Streitig ist die Berechtigung zur Erbringung zytologischer Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen.

Die Klägerin ist eine Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (ÜBAG) bestehend aus der Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) E GbR, H-Str. 65a, Düsseldorf, und der MVZ R GmbH, B-Straße 34, Pulheim, deren Geschäftsführer der Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. A ist. An den Standorten in Düsseldorf und Pulheim werden im "Institut für Zytologie" Laborleistungen erbracht. Als interdisziplinäres Einsendelabor wird an weiteren Standorten ein vollständiges labordiagnostisches Spektrum angeboten.

Unter dem 24. Februar 2017 "beantragte" die Klägerin bei der Beklagten eine "ausgelagerte Betriebsstätte, alternativ Zweigstelle". Sie sei seit vielen Jahren als zytologisches Einsendelabor tätig und bearbeite entsprechende Untersuchungen auch über Nordrhein-Westfalen hinaus. Die räumlichen Kapazitäten am Hauptstandort Pulheim seien ausgeschöpft; aufgrund der kleinstädtischen Größenordnung stehe die weitere benötigte Fläche dort nicht zur Verfügung. Das Umfeld biete größere Gewerbegebiete. Hierbei legte die Klägerin den Entwurf eines Mietvertrages mit der J Immobilienverwaltungs-GmbH & Co. KG vor, nach dessen § 1 (1) in der Liegenschaft "S-Straße 79, Köln" Mietflächen mit einer Größe von ca. 1.000 m2 zum Betrieb als Büro- und Laborflächen vermietet würden. Es handele sich bei der beantragten ausgelagerten Praxisstätte um eine rein zytologisch tätige Praxisstätte. Dort solle und werde zu keinem Zeitpunkt ein Patientenkontakt erfolgen.

Mit weiterem Schreiben vom 16. Juni 2017 zog die Klägerin den Antrag auf Genehmigung einer Zweigpraxis zurück und teilte mit, eine ausgelagerte Praxisstätte am angezeigten Standort betreiben zu wollen. Sämtliche Leistungen am Patienten würden in den derzeitigen Praxen durchgeführt, die Sprechstundenzeiten seien gesichert und würden eingehalten. In der geplanten ausgelagerten Praxisstätte würden - durch fünf im Einzelnen benannte Ärzte - zytologische Leistungen nach den folgenden Gebührenordnungspositionen (GOP) erbracht:

"01733 Zytologische Untersuchung gemäß Abschnitt B. II. §§ 7 und 8 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie

01826 Zytologische Untersuchung im Rahmen der Empfängnisregelung

19331 Zytologische Untersuchung zur Diagnostik der hormonellen Funktion

19320 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials unter Anwendung eines immunchemischen Sonderverfahrens

19311 Zytologische Untersuchung eines Materials

19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials"

Die Beklagte vertrat hierauf mit Schreiben vom 11. Juli 2017 die Auffassung, dass aufgrund der Entfernung zwischen dem Sitz des MVZ in Pulheim und dem ausgelagerten Praxisteil in Köln nicht mehr von einer "räumlichen Nähe" iS.v. § 24 Abs. 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ausgegangen werden könne. Vertragsärztliche Leistungen könnten unter der angegebenen Adresse daher nicht im Rahmen eines ausgelagerten Praxisteils erbracht und abgerechnet werden. Auf Nachfrage durch den Klägerbevolllmächtigten (E-Mail vom 19. Juli 2017) teilte die Beklagte mit, dass das Schreiben vom 11. Juli 2017 keinen Bescheid darstelle, sondern es sich "lediglich um eine Mitteilung unserer Rechtsauffassung" handele (E-Mail vom 20. Juli 2017).

Am 11. September 2017 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass für Leistungen der Zytologie kein Patientenkontakt notwendig sei. Die Entfernung zur ausgelagerten Praxisstätte spiele daher keine Rolle. Es liege kein Fall vor, in dem der Patient geschützt werden müsse. Allein die Proben würden in die ausgelagerte Praxisstätte transportiert und dort untersucht. Gynäkologen, die selbst nicht zytologisch tätig seien, könnten genommene Proben auch über mehrere hundert Kilometer an Labore in ganz Deutschland versenden. Gemäß § 1a Nr. 20 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) sei eine ausgelagerte Praxisstätte auch ein Operationszentrum. Dieses könne bis zu 30 km von der Praxis entfernt liegen, obwohl dort sogar ein Patientenkontakt stattfinde. Bei einer ausgelagerten Zytologie-Praxisstätte ohne Patientenkontakt sei der Schutzzweck des Kriteriums der räumlichen Nähe schon nicht betroffen. Zur Frage der räumlichen Nähe könne die höchstrichterliche Rechtsprechung zur früher bestehenden Residenzpflicht eines Vertragsarztes herangezogen werden. Auszugehen sei insofern von einer maximalen Wegezeit von 30 Minuten, die vorliegend unterschritten werde. Im Übrigen komme es für die räumliche Nähe der ausgelagerten Praxisräume zur Hauptpraxis nicht entscheidend auf die Entfernung an, sondern darauf, ob das Zusammenspiel organisatorisch reibungslos und sicher funktioniere. Dies gewährleiste die Klägerin. Die gesamte Terminvergabe, der Erstkontakt zu Patientinnen und Patienten sowie Untersuchungen, die nicht in der ausgelagerten Praxisstätte erbracht werden dürften, erfolgten am Hauptstandort. Vor Ort am Vertragsarztsitz sei eine weitere Ausdehnung räumlich nicht möglich. Auch im näheren Umkreis bestünden keine Möglichkeiten. Die zwingende Notwendigkeit zur Erweiterung der Räumlichkeiten ergebe sich bereits alleine durch die Änderung der Krebsvorsorgerichtlinien zum 1. Januar 2018, um die dann zusätzlich zu erbringenden HPV-Untersuchungen durchführen zu können.

Die Klägerin hat beantragt,

festzustellen, dass sie eine ausgelagerte Praxisstätte am Standort S-Straße 79, Köln, betreiben darf, an der zusätzlich zu ihren weiteren Standorten sämtliche zytologischen Leistungen sowie HPV-Untersuchungen und die Untersuchungen von P 16/Ki 67 sowie L1, für die sie eine Genehmigung hat, erbracht und abgerechnet werden können.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat dem Klagebegehren entgegengehalten, dass die vom Gesetzgeber geforderte räumliche Nähe iS.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zwischen dem weiteren Standort und dem Vertragsarztsitz nicht gegeben sei. Aufgrund der Entfernung könne der ausgelagerte Praxisteil nicht mehr als organisatorische Einheit zur Vertragsarztpraxis angesehen werden. Irrelevant sei, welche Leistungen in der ausgelagerten Praxisstätte erbracht werden sollen und ob Patientenkontakt erfolge. Der Hinweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung zur ehemals bestehenden Residenzpflicht gehe fehl. Hintergrund dieser Pflicht sei es gewesen, dass der Vertragsarzt seinen Wohnsitz so zu wählen gehabt habe, dass er im Notfall schnell die Praxis habe erreichen können. Eine entsprechende Notwendigkeit bestehe bei ausgelagerten Praxisräumen nicht. Vielmehr sollten sie mit der Praxis ein Gebilde darstellen, so dass sich bereits begrifflich eine wesentlich kleinere Distanz ergebe. Fahrtzeiten seien zur Definition der räumlichen Nähe nicht heranzuziehen. Operationszentren seien zudem keine ausgelagerten Praxisstätten im klassischen Sinne.

Mit Urteil vom 23. Mai 2018 hat das Sozialgericht (SG) der Klage stattgegeben und festgestellt, dass die Klägerin eine ausgelagerte Praxisstätte am Standort S-Straße 79, Köln, betreiben dürfe, an der zusätzlich zu den weiteren Standorten der Klägerin sämtliche zytologischen Leistungen sowie HPV-Untersuchungen und die Untersuchung von P16/Ki 67 sowie L1, für welche die Klägerin eine Genehmigung besitze, erbracht und abgerechnet werden dürften. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Untersuchungsleistungen würden in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz der Klägerin in Pulheim erbracht. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zur früheren Residenzpflicht (BSG, Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 2/03 - [30 Minuten zwischen Wohnsitz und Vertragsarztsitz]) bestünden bei einer Entfernung von ca. 10,5 bis 10,9 km und einer Fahrzeit von ca. 11 bzw. 15 Minuten (je nach gewählter Strecke) zu den Kölner Laborräumen keine Bedenken gegen die Annahme einer räumlichen Nähe. Eine mögliche Beeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz - insbesondere der Notfallversorgung der Versicherten - drohe nicht, da es allein um die Erbringung zytologischer Laborleistungen ohne Patientenkontakt gehe und die Dres. A und V nach ihren Angaben außerhalb ihrer Präsenzstunden am Vertragsarztsitz in den neuen Räumlichkeiten tätig werden wollten. In der Natur der Sache liege es, dass die Klägerin in den in Köln gelegenen Laborräumen keine Sprechstunde abhalten werde. Daher werde die ärztliche Tätigkeit der Dres. A und V am Vertragsarztsitz in Pulheim bei Weitem ihre geplante Tätigkeit in Köln überwiegen (§17 Abs. 1a Satz 3 BMV-Ä). Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung wird auf die Entscheidung des SG Bezug genommen.

Gegen das am 1. Juni 2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28. Juni 2018 Berufung eingelegt: Eine räumliche Nähe i.S.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zwischen dem Vertragsarztsitz in Pulheim und dem avisierten Tätigkeitsort in Köln bestehe nicht. Das BSG habe in seinem Urteil vom 12. September 2001 (B 6 KA 64/00 R) ausgeführt, dass auch eine auf getrennte Räumlichkeiten aufgeteilte Praxis in den Augen des Publikums noch organisatorisch eine einheitliche Praxis darstellen müsse. Daraus folge, dass eine "räumliche Nähe" nur dann anzunehmen sei, wenn die ausgelagerten Praxisräume nur wenige Kilometer entfernt lägen. Das Tatbestandsmerkmal der räumlichen Nähe sei eng auszulegen. Aufgrund der Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz der Klägerin und dem von ihr avisierten Tätigkeitsort handele es sich aus Sicht der Patienten organisatorisch nicht um eine einheitliche Praxis. Für eine restriktive Handhabung spreche auch, dass nur so der Arzt bei Notfällen schnell erreichbar sei und die Versorgung am Vertragsarztsitz - die uneingeschränkt sicherzustellen sei - nicht gefährdet werde. Insofern verfange die Argumentation der Klägerin nicht, dass es sich bei den ausgelagerten Leistungen lediglich um Leistungen handele, die nicht mit einem Patientenkontakt verbunden seien. Denn am Vertragsarztsitz der Klägerin in Pulheim sei die Patientenversorgung mit gynäkologischen Leistungen - auch im Notfall - sicherzustellen. Dres. A, U, C, E, die ausweislich der Anzeige vom 16. Juni 2017 in den ausgelagerten Praxisräumen tätig werden sollen, seien Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Soweit das SG Düsseldorf seine Entscheidung auf das Urteil des BSG vom 5. November 2003 (B 6 KA 2/03) stütze, welches sich mit der zu dem damaligen Zeitpunkt noch bestehenden Residenzpflicht auseinandergesetzt habe, könne dieser keine Aussage zu dem Erfordernis der räumlichen Nähe zwischen ausgelagerten Praxisräumen und Vertragsarztsitz entnommen werden. Das Urteil des BSG vom 8. August 2018 (B 6 KA 24/17 R) bestätige demgegenüber ihre, der Beklagten, Rechtsauffassung. Das BSG habe darin ausdrücklich aufgeführt, dass sich angesichts einer Distanz zwischen beiden Orten von 9 bzw. 11 km Zweifel aufdrängten, einen ausgelagerten Praxisraum anzuerkennen. Auch im dortigen Verfahren seien Laboratoriumsuntersuchungen streitgegenständlich gewesen, sodass der Vortrag der Klägerin über den Schutzzweck der räumlichen Nähe, der vorgeblich patientenbezogen sei, auch von der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht getragen werde. Die Abrechnung nach den (alten) GOP 01733, 01826, 19311 EBM setze zudem eine Genehmigung nach der sog. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) voraus, die für jeden Standort separat beantragt werden müsse.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23. Mai 2018 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe Bezug und führt ergänzend aus, dass die Beklagte weiterhin verkenne, dass es sich hier nicht um eine klassische ausgelagerte Praxisstätte handele, bei der Patientenverkehr stattfinde. Der Schutzzweck der räumlichen Nähe sei patientenbezogen. Einerseits seien den Patienten für den Weg zur ausgelagerten Praxisstätte keine langen Wege zuzumuten, andererseits solle der behandelnde Arzt jederzeit rechtzeitig zurück in der Praxis sein können. Es sei die Einrichtung eines hochspezialisierten Labors beabsichtigt, für das es in unmittelbarer Umgebung der Praxis keinen Platz gebe. Kein Patient müsse mit seiner Probe dorthin fahren. Jeden Tag würden Proben quer durch Deutschland versandt. Warum eine ausgelagerte Praxisstätte in 9 km Entfernung in diesem Fall nicht möglich sein solle, erschließe sich nicht. Spätestens zum 1. Januar 2020 mit dem Start des Zervixkarzinom-Screenings bei Frauen ab einem Alter von 35 Jahren könnten nicht mehr alle Anfragen am bisherigen Standort bearbeitet werden.

Auf Nachfrage des Senats hat die Klägerin mitgeteilt, dass eine Anmietung der Räumlichkeiten in der S-Str. 79, Köln nicht mehr möglich sei. Man beabsichtige nun, die ausgelagerten Praxisräume "an nahezu gleicher Stelle" in der S-Str. 58-62, Köln zu betreiben.

Mit Bescheid vom 22. Februar 2021 hat die Beklagte auf Anzeige der Klägerin vom 9. Februar 2021 ausgeführt, dass vertragsärztliche Leistungen in der S-Str. 58-62, Köln nicht erbracht und abgerechnet werden könnten, da eine räumliche Nähe zu den bisherigen Standorten der Klägerin nicht gegeben sei.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Verfügung vom 9. März 2021). Die Klägerin hatte bereits mit Schriftsatz vom 22. Februar 2021 die Durchführung einer Videokonferenz angeregt. Die Vertreterin der Beklagten hat an der mündlichen Verhandlung im Wege der Bild-Ton-Übertragung teilgenommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten und der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.