Sozialrecht heute

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.09.2020 - 11 KA 22/18

Zulässigkeit der Drittanfechtung einer Anstellungsgenehmigung in der vertragsärztlichen Versorgung im Wege der defensiven Konkurrentenklage im sozialgerichtlichen Verfahren Erforderlichkeit des Nachrangs gegenüber der dem Kläger erteilten Zulassung Anforderungen an eine Eröffnung oder Erweiterung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1. Es besteht keine Berechtigung zur Drittanfechtung einer Anstellungsgenehmigung in der vertragsärztlichen Versorgung im Wege der defensiven Konkurrentenklage, wenn die erteilte Anstellungsgenehmigung gegenüber der dem Kläger erteilten Zulassung nicht nachrangig ist – hier im Falle der Genehmigung zur bloßen Nachbesetzung einer frei gewordenen Arztstelle ohne Abhängigkeit vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs.

2. Beschränkt sich die rechtliche Wirkung einer Anstellungsgenehmigung auf die Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs, so ist sie drittanfechtungsrechtlich nicht erheblich.

Normenkette:

SGB V § 95 Abs. 9 S. 1

SGB V § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3

SGB V a.F. § 103 Abs. 4b S. 3 und S. 5

SGB V § 116 S. 2

BedarfsplRL § 24 S. 1 Buchst. b)

SGG § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 und Alt. 3

SGG § 54 Abs. 2 S. 1

Vorinstanzen: SG Dortmund 17.01.2018 S 16 KA 115/15

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17. Januar 2018 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1) bis 6), die ihre Kosten selbst zu tragen haben.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Entscheidungstext anzeigen:

Tatbestand

Der Kläger wendet sich im Wege einer defensiven Konkurrentenklage gegen eine der Beigeladenen zu 8) im Nachbesetzungsverfahren erteilte Anstellungsgenehmigung.

Der Kläger ist fachärztlich tätiger Internist mit dem Schwerpunkt Kardiologie und in Witten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beigeladene zu 8), eine hausärztlich tätige Internistin mit dem Schwerpunkt Onkologie/Internistische Hämatologie, übt ihre vertragsärztliche Tätigkeit im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft in Witten aus. Witten liegt in der Raumordnungsregion Bochum-Hagen, einem für fachärztliche Internisten gesperrten Planungsbereich. Der Praxissitz der Beigeladenen zu 8) befindet sich in einer Entfernung von ca. 1,1 km zur Praxis des Klägers (S-Straße 50, Witten).

Mit Beschluss vom 27. Juni 2012 genehmigte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II (nachfolgend: Zulassungsausschuss) der Beigeladenen zu 8) ab dem 1. Juli 2012 die Anstellung von Herrn Dr. N L, einem fachärztlich tätigen Internisten. Dieser hatte zuvor auf eine eigene vertragsärztliche Zulassung zugunsten der genehmigten Anstellung verzichtet. Mit Beschluss vom 12. Dezember 2012, geändert durch Beschluss vom 23. Januar 2013, genehmigte der Zulassungsausschuss der Beigeladenen zu 8) die Anstellung von Frau Dr. A T, einer fachärztlich tätigen Internistin, Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie, mit dem Faktor 1,0 ab dem 1. Januar 2013 anstelle von Herrn Dr. L. Dieser Beschluss wurde dem Kläger nicht bekanntgegeben. Frau Dr. T nahm ihre Tätigkeit bei der Beigeladenen zu 8) am 1. Januar 2013 auf.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 8) (Schreiben vom 21. November 2014) traf der Zulassungsausschuss am 21. Januar 2015 u.a. folgende Beschlüsse:

1. Die Frau Dr. med. K U, hausärztlich tätige Internistin, in Witten, B-Str. 105 erteilte Genehmigung zur Beschäftigung von Frau Dr. A T, fachärztlich tätige Internistin, Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie, als angestellte Ärztin gemäß § 95 Abs. 9 i.V.m. § 32b Ärzte-ZV mit einem Beschäftigungsumfang von 40 Wochenstunden (Faktor 1,0) wird mit Wirkung zum 01.02.2015 auf einen Beschäftigungsumfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5) reduziert.

2. Frau Dr. med. K U wird genehmigt, Frau Dr. med. D M, fachärztlich tätige Internistin, Schwerpunkt Kardiologie, in ihrer Vertragsarztpraxis gemäß § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V i.V.m. § 32b Ärzte-ZV, im Umfang von 15 Wochenstunden (Faktor 0,5), für die Zeit vom 01.02.2015 bis 30.06.2015 und im Umfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5) mit Wirkung vom 01.07.2015 anzustellen.

(...)."

Zur Begründung verwies der Zulassungsausschuss auf § 103 Abs. 4b Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) a.F., wonach die Nachbesetzung einer Arztstelle auch im Fall angeordneter Zulassungsbeschränkungen möglich sei. Nach der antragsgemäß erfolgten Reduzierung des Beschäftigungsumfangs von Frau Dr. T sei daher trotz der für die maßgebende Raumordnungsregion im Fachgebiet "Innere Medizin" angeordneten Zulassungsbeschränkungen die Genehmigung zur Anstellung von Frau Dr. M als fachärztlich tätiger Internistin, Schwerpunkt Kardiologie, zu erteilen. Die Voraussetzungen für die Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs. 9 SGB V a.F. in Verbindung mit der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) seien erfüllt. Auf den weiteren Inhalt des Beschlusses wird Bezug genommen. Auch dieser - am 29. Januar 2015 ausgefertigte - Beschluss des Zulassungsausschusses wurde dem Kläger nicht bekanntgegeben.

Nachdem Frau Dr. M ihre Tätigkeit bei der Beigeladenen zu 8) am 1. Februar 2015 aufgenommen hatte, erhob der Kläger am 4. Februar 2015 gegen die erteilte Anstellungsgenehmigung Widerspruch ("in Sachen Vertragsarztsitz Dr. M"). Er sei zur Anfechtung der Anstellungsgenehmigung berechtigt, da die Möglichkeit der Beigeladenen zu 8) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung infolge des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 jedenfalls erweitert worden sei. Die nach § 103 Abs. 4b Satz 1, Halbs. 1 SGB V a.F. erteilte Anstellungsgenehmigung sei gegenüber der ihm erteilten Zulassung nachrangig. Die Entscheidung des Zulassungsausschusses sei materiell rechtswidrig, weil keine Fachidentität zwischen der anstellenden und der anzustellenden Ärztin gegeben sei.

Die Beigeladene zu 7) hielt eine Anfechtungsberechtigung des Klägers für nicht gegeben. Der Beigeladenen zu 8) sei die Beschäftigung einer fachärztlichen Internistin nicht erst durch die Anstellung von Frau Dr. M ermöglicht worden. Zudem sei weder der Status der Beigeladenen zu 8) noch derjenige der Frau Dr. M gegenüber der Zulassung des Klägers nachrangig. Die Nachbesetzung sei gemäß § 103 Abs. 4b SGB V a.F. genehmigt worden. Nachdem die bei der Beigeladenen zu 8) bis zum 31. Januar 2015 mit dem Faktor 1,0 beschäftigte Frau Dr. T die Vollzeitbeschäftigung reduziert habe, sei eine bedarfsplanerisch neutrale (Teil-)Nachbesetzung durch Frau Dr. M erfolgt. Der Verweis des Klägers auf das Erfordernis einer Fachidentität im Sinne des §§ 58 Abs.1 Nr. 2, 41 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungsrichtlinie <BedarfsplRL>) verfange nicht, da diese Regelungen für eine - hier nicht erfolgte - Anstellung im Jobsharing nach § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V von Bedeutung seien. Eine (bedarfsplanerisch relevante) Beschäftigung einer Fachärztin durch eine Hausärztin sei nach § 14a Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) ausdrücklich gestattet.

Die Beigeladene zu 8) trat dem Widerspruch ebenfalls entgegen. Die Anstellung der Frau Dr. M sei auf einer hälftigen vakanten Arztstelle erfolgt. Da die ihr zugeordnete Arztstelle auch nicht im Wege einer Sonderbedarfszulassung o.ä. erteilt worden sei, fehle es an einem Vorrang-/Nachrangverhältnis. Die Regelungen der BedarfsplRL seien aus den von der Beigeladenen zu 7) dargelegten Gründen per se nicht einschlägig.

Nach Beiziehung einer Fallzahlaufstellung verwarf der Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Beschluss vom 8. Juli 2015 als unzulässig. Der Kläger werde durch die Anstellung von Frau Dr. M nicht in eigenen Rechten verletzt. Durch die Anstellungsgenehmigung werde der Beigeladenen zu 8) die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht erstmals ermöglicht oder erweitert, sondern lediglich deren Leistungsbereich geändert. Im Übrigen sei die Anstellung von Frau Dr. M gemäß § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. nicht von einer Zulassung abhängig, weil es sich um die Nachbesetzung der Stelle einer nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V angestellten Ärztin handele. Die Regelung des § 58 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsplRL sei nicht anwendbar, weil sie nur für Anstellungsverhältnisse nach § 95 Abs. 9 Satz 2 SGB V maßgebend sei.

Am 23. Juni 2015 erhob der Kläger "ergänzend" Widerspruch gegen die Anstellungsgenehmigung für Frau Dr. T. Letztere sei gemäß § 103 Abs. 4b SGB V a.F. sei für den Status der Frau Dr. M grundlegend. Den Widerspruch gegen die der Beigeladenen zu 8) erteilte Anstellungsgenehmigung für Frau Dr. T verwarf der Beklagte als unzulässig. Die gegen diese Entscheidung erhobene Anfechtungsklage wies das Sozialgericht (SG) Dortmund rechtskräftig ab (Urteil vom 17. Januar 2017 <S 16 KA 17/16>; Berufungsrücknahme am 20. Juni 2018 <L 11 KA 23/18>).

Gegen den ihm am 17. September 2015 in der Sache Dr. M zugestellten Beschluss hat der Kläger am 2. Oktober 2015 Klage zum SG Dortmund erhoben. Zur Begründung hat er seine Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Da der Beklagte betont habe, dass eine Änderung eines Leistungsbereichs erfolgt sei, ergebe sich hieraus zugleich eine Erweiterung des Leistungsbereichs, da der angestellten Ärztin als Kardiologin aufgrund der Zulassung erst ermöglicht werde, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Im Übrigen habe der Beklagte den Leistungsbereich auch nicht ändern bzw. erweitern dürfen, da diese Aufgabe den Landesausschüssen übertragen sei (§ 103 Abs. 1 und 3 SGB V a.F.). In der Sache werde das Gebot der Fachgebietsidentität verletzt.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 8. Juli 2015 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II vom 21. Januar 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat zur Begründung auf den Inhalt des angefochtenen Beschlusses Bezug genommen. Die Genehmigung zur Anstellung von Frau Dr. M habe ebenso wie diejenige zur Anstellung von Frau T auf § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. beruht. Letztere sei an die Stelle des angestellten Arztes für Innere Medizin getreten; dessen Anstellung sei nach § 103 Abs. 4b Satz 1 SGB V a.F., § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V. erteilt worden. Die Anstellung von Frau Dr. M sei bedarfsneutral erfolgt, weil diese der gleichen Arztgruppe angehört habe wie zuvor Frau Dr. T und Herr Dr. L. Angesichts der Identität der Arztgruppen der angestellten Ärzte stehe fest, dass die Teilnahme der Beigeladenen zu 8) an der vertragsärztlichen Versorgung weder ermöglicht noch erweitert worden sei. Im Hinblick auf den - im Vergleich zu Frau Dr. T - veränderten ärztlichen Schwerpunkt sei allein der Leistungsbereich modifiziert worden. Die Ansicht des Klägers, im Fall der Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. seien die Regelungen über die Fachidentität bei Jobsharing-Angestellten gemäß § 58 Abs. 1 Nr. 2, 59 BedarfsplRL zu berücksichtigen, entbehre einer gesetzlichen Grundlage.

Die Beigeladene zu 7) hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich der Auffassung des Beklagten angeschlossen.

Die Beigeladene zu 8) hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren vertieft. Unabhängig von der wegen des fehlenden Nachrangs der Anstellungsgenehmigungen zu verneinenden Anfechtungsberechtigung sei die Genehmigung auch in der Sache nicht zu beanstanden. Nach § 14a Abs. 2 BMV-Ä sei die Beschäftigung eines angestellten Arztes eines anderen Fachgebietes oder einer anderen Facharztkompetenz als desjenigen Fachgebiets oder derjenigen Facharztkompetenz zulässig, für die der Vertragsarzt zugelassen sei. Die Anstellung fachfremder Fachärzte sei damit materiell-rechtlich erlaubt.

Mit Urteil vom 17. Januar 2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Die defensive Konkurrentenklage sei zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger sei nicht anfechtungsberechtigt, da die Möglichkeit der Beigeladenen zu 8) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht erstmalig eröffnet oder erweitert worden sei. Letztere dürfe weiterhin nur fachärztlich tätige Internisten mit dem Faktor 1,0 beschäftigen. Dass sie nunmehr zwei Ärztinnen mit einem Faktor von jeweils 0,5 beschäftige, sei ebenso irrelevant wie der Umstand, dass Frau Dr. M über eine andere Schwerpunktbezeichnung verfüge als die zuvor mit dem Faktor 1,0 beschäftigte Frau Dr. T. Hieraus folge nur, dass weitere Leistungsbereiche eröffnet worden seien, nämlich solche, die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die entsprechende Schwerpunktbezeichnung erforderten. Zudem sei die Anstellungsgenehmigung gegenüber der Zulassung des Klägers nicht nachrangig. Hiervon sei nämlich nur auszugehen, wenn die drittbegünstigende Genehmigung bedarfsabhängig sei. Dieses sei bei der im Wege der Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. erteilten Anstellungsgenehmigung aber nicht der Fall. Soweit in der Rechtsprechung ein Nachrang auch für den Fall angenommen werde, in dem die Statusentscheidung in Verkennung des Regelungsgehalts der Norm formal auf einer bedarfsunabhängigen Grundlage erteilt worden sei, eine Bedarfsprüfung aber rechtlich habe erfolgen müsse, ergebe sich hieraus keine abweichende Beurteilung zugunsten des Klägers. Nach Art und Umfang bewege sich die erteilte Anstellungsgenehmigung in den Grenzen des § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F.. Für eine solche Genehmigung sei unerheblich, ob eine Fachidentität zwischen anstellendem und angestelltem Arzt bestehe. Das in § 58 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsplRL enthaltene Gebot der Fachidentität greife im Übrigen auch nicht, da diese Regelung angesichts der sie tragenden Ermächtigungsgrundlage (§ 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nur Fälle des Jobsharings erfasse. Auf die Entscheidungsgründe im Übrigen wird Bezug genommen.

Gegen das ihm am 5. Februar 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2. März 2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Entgegen der Ansicht des SG scheitere die Anfechtungsberechtigung nicht daran, dass der Beigeladenen zu 8) lediglich eine Genehmigung zur Anstellung der Frau Dr. M erteilt worden sei. Die Annahme des SG, eine erstmalige Eröffnung oder Erweiterung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit sei nicht anzunehmen, weil die Beigeladene zu 8) auch weiterhin nur fachärztlich tätige Internisten im Umfang eines Faktors von 1,0 beschäftigen dürfte, sei fehlerhaft. Zwar sei dem SG zuzugestehen, dass unerheblich sei, dass nunmehr zwei Ärztinnen jeweils mit dem Faktor 0,5 beschäftigt würden; es sei jedoch nicht irrelevant, dass Frau Dr. M über eine andere Schwerpunktbezeichnung verfüge als die zuvor angestellte Ärztin. Die veränderte Schwerpunktbezeichnung eröffne nicht lediglich weitere Leistungsbereiche, sondern verschaffe der Beigeladenen zu 8) in qualitativ und quantitativ relevantem Umfang überhaupt erst den Zugang zur Erbringung und Abrechnung des dem Gebiet der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie zugeordneten Leistungsspektrums. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass die Beigeladene zu 8) dem hausärztlichen Versorgungsbereich zuzuordnen sei und die ihr fachfremden Leistungen - gleich einem Vertreter - nur erbringen dürfe, wenn sie die Qualifikation und Berechtigung hierzu habe bzw. diese ihr berechtigterweise zugeordnet werden könne. Dieses könne sie aber nicht ohne die gebietsfremde Anstellung eines solchen Arztes erreichen. Insoweit erzeuge die Anstellung einen vertragsarztrechtlichen Status, die im Falle der Genehmigung einer Anstellung dem anstellenden Arzt vermittelt werde.

Dass die Anstellung im Wege der Nachfolge nach § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. und § 58 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsplRL erfolgt sei, führe nicht dazu, dass die Genehmigung der Anstellung in dem Sinne an die Stelle der ursprünglichen Vollzulassung trete, dass hierdurch die Wirkung des Verzichts zur Anstellung statusrechtlich umgekehrt würde. In dessen Konsequenz folge hieraus die Befugnis, die Genehmigung der Anstellung gesondert anzufechten. Insgesamt lasse sich feststellen, dass der Beigeladenen zu 8) ein Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung mit ihrer eigenen Zulassung zwar bereits grundsätzlich eröffnet gewesen sei, ihr mit der Genehmigung zur Anstellung der Frau Dr. M jedoch unter dem Gesichtspunkt einer Erweiterung der Teilnahme durch Erbringung fachärztlich internistischer Leistung im Schwerpunktbereich Kardiologie die Teilnahme in diesem Leistungsbereich "erst" eröffnet worden sei.

Ihm komme als Inhaber einer Zulassung auch Vorrang gegenüber einer Anstellung zu. Die Auffassung des SG, eine Anstellungsgenehmigung sei statusrechtlich nur nachrangig, wenn sie formal bedarfsabhängig sei, überzeuge nicht. Für die Anfechtungsberechtigung sei maßgeblich, ob die Erteilung der Genehmigung davon abhängig sei, dass der Versorgungsbedarf noch nicht durch die bereits zugelassenen und dauerhaft in das Versorgungssystem einbezogenen Ärzte gedeckt sei. Der Vorrang einer Bedarfsdeckung durch die bereits zugelassenen Ärzte begründe deren Anfechtungsrecht. Ausschlaggebend sei, ob der Norm, auf die sich die zu erteilende Zulassung oder Genehmigung stütze, drittschützende Funktion zu Gunsten der bereits zugelassenen Ärzte zukomme. Selbst wenn die Anstellung eines Arztes auf eine nachzubesetzende Arztstelle im Sinne des § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. i.V.m. § 58 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsplRL als solche keine Fachidentität zwischen anstellendem und anzustellendem Arzt erfordere, entstehe insbesondere in der konkreten Beziehung zu bereits nieder- und zugelassenen Ärzten eine der Erteilung eines fachärztlichen Versorgungsauftrages identische Wettbewerbssituation. Dementsprechend irre das SG grundlegend in der Annahme, in der versorgungsbereichsübergreifenden Anstellung ohne Schwerpunktidentität weder eine Wettbewerbssituation noch die grundsätzliche Eröffnung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erkennen. Mit ihrer Spezialisierung auf kardiologische Leistungen und der daraus folgenden grundlegenden Unterscheidung von anderen internistischen Praxen ohne diesen Schwerpunkt komme eine solche Anstellungsgenehmigung in ihren tatsächlichen Auswirkungen einer Statusentscheidung nahe, auch wenn ihr eine untrennbare Verknüpfung zwischen Genehmigung und Statusentscheidung nicht zu entnehmen sei (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 43/17 R -, juris, Rn. 30). Deshalb sei nach § 103 Abs. 4b SGB V a.F. Rücksicht auf vertragsärztliche Belange bereits zugelassener Vertragsärzte zu nehmen und die für die Anfechtung obligatorische drittschützende Wirkung gegeben.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17. Januar 2018 zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 8. Juli 2015 zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers gegen Ziffer 2) des Beschlusses des Zulassungsausschlusses der Ärzte- und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II vom 21. Januar 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt die angefochtene Entscheidung. Zutreffend sei das SG von einer fehlenden Anfechtungsberechtigung des Klägers ausgegangen, da die vom BSG definierten Voraussetzungen für eine Anfechtungsberechtigung nicht erfüllt seien (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 43/14 R -). Die Anstellungsgenehmigung sei im Wege der Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V a.F. erfolgt und gewährleiste mithin dem anstellenden Vertragsarzt - hier der Beigeladenen zu 8) - die bloße Fortführung des status quo; sie eröffne ihm aber gerade keine Veränderung bzw. Erweiterung des Teilnahmestatus.

Die Beigeladene zu 7) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Voraussetzungen für eine Anfechtungsberechtigung seien nicht gegeben. Entgegen der Ansicht des Klägers sei die beantragte Anstellungsgenehmigung auch nicht gegenüber seiner Zulassung nachrangig. Dies wäre nur der Fall, wenn sie bedarfsabhängig erteilt würde. Die Nachbesetzungsentscheidung sei allerdings bedarfsneutral erfolgt.

Die Beigeladene zu 8) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung und nimmt verweist auf ihren bisherigen Vortrag.

Der Senat hat eine statistische Auswertung der von dem Kläger und der Beigeladenen zu 8) in den Jahren 2014 bis 2017 abgerechneten Leistungen aus dem kardiologischen Leistungsbereich des EBM beigezogen. Zudem hat der Senat die im Zusammenhang mit der Beschäftigung von Herrn Dr. L und Frau Dr. T ergangenen Entscheidungen der Zulassungsgremien beigezogen. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird wegen der Einzelheiten verwiesen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung sind trotz ordnungsgemäßer Ladung Vertreter der Beigeladenen zu 1) bis 6) nicht erschienen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten. Darüber hinaus wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten des vor dem SG Dortmund unter dem Aktenzeichen S 16 KA 23/18 geführten Rechtsstreits (Anfechtung der Anstellungsgenehmigung betreffend Frau Dr. T). Der Inhalt dieser Vorgänge ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Der Senat hat in Abwesenheit der Beigeladenen zu 1) bis 6) in der Sache verhandeln und entscheiden können, da er sie in den ordnungsgemäßen Terminsmitteilungen auf diese Möglichkeit hingewiesen hat.

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Dortmund ist zulässig (hierzu I.), aber nicht begründet (hierzu II.).

I. Die am 2. März 2018 eingelegte Berufung des Klägers gegen das ihm am 5. Februar 2018 zugestellte Urteil des SG Dortmund vom 17. Januar 2018 ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2, § 63 SGG).

II. Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

1. Gegenstand des Verfahrens ist der Beschluss des beklagten Berufungsausschusses vom 8. Juli 2015, mit dem dieser den Widerspruch des Klägers gegen Ziffer 2) des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 als unzulässig verworfen hat. Mit diesem Rechtsbehelf begehrte der Kläger die Aufhebung der Genehmigung des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 zur Anstellung der Frau Dr. M im Umfang von 15 Wochenstunden vom 1. Februar 2015 bis zum 30. Juni 2015 sowie im Umfang von 20 Wochenstunden ab dem 1. Juli 2015 mit dem Faktor von jeweils 0,5. Die weiteren, vom Zulassungsausschuss unter dem 21. Januar 2015 getroffenen Entscheidungen hat der Kläger - wie er in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat klargestellt hat - nicht angefochten.

2. Das gerichtliche Rechtsschutzgesuch des Klägers ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Altern. 1 und 3 SGG) statthaft. Die Klage ist auch im Übrigen zulässig. Die Klagebefugnis besteht nach Maßgabe der Möglichkeitstheorie, da nicht offensichtlich und eindeutig unter jedweder Betrachtungsweise eine Verletzung der eigenen Rechte des Klägers ausgeschlossen ist (zu diesen Anforderungen an die Klagebefugnis im Fall eines vertragsärztlichen Konkurrentenstreits etwa BSG, Urteil vom 17. August 2011 - B 6 KA 26/10 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 11 - mit umfangreichen weiteren Nachweisen). Es ist nicht schlechthin ausgeschlossen, dass der Kläger durch die im Wege der Nachbesetzung erteilte Anstellungsgenehmigung zugunsten der Beigeladenen zu 8) in seinen eigenen subjektiven Rechten verletzt ist.

Das nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG erforderliche Vorverfahren ist durchgeführt worden, da das Verfahren vor dem Berufungsausschuss als solches gilt (§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Die Klage ist am 2. Oktober 2015 fristgerecht (§§ 90, 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 SGG) binnen eines Monats nach der am 17. September 2015 bewirkten Zustellung des Beschlusses des Beklagten vom 8. Juli 2015 - ausgefertigt am 16. September 2015 - erhoben worden.

3. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 8. Juli 2015 beschwert den Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der Beklagte hat zutreffend die Voraussetzungen für eine Drittanfechtung der Genehmigung zur Anstellung der Frau Dr. M verneint.

Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des BSG zweistufig (z.B. BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 - B 6 KA 42/06 R - BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr. 4, Rn. 22 ff. und 26 ff.; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr. 3, Rn. 17). Dieser Rechtsprechung hat sich der Senat bereits im Grundsatz angeschlossen (z.B. Urteil vom 14. Mai 2014 - L 11 KA 99/12 -, juris). Hiernach ist zunächst zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung anzufechten. Ist hiernach die Anfechtungsberechtigung zu bejahen, muss (anschließend) geprüft werden, ob die den Dritten begünstigende Entscheidung - hier die der Beigeladenen zu 8) erteilte Anstellungsgenehmigung - formell und materiell rechtswidrig ist.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte erteilte Entscheidungen der Zulassungsgremien anzufechten (sog. defensive Konkurrentenklage), hat das BSG anknüpfend an die von dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) entwickelten Maßstäbe herausgearbeitet (hierzu grundlegend BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 10; BVerfG, Beschluss vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr. 4). Danach müssen - erstens - der klagende Vertragsarzt und der Konkurrent in demselben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Zudem muss - zweitens - dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein zusätzlicher Leistungsbereich genehmigt worden sein (BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 10, Rn. 23 i.V.m. 32; BSG, Urteil vom 17. Juni 2009 - B 6 KA 25/08 R - BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 16 Rn. 19; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr. 3, Rn. 19, 24). Schließlich muss - drittens - der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Dieses ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98; ebenso BSG, Urteile vom 17. Juni 2009 - B 6 KA 38/08 R - a.a.O.; BSG, Urteil vom 17. Juni 2009 - B 6 KA 25/08 R - a.a.O.; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - a.a.O.; BSG, Urteil vom 17. August 2011 - B 6 KA 26/10 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 11).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist der Beklagte zutreffend zu der Überzeugung gelangt, dass der Kläger nicht berechtigt ist, die der Beigeladenen zu 8) nach Ziffer 2 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 genehmigte Anstellung der Frau Dr. M anzufechten. Der Kläger bietet zwar in demselben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen wie die Beigeladene zu 8) an <hierzu a)>. Allerdings ist der Beigeladenen zu 8) mit dem angefochtenen Beschluss weder die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet noch erweitert worden <hierzu b)>. Zudem ist die der Beigeladenen zu 8) erteilte Anstellungsgenehmigung gegenüber der dem Kläger erteilten vertragsärztlichen Zulassung nicht nachrangig <hierzu c)>.

a) Nach den vom BSG entwickelten Kriterien erfordert eine Anfechtungsberechtigung zunächst den Nachweis eines hinreichend kongruenten Leistungsangebots im selben räumlichen Bereich. Hierzu genügt ein faktisches Konkurrenzverhältnis, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 - BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr. 4, Rn. 22-24). Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und Einzugsbereichen des anfechtenden und des begünstigten Arztes ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt (BSG, Urteil vom 17. Juni 2009 - B 6 KA 38/08 R -; BSG, Urteil vom 17. Juni 2009 - B 6 KA 25/08 R -). Im Grundsatz bedarf es dazu einer Darlegung des anfechtenden Arztes, welche Leistungen er anbietet und wie viele Patienten und welcher prozentuale Anteil seiner Patienten aus dem Einzugsbereich des dem Konkurrenten zugedachten Praxissitzes kommen (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R -, Rn. 22). Nähere Darlegungen sind indes entbehrlich, wenn das Vorliegen relevanter Überschneidungen auf der Hand liegt. Dies ist etwa der Fall, wenn die Praxen beider Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind, wie dies z.B. bei Internisten mit demselben Schwerpunkt oder derselben fakultativen Weiterbildung oder besonderer Fachkunde im Sinne von § 24 Satz 1 Buchst. b) BedarfsplRL (dazu BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 50/07 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 17, Rn. 19) der Fall ist. In Fällen eines derart eng umrissenen Tätigkeitsbereichs sind im Regelfall sowohl nähere Darlegungen des Drittanfechtenden als auch weitere Ermittlungen der zur Entscheidung berufenen Behörde zur Frage gleicher Leistungsspektren der Konkurrenten entbehrlich (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - a.a.O.).

Anknüpfend an diese Maßstäbe geht der Senat von einem hinreichend kongruenten Leistungsangebot des Klägers sowie der Beigeladenen zu 8) aus. Beide Praxen befinden sich im Gebiet der etwa 100.000 Einwohner umfassenden Stadt Witten. Angesichts ihrer räumlichen Entfernung von nur ca. 1,1 km kann der Senat ohne weitergehende Feststellungen auch annehmen, dass die örtliche Versorgungsregion beider Praxen relevante Überschneidungen aufweist. Das fachinternistische Versorgungsangebot des Klägers mit Leistungen des Schwerpunkts Kardiologie hat auch ausreichende fachliche Überschneidungen mit der Praxis der Beigeladenen zu 8). Diese Einschätzung wird durch die von dem Senat beigezogene Auswertung der Beigeladenen zu 7) zu den abgerechneten Gebührenordnungspositionen der konkurrierenden Praxen bestätigt. Hiernach haben beide Praxen in einem beachtlichen Umfang Leistungen des Abschnitts 13.3.5 EBM abgerechnet, weshalb die Annahme trägt, dass die Leistungsspektren des anfechtenden Klägers und der Beigeladenen zu 8) ins Gewicht fallende Überschneidungen aufweisen.

b) Wenngleich es für die Entscheidung nicht tragend auf diesen Aspekt ankommt <hierzu im Einzelnen unter c)>, geht der Senat davon aus, dass Ziffer 2 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 die Teilnahme der Beigeladenen zu 8) an der vertragsärztlichen Versorgung weder in einem für die Drittanfechtung erforderlichen Gewicht eröffnet noch erweitert hat.

aa) Die mit Ziffer 2 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 erteilte Genehmigung, Frau Dr. M ab dem 1. Februar 2015 im Umfang von zunächst 15 Wochenstunden und ab dem 1. Juli 2015 im Umfang von 20 Wochenstunden anzustellen, hat der Beigeladenen zu 8) die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht "eröffnet". Vielmehr nimmt diese ausweislich des aktenkundigen Auszugs aus dem Arztregister bereits seit dem 1. Oktober 2007 an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

bb) Durch die mit Ziffer 2 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 21. Januar 2015 getroffene Regelung ist der Beigeladenen zu 8) die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auch nicht in einem die Anfechtungsberechtigung vermittelnden Umfang "erweitert" worden. Vielmehr beschränkt sich die rechtliche Wirkung der Anstellungsgenehmigung auf eine - drittanfechtungsrechtlich nicht erhebliche - Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs.

(1) Ob eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erweitert wird, richtet sich entscheidend danach, ob das in Rede stehende Recht mit einer Statusgewährung verbunden ist, der im Sinne der Stufentheorie des BVerfG besondere Grundrechtsrelevanz zukommt (BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 10, Rn. 23 f. unter Verweis auf BVerfG, Beschluss vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R -, a.a.O., Rn. 29). Ein solches Gewicht haben jedoch nur solche Entscheidungen, die den statusbegründenden Akt und damit den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung selbst erweitern, wie dies z.B. bei einer Ermächtigungserweiterung der Fall ist.

(2) Eine besondere Grundrechtsrelevanz von diesem Gewicht kommt der Genehmigung zur Anstellung eines Arztes (§ 95 Abs. 9 SGB V) regelmäßig nicht zu. Sie lässt den vertragsrechtlichen Status des anstellenden Arztes unangetastet, auch wenn das Prinzip der persönlichen Leistungserbringung gelockert wird. Soweit eine Genehmigung akzessorisch und untrennbar mit der Zulassung verbunden ist, hat das BSG eine statusrelevante Änderung verneint (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R -, a.a.O., Rn. 29 betreffend eine Zweigstellenpraxisgenehmigung). Es ist höchstrichterlich ebenso geklärt, dass die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Fall der Erteilung einer qualifikationsabhängigen Genehmigung nicht eröffnet bzw. erweitert wird, weil sich einem Arzt damit lediglich ein weiterer Leistungsbereich erschließt (BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R -, juris, Rn. 23 <Dialysegenehmigung>). Da die Anstellungsgenehmigung den jeweiligen Status eines anstellenden Vertragsarztes nicht beeinflusst, spricht zur Überzeugung des Senats viel für die Annahme, dass diese Entscheidung des Zulassungsausschusses eine Erweiterung der Teilnahme zur vertragsärztlichen Versorgung nicht bewirkt.

Ob diese Annahme generalisierend für jedwede Form einer Anstellungsgenehmigung gilt, kann der Senat offen lassen. Jedenfalls hat die - hier angefochtene - Genehmigung zur Nachbesetzung einer Arztstelle nach § 103 Abs. 4b SGB V a.F. den Rahmen der vertragsärztlichen Zulassung der Beigeladenen zu 8) nicht erweitert. Mit diesem Beschluss ist als Folge der Reduzierung der Wochenstunden der Frau Dr. T (Ziffer 1) des Beschlusses) lediglich eine Nachbesetzung der Arztstelle nach § 103 Abs. 4b SGB V a.F. geregelt und insofern nur sichergestellt worden, dass die Praxis aufgrund der Stundenreduzierung nicht "ausblutet." Durch diesen Beschluss hat das Zulassungsgremium nur gewährleistet, dass die der Beigeladenen zu 8) bereits zuvor eröffnete Befugnis zur Anstellung eines Arztes im Umfang eines Faktors von 1,0 nicht infolge des quantitativen Tätigkeitsumfangs der Frau Dr. T entwertet wird. Erweitert wurde der Status der Beigeladenen zu 8) jedenfalls nicht.

(3) Etwas anderes folgt auch nicht aus dem Umstand, dass infolge der genehmigten Anstellung der Frau Dr. M eine punktuelle Veränderung des Schwerpunktes des fachinternistischen Leistungsangebotes erfolgt ist. Tatsächlich verfügt Frau Dr. M als fachärztlich tätige Internistin mit dem Schwerpunkt Kardiologie über eine andere Schwerpunktbezeichnung als zuvor Frau Dr. T, die mit dem Faktor 1,0 im Anstellungsverhältnis fachärztliche Leistungen für innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie erbracht hatte. Auch der zuvor angestellte Herr Dr. L hatte keine fachinternistischen Leistungen mit dem Schwerpunkt Kardiologie erbracht. Soweit Frau Dr. M seit dem 1. Februar 2015 im Umfang des Faktors 0,5 kardiologische Leistungen erbringen darf, handelt es sich lediglich um eine Schwerpunktmodifizierung, die zwar wirtschaftliche Auswirkungen zugunsten der Beigeladenen zu 8) bewirken kann, aber statusrechtlich neutral ist. Der Kläger trägt immerhin selbst vor, dass durch die Anstellung der Frau Dr. M (nur) die Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen nach dem EBM begründet wurde. In der Gewichtigkeit bleibt diese Neuakzentuierung des fachärztlichen Bereichs hinter der einer Zulassung zurück und ist mit einer Statuseröffnung oder -erweiterung nicht gleichwertig.

c) Ungeachtet der Frage, ob der angefochtene Beschluss des Zulassungsausschusses die Teilnahme der Beigeladenen zu 8) an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder zumindest erweitert hat, ist der Kläger zur Anfechtung der Ziffer 2 des Beschlusses des Zulassungsausschusses jedenfalls deshalb nicht berechtigt, weil die erteilte Anstellungsgenehmigung gegenüber der dem Kläger erteilten Zulassung nicht nachrangig ist. Nach der gesicherten Rechtsprechung muss sich das Nachrangverhältnis wegen des damit verbundenen Eingriffs in die grundsätzlich bestehende Wettbewerbsfreiheit aus dem Gesetz selbst ergeben (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R -, Rn. 33; so auch BVerfG, SozR 4-1500 § 54 Nr. 4, Rn. 17 <"gesetzlich angeordneter Vorrang">; BVerfG, Beschluss vom 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376-378; NVwZ 2009, 977-979).

Maßstab für die Annahme eines Nachrangs ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des BSG der Umstand, ob der konkurrierende Status - hier die Anstellungsgenehmigung zur Nachbesetzung des frei gewordenen Arztsitzes - nur bei Vorliegen eines noch bestehenden Versorgungsbedarfs erteilt wird und die Erteilung somit im allgemeinen Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolgt. Einen gesetzlichen Nachrang in diesem Sinne hat das BSG etwa bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes angenommen, bei welcher der gesetzliche Nachrang schon aus dem Wortlaut des § 116 Satz 2 SGB V folgt (BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 10; BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 - B 6 KA 42/06 R - BSGE 99, 145-154). Zudem ist in der Rechtsprechung der Nachrang im Fall von Sonderbedarfszulassungen anerkannt, die als planerisches Steuerungsinstrument "zur Wahrung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind" (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Ermächtigungen wie auch Sonderbedarfszulassungen kommen somit grds. nur dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von niedergelassenen Ärzten nicht gewährleistet ist, also ein quantitativer oder qualitativer Versorgungsbedarf besteht (vgl. hierzu BSG, SozR 4-2500 § 116 Nr. 3, Rn. 16; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - SozR 4-5520 § 24 Nr. 3). Fehlt es indes an dem Erfordernis einer Bedarfsprüfung, ist ein Nachrang der ausgesprochenen Begünstigung zu verneinen (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 R - SozR 4-5520 § 24 Nr. 3, Rn. 35 zur Zweigpraxisgenehmigung).

Anknüpfungspunkte für eine Drittschutz zugunsten des Anfechtungsklägers vermittelnde Bedarfsprüfung sind nach der Rechtsprechung des BSG der Wortlaut der Norm sowie deren Sinn und Zweck. Dies zugrunde gelegt, ist die der Beigeladenen zu 8) erteilte Begünstigung gegenüber dem Status des Klägers nicht nachrangig. Die der Beigeladenen zu 8) bekanntgegebene Genehmigung zur bloßen Nachbesetzung der frei gewordenen Arztstelle war nicht von dem Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird.

Nach § 103 Abs. 4b SGB V in der im vorliegenden Fall maßgeblichen, bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung kam es im Fall einer Nachbesetzung auf eine etwaige Zulassungsbeschränkung nicht an. In dieser Fassung bestimmte die Regelung, dass bei Verzicht eines Vertragsarztes auf seine Zulassung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, um bei einem Vertragsarzt als nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V angestellter Arzt tätig zu werden, der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen hat, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. § 103 Abs. 4b Satz 3 SGB V bestimmte in seiner bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung, dass die Nachbesetzung der Stelle eines nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SG V angestellten Arztes möglich war, auch wenn - wie im vorliegenden Fall - Zulassungsbeschränkungen angeordnet waren. Dem Gesetzeswortlaut ist ohne Weiteres zu entnehmen, dass bestehende Zulassungsbeschränkungen bei der Entscheidung über die Nachbesetzung irrelevant waren. Dieser Befund wird durch die mit Wirkung zum 1. Januar 2020 in Kraft getretene Neufassung des § 103 Abs. 4b Satz 5 SGB V unterstrichen. Durch Art. 1 Nr. 5d Buchst. c) des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14. Dezember 2019 (BGBl. I S. 2789, 2790) ist Satz 5 um die Wörter "dies gilt nicht, soweit der Nachbesetzung nach § 101 Abs. 1 Satz 8 entgegenstehen" ergänzt worden. Hierdurch hat der Gesetzgeber der mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6. Mai 2019 (BGBl. I S. 646) dem G-BA verliehenen Kompetenz Rechnung getragen, im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung innerhalb einzelner Arztgruppen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärztinnen und Ärzte mit bestimmten Facharzt- oder Schwerpunktkompetenzen festzulegen und geregelt, dass die Festlegungen des G-BA zur Geltung von Höchstversorgungsanteilen einschließlich etwaiger Ausnahmeregelungen auch bei der Nachbesetzung der bei einem Vertragsarzt angestellten Ärzte zu beachten sind (BT-Drucks. 19/14871, S. 110). Da der Gesetzgeber mit dieser Regelung auf die (erst) durch das TSVG geschaffene Steuerungsbefugnis reagiert hat, folgt daraus zugleich, dass der G-BA zuvor über eine solche Befugnis nicht verfügte. Aus diesem Grund war - jedenfalls nach dem im Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsgremiums - nicht zu prüfen, ob die bereits niedergelassenen Ärzte - wie nach seinem Vortrag der Kläger - den vorhandenen Bedarf decken.

Die Kostenentscheidung folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Soweit die Beigeladenen einen eigenen Sachantrag gestellt haben, entspricht es der Billigkeit, deren Kosten dem unterlegenen Kläger aufzuerlegen (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 162 Abs. 3 VwGO). Mangels eigenen Sachantrags der Beigeladenen zu 1) bis 6) sind deren Kosten entsprechend der ständigen Rechtsprechung des Senats nicht für erstattungsfähig zu erachten (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Die Voraussetzungen zur Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).