiger Weise ungefiltert die Rechtsprechung des SG Aachen und die Einzelfallentscheidung des BSG zu eigen gemacht, ohne sich ausreichend mit den Umständen des vorliegenden Einzelfalles zu befassen. Die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen seien von der "reinen" Grundpflege abzugrenzen. In der HKP-Richtlinie werde das An- und Ablegen des Stützkorsetts als Leistung der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung unter Nr 4 aufgeführt, ohne Angaben zu Dauer und Häufigkeit. Nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen solle das Stützkorsett vorrangig der Unterstützung der geschwächten Muskeln und Knochen der 87-jährigen Klägerin dienen. Damit fehle es an einer speziellen Ausrichtung der Pflegemaßnahme auf den Krankheitszustand der Klägerin. Sie trage die Rückenorthese "Spinomed active" mit dem therapeutischen Nutzen der Stärkung der Muskelkraft, der Aufrichtung der Wirbelsäule sowie der Reduktion der Schwankneigung. Dem Stützkorsett komme vorliegend nur eine stabilisierende, aber keine heilende Funktion zu. Damit sei der Fall nicht mit der vom SG Aachen entschiedenen Fallkonstellation vergleichbar. Dort habe die Klägerin an einer Osteoporose gelitten, die in der Vergangenheit bereits zu mehreren Wirbelkörperfrakturen geführt habe. Das verordnete Stützkorsett war erforderlich um weitere Wirbeleinbrüche und Lähmungen zu verhindern. Vom pflegerischen Aufwand sei das Anlegen des Stützkorsetts nicht mit dem Aufwand des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse II vergleichbar. Das Anziehen der Kompressionsstrümpfe erfordere sehr viel Kraft und solle möglichst im Liegen erfolgen. Daneben müsse es sehr präzise erfolgen und es sei darauf zu achten, dass die Strümpfe korrekt anlägen und keine Falten werfen oder gar abschnürend wirkten. Das SG habe versäumt, sich mit dem konkret von der Klägerin getragenen Modell zu befassen. Das SG Magdeburg (Urteil vom 23. September 2011 - S 22 KR 341/08) habe festgestellt, dass das An- und Ablegen eines Stützkorsetts der Grundpflege unterfalle. Zudem sieht sie ihre Rechtsauffassung im Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, 4. Senat (L 4 KR 366/15) bestätigt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 9. Januar 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin trägt ergänzend vor, die Beklagte unterschätze den Aufwand beim Anziehen des Stützkorsetts. Die Klägerin müsse das Korsett zunächst vorne schließen und dann die Arme in die Öffnung einführen. Erst dann könne das Korsett über die Schultern gezogen werden. Danach seien 11 Häkchen und der Reißverschluss zu schließen. Für den richtigen Sitz sei das Stützkorsett im Stehen anzuziehen. Die Klägerin könne die Träger des Stützkorsetts nicht selbstständig über die Arme nach oben und über die Schultern ziehen aufgrund der Kraftlosigkeit der Hände und der defizitären Feinmotorik. Infolgedessen könne sie auch weder den Reißverschluss schließen noch die Häkchen. Die für die Inanspruchnahme im streitgegenständlichen Zeitraum aufgelaufenen Kosten habe der Pflegedienst gestundet, sodass es hier um einen Freihalteanspruch gehe. Für die Folgezeiträume sei gegen die Ablehnung der Bewilligung jeweils Widerspruch eingelegt worden, die im Hinblick auf das anhängige Gerichtsverfahren ruhend gestellt worden seien. Der

4. Senat des LSG (L 4 KR 366/15) habe für die maßgebliche Abgrenzung von Behandlungspflege auf drei Voraussetzungen abgestellt: die Pflegemaßnahme müsse durch eine bestimmte Krankheit verursacht worden sein. Die Pflegemaßnahme müsse speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sein. Es müsse sich um eine Maßnahme handeln, die typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werde. Auf diese Hinweise hin habe die Beklagte ihre Berufung zurückgenommen. Die Klägerin hat ausführliches Bildmaterial zu dem streitbefangenen Stützkorsett, der zum Anlegen erforderlichen Bewegungen sowie einen diesbezüglichen Kurzbericht des ambulanten Pflegedienstes vom 10. April 2017 vorgelegt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den beigefügten Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen.