Die Beteiligten streiten über eine nachträgliche Korrektur der Honorarabrechnung.

Der Kläger ist als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten in F zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In seiner Praxis waren vom 01.07.2013 bis 31.12.2013 der angestellte Arzt H und vom 01.01.2014 bis 31.08.2014 die angestellte Ärztin K tätig.

Mit Abrechnungsbescheid vom 22.07.2014 für das Quartal I/2014 setzte die Beklagte ein Gesamthonorar von 133.888,47 EUR fest. Von den Leistungen, die einer Mengensteuerung unterliegen, wurden 192.961 Punkte zum Orientierungspunktwert von 10,13 ct. (19.546,95 EUR) und 411.399,2 Punkte zum Restpunktwert von 0,86928 ct. (3.576,21 EUR) vergütet.

Dem Abrechnungsbescheid widersprach der Kläger am 28.07.2014. In diesem Quartal habe er 1.610.000 Punkte ordnungsgemäß abgerechnet. Bei einem Punktwert von 10 Cent müsse sein Honorar mindestens 161.000,00 EUR betragen. Er habe mehr Abrechnungsscheine und operative Leistungen als im Vorquartal IV/2013 erbracht und trotzdem deutlich weniger Honorar erhalten.

In ihrer Sitzung vom 10.12.2014 protokollierte die Widerspruchsstelle der Beklagten, dass die Überprüfung der Abrechnung ergeben habe, dass keine Leistungen mit der Arztnummer (LANR) der Angestellten K gekennzeichnet, sondern alle Leistungen mit der LANR des Klägers versehen gewesen seien. Dadurch hätten weder Fälle noch Leistungen im Quartal I/2014 der neu angestellten Ärztin zugeordnet werden können, weshalb kein Regelleistungsvolumen / Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (RLV/QZV) für sie ermittelt worden sei. In den Quartalen III/2013 und IV/2013 habe auch der Angestellte H keine LANR-Kennzeichnung vorgenommen. Ein finanzieller Verlust sei hier aber nicht entstanden, da das RLV für diese Zeiträume aufgrund dessen vorheriger Tätigkeit aus dem jeweiligen Vorjahresquartal errechnet worden sei. Auch für das Quartal II/2014 seien die Leistungen ausschließlich mit der LANR des Klägers versehen gewesen. Hier habe jedoch noch während der Abrechnungsbearbeitung eine Korrektur erfolgen können, nachdem der Kläger telefonisch auf das Problem aufmerksam gemacht worden sei und er eine neue Abrechnung eingereicht hätte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.01.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück: Die Ärztin K habe keine Leistungen mit ihrer LANR gekennzeichnet, sondern alle Leistungen seien mit der LANR des Klägers versehen gewesen. Dadurch hätten weder Fälle noch Leistungen im Quartal I/2014 der Angestellten zugeordnet werden können, weshalb kein RLV/QVZ für sie ermittelt worden sei. Bei Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen sei eine arztbezogene Kennzeichnung unter Angabe der Arztnummer und der Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer (BSNR/NBSNR) vorzunehmen. Die Erfüllung der Kennzeichnungspflicht sei Voraussetzung dafür, dass die von der jeweiligen Praxis zur Abrechnung gebrachten Leistungen vergütet würden. Dies sei hier nicht der Fall gewesen.

Hiergegen hat der Kläger am 11.02.2015 Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, ihm hätte nach § 1 Abs. 5a Honorarvergütungsmaßstab (HVM) Gelegenheit gegeben werden müssen, die von der Beklagten als fehlend bzw. mangelhaft bezeichneten Abrechnungsunterlagen nachzureichen. Die Einreichung von Abrechnungsunterlagen sei erst nach Ablauf eines Jahres, vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem die Leistungen erbracht worden seien, ausgeschlossen. Insofern hätte seitens der Beklagten im Hinblick auf die ihr obliegende Fürsorgepflicht ein Hinweis darauf gegeben werden müssen, dass eine neue Abrechnung möglich, wenn auch ggf. als "verspätet" anzusehen sei. Nach Anhang 1 zum HVM mit Wirkung ab 01.07.2013 seien die Ermittlungen außerhalb der Fristen sowie nachträgliche Berichtigungen bzw. Ergänzungen nach Maßgabe bzw. mit den Folgen von § 1 Abs. 5a HVM möglich. Dem lasse sich entnehmen, dass innerhalb der Frist Korrekturen der Rechnungen möglich seien, so dass hierauf auch im Widerspruchsbescheid hätte hingewiesen werden müssen. Vorsorglich werde beantragt, das dem Kläger zugebilligte RLV auf die von ihm tatsächlich abgerechnete Fallzahl zu erhöhen. Dies könne nach Teil B § 5 Abs. 5 HVM (Praxisverlegung) wegen der Aufgabe der Tätigkeit des Angestellten H erfolgen oder nach der Härtefallregelung in Teil B § 6 HVM. Der Fallzahlanstieg liege weit über 20% und einer der in Teil B § 6 Abs. 1a) bb HVM genannten Gründe sei gegeben.

Der Kläger hat beantragt,

den Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2014 vom 22.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Abrechnung für das Quartal I/2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen. Der Kläger habe versichert, dass seine Abrechnung ordnungsgemäß und vollständig und unter Beachtung der maßgeblichen Regelungen erfolgt sei. Angesichts dessen hätte ihm weder Gelegenheit zur Nachreichung fehlender bzw. als mangelhaft bezeichneter Abrechnungsunterlagen gegeben werden müssen noch griffen die Folgen aus § 1 Abs. 5 HVM. Die Voraussetzungen von § 5 Abs. 5 und § 6 HVM lägen lägen nicht vor.

Das (SG) Düsseldorf hat mit Urteil vom 23.12.2015 entsprechend dem Antrag des Klägers mit der Begründung entschieden, nach § 1 Abs. 5 Sätze 5, 6 HVM sei die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung nur "grundsätzlich" ausgeschlossen und es könne ausnahmsweise unter der Voraussetzung, dass die nachträgliche Korrektur nicht als geringfügig erscheine, eine Nachbearbeitung nur mit der Folge aus § 1 Abs. 5 b HVM verlangt werden. Für die Beklagte sei offensichtlich gewesen, dass die eingereichte Abrechnung des Klägers nicht zutreffend gewesen sei. Nach der "Gesamtübersicht vor Prüfung" habe sich die Fallzahl seiner Praxis (alle Abrechnungsfälle) auf 3.190, die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe hingegen auf 2.192 belaufen. Der Kläger habe danach etwa 50 % mehr Fälle abgerechnet als seine Vergleichsgruppe. Eine Überschreitung in dieser Größenordnung deute darauf hin, dass der Kläger entweder nicht oder nicht vollständig oder von einem Angestellten erbrachte Leistungen abgerechnet habe. Dass letzteres der Fall gewesen sein dürfte, habe die Widerspruchsstelle der Beklagten selbst festgestellt. Bei dieser Sachlage sei es geboten gewesen, den Kläger telefonisch oder schriftlich auf den Abrechnungsfehler hinzuweisen und ihm eine neue Abrechnung zu ermöglichen. Die Beklagte werde dem Kläger daher Gelegenheit zu geben haben, seine Abrechnung für das Quartal I/2014 noch zu korrigieren.

Gegen das ihr am 05.01.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 14.01.2016 Berufung eingelegt. Die Klage sei gegen den Abrechnungsbescheid I/2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.01.2015 erhoben worden. Eine geänderte Abrechnung, über deren Annahme oder Nichtannahme bzw. Nachbearbeitung die Beklagte auf Basis des § 1 Abs. 5a HVM in einem gesondert anfechtbaren Verwaltungsakt hätte entscheiden können, liege bis heute nicht vor. Die Streitgegenstände seien zu unterscheiden. Das die Korrektur betreffende Verfahren sei ggf. vorgreiflich, keinesfalls aber entbehrlich. Da die Nachkorrektur für II/2014 im Oktober 2014 erfolgt sei und sich zudem aus der Klagebegründung vom 23.03.2015 ergebe, dass dem Bevollmächtigten des Klägers die Vorschrift des § 1 Abs. 5a HVM bekannt sei, hätte der Kläger eine geänderte Abrechnung für das Quartal I/2014 durchaus vor Ablauf der Ausschlussfrist am 31.03.2015 einreichen können. Im Ergebnis billige das SG dem Kläger einen um Jahre verlängerten Nachreichungszeitraum zu, ohne dass dieser eines solchen Schutzes bedurft hätte. Auffälligkeiten hinsichtlich der Fallzahl würden sich nicht bei der Abrechnung sondern nur aus einem Quartalsvergleich bzw. im Rahmen konkreter Abrechnungsprüfungen ergeben. Hinzu komme, dass die Erklärung des Klägers zur Quartalsabrechnung I/2014 keinen (handschriftlichen) Hinweis auf die Tätigkeit der angestellten Ärztin in dem Quartal enthalte. Der Anwendungsbereich von § 1 Abs. 5 HVM sei nicht eröffnet. In § 1 Abs. 3 HVM sei abschließend geregelt, dass die Erfüllung der Kennzeichnungspflicht Voraussetzung dafür sei, dass die von der jeweiligen Praxis zur Abrechnung gebrachten Leistungen vergütet würden. § 1 Abs. 5 HVM regele die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung einer "unvollständigen" Abrechnung für eingereichte Abrechnungsscheine, auch in elektronischer Form. "Unvollständigkeit" stehe im allgemeinen Sprachgebrauch für "nicht vollständig; nicht alle zu einem Ganzen erforderlichen Teile habend", d.h. es müsse etwas fehlen. Das sei hier nicht der Fall: Die klägerische Praxis habe auch nach eigenem Vortrag alle Leistungen abgerechnet und alle Leistungen mit einer LANR gekennzeichnet. Der erteilte Abrechnungsbescheid beruhe auf einer "vollständigen" Abrechnung. Jedenfalls aber setze § 1 Abs. 5 HVM eine "nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung" der Abrechnung voraus. Auch daran fehle es. Der Kläger habe keine neuen Abrechnungsunterlagen eingereicht. Er habe noch nicht einmal dargelegt, ob und in welchem Umfang die angestellte Ärztin im streitbefangenen Quartal an den abgerechneten RLV-Fällen beteiligt gewesen sei. Eine abschließende Prüfung und Beurteilung (auch der Geringfügigkeit) der Nachkorrektur komme erst in Betracht, wenn der Beklagten bzw. dem Gericht die korrigierte Abrechnung vorliege.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.12.2015 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Das erstinstanzliche Urteil sei zutreffend. Er habe Klage einreichen müssen, um die Bestandskraft des Widerspruchsbescheids zu verhindern. Dieser hätte sonst einem Berichtigungsanspruch entgegengestanden. Er könne daher nicht auf einen gesonderten Verwaltungsakt der Beklagten verwiesen werden. Im Übrigen habe er versucht, der Beklagten die geänderte Abrechnung zu übergeben. Sie habe die Annahme mit Hinweis auf das anhängige Verfahren verweigert. Er schätze den eingetretenen Honorarverlust auf rund 28.000,00 EUR. Die Beklagte hätte ihn über die Möglichkeit der nachträglichen Korrektur spätestens im Anschluss an die Sitzung der Widerspruchsstelle am 10.12.2014 informieren müssen. Zu diesem Zeitpunkt sei er noch nicht anwaltlich vertreten gewesen. Die Sanktionierung von Fristüberschreitungen im Rahmen der Abrechnung durch Honorarabzüge verfolge nach der Rechtsprechung den Zweck, die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu erbringen und keinen zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu produzieren. Dieser Zweck trete aber zurück, wenn die eingereichte Abrechnung - wie hier - von vorneherein erkennbar objektiv unzutreffend gewesen sei. Die Beklagte habe bei der Sitzung der Widerspruchsstelle selbst festgestellt, dass die unter der LANR des Klägers gekennzeichneten Leistungen zu einem erheblichen Teil von der angestellten Ärztin erbracht worden seien. Wenn die Beklagte moniere, dass dem Kläger ein um Jahre verlängerter Nachreichungszeitraum zugebilligt werde, so resultiere dies im Wesentlichen aus der aufschiebenden Wirkung der Klage, die er aufgrund des Verhaltens der Beklagten habe erheben müssen. Er sei so zu stellen wie er stünde, wenn er zeitgerecht und ordnungsgemäß über die Korrekturmöglichkeit informiert worden wäre. Nicht die Beklagte habe ihn, sondern er habe die Beklagte auf das Problem aufmerksam gemacht, nachdem er Anfang Juli 2014 im KVNO-Portal die Abrechnung für das Quartal I/2014 online eingesehen habe. Dies sei die Veranlassung gewesen, umgehend Widerspruch einzulegen. Daher habe er auch im Oktober 2014 bei der Beklagten telefonisch nachgefragt, ob die übermittelten Daten für das Quartal II/2014 richtig erfasst seien. Dies sei tatsächlich der Fall gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.