Die Beteiligten streiten darüber, ob die zu 2) beigeladenen, in Q zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte verpflichtet sind, Schadenersatz wegen fehlerhafter zahnprothetischer Versorgung i.H.v. 921,08 EUR zu leisten.

Unter dem 16.06.2011 erstellten die Beigeladenen zu 2) für ihre langjährig bei ihnen in Behandlung stehende Patientin E (D.) einen Heil- und Kostenplan über eine Zahnersatzversorgung für deren Unterkiefer im Wesentlichen mittels einer herausnehmbaren Modellgussprothese. Die Klägerin genehmigte den Heil- und Kostenplan und bewilligte einen Festzuschuss i.H.v. 921,08 EUR. Die Prothese wurde am 30.09.2011 mit zwei Halteelementen an den Zähnen 45 und 46 und einer Teleskopkrone auf dem Zahn 34 von den Beigeladenen zu 2) eingegliedert. Kontrolluntersuchungen fanden im Oktober und November 2011 statt. Am 21.12.2011 gab D. den Beigeladenen zu 2) pulpitische Beschwerden an. Die Beigeladenen zu 2) begannen mit einer Wurzelkanalbehandlung, die sie am 19.01.2012 mit einer Wurzelfüllung abschlossen. Am 05.06.2012 stellten die Beigeladenen zu 2) am Zahn 34 einen Lockerungsgrad 3 fest. Der Zahn, der D. Beschwerden verursachte, wurde extrahiert. Als provisorische Maßnahme wurde die Prothese um den Zahn 34 erweitert und mit einer gebogenen Y-Klammer am Zahn 33 versehen.

Am 03.07.2012 erstellte der Zahnarzt Dr. F einen Heil- und Kostenplan für die prothetische Versorgung des Ober- und Unterkieferbereichs der D ... Die Klägerin veranlasste eine Begutachtung durch Dr. I, der unter dem 23.07.2012 u.a. ausführte: "Im Oberkiefer trägt Frau E eine insuffiziente totale Kunststoffprothese. Im Unterkiefer sind die fehlenden Zähne 34, 35, 36, 37 und 38 durch eine insuffiziente Modellgussprothese ersetzt; die Zähne 33 und 43 weisen massive Abrasionen auf; die fehlenden Zähne 31, 41 sind durch eine insuffiziente Brücke von 32 auf 42 ersetzt. Die Zähne 45 und 46 sind mit übergroßen Füllungen versorgt; Zahn 47 weist eine kleine intakte Füllung auf."

Die Klägerin beantragte daraufhin im Juli 2012 bei der Prüfungsstelle bei der Beigeladenen zu 1) (Prüfungsstelle), den durch die bei D. durch die Beigeladenen zu 2) vorgenommene Eingliederung des Zahnersatzes entstandenen Schaden festzustellen. Aus dem Gutachten des Dr. I ergebe sich die Insuffizienz der Modellgussprothese im Unterkiefer.

Die Beigeladenen zu 2) wiesen demgegenüber darauf hin, dass der Halt der Prothese nach dem Verlust des Zahnes 34 gelitten habe. Der Verlust dieses Zahnes sei auf Vorschäden (umfangreiche konservierende Versorgung bis in Pulpanähe), funktionelle Belastung durch die Freiendsituation im dritten Quadranten und mögliche Überbelastung nach einer zweiwöchigen Prothesenkarenz vor dem 21.12.2011 zurückzuführen.

Die Prüfungsstelle stellte mit Beschluss vom 24.07.2013 fest, dass die Beigeladenen zu 2) die Kosten der Festzuschüsse i.H.v. 921,08 EUR zu erstatten haben. Der Zahn 34 sei zur alleinigen Abstützung der einseitigen Prothese nicht geeignet gewesen; eine Nachbesserung sei auch nicht möglich.

Mit ihrem Widerspruch gaben die Beigeladenen zu 2) an, wegen der psychischen Verfassung der D. seien sie bei deren Behandlung bewusst defensiv vorgegangen. Im Oberkiefer hätten sie von einer Neuversorgung Abstand genommen, weil die Patientin keine Probleme mit der Prothese gehabt habe. Das Scheitern der Versorgung sei darauf zurückzuführen, dass D. die Prothese im Unterkiefer zwei Wochen nicht getragen habe. Dadurch habe der Zahn 34 seine Position mit der Folge verändert, dass die Prothese nicht mehr spannungsfrei einzugliedern gewesen sei.

Der Beklagte hob den Beschluss der Prüfungsstelle auf (Beschluss vom 11.12.2013). Die Insuffizienz der Unterkieferprothese ergebe sich aus dem Verlust des überbelasteten Pfeilerzahnes 34. Die Versorgung sei von vornherein zum Scheitern verurteilt gewesen. Zum einen sei keine Gesamtplanung erfolgt, zum anderen seien die pathologischen Befunde nicht ausreichend berücksichtigt worden. Die Modelle zeigten starke Abrasionen und einen abgesunkenen Biss; es bestehe keine Eckzahnführung und keine Spee sche Kurve. Im Unterkiefer sei eine Bisserhöhung angezeigt gewesen. Die Erneuerung der insuffizienten Totalprothese im Oberkiefer sei im Zusammenhang mit der Versorgung des Unterkiefers erforderlich gewesen. Ausführungsbedingte Mängel bei der Unterkieferversorgung seien nicht zu bestätigen, weil die Versorgung nach Art und Umfang entsprechend dem genehmigten Heil- und Kostenplan durchgeführt worden sei. Die durch Dr. F vorgenommene Gesamtplanung hätte allerdings bereits durch die Beigeladenen zu 2) vorgenommen werden müssen. Insoweit liege ein Planungsfehler vor. Auf diesen Planungsfehler könne sich die Klägerin jedoch nicht berufen, da sie den von den Beigeladenen zu 2) erstellten Heil- und Kostenplan genehmigt habe. Mit dieser Genehmigung habe sie den Heil- und Kostenplan als vertragsgerecht anerkannt und sich damit des Rechts begeben, Ersatz für solche Schäden zu verlangen, die auf einer nicht sachgerechten Planung des Zahnersatzes beruhten.

Mit ihren gegen den am 21.03.2014 zugestellten Beschluss am 09.04.2014 erhobenen Klage hat die Klägerin u.a. vorgetragen, die von dem Beklagten vertretene Rechtsauffassung sei unzutreffend und stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Danach führe die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans nur im bestimmten Umfang zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dieser Ausschluss gelte für Maßnahmen der Planung nur insoweit, als die eingereichten Unterlagen die Überprüfung der Planung ermöglicht hätten, und für Ausführungsmaßnahmen, soweit diese der Planung entsprochen hätten und nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt worden seien. Durch die Prüfgremien seien jedoch die Planungsfehler überprüfbar, die nicht bereits anhand des vorgelegten Plans erkennbar gewesen seien. Vorliegend seien Planungsfehler anhand des vorgelegten Heil- und Kostenplans nicht erkennbar gewesen; insbesondere hätten keine Röntgenaufnahmen vorgelegen. Erst nachträglich habe sich aufgrund fachkundlicher Auswertung ergeben, dass der Zahn 34 zur alleinigen Abstützung der einseitigen Prothese nicht geeignet gewesen sei.

Die Klägerin hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 11.12.2013 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, den Widerspruch der Beigeladenen gegen den Beschluss der Prüfungsstelle vom 24.07.2013 zurückzuweisen, hilfsweise unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladenen zu 2), die keinen Antrag gestellt haben, haben vorgetragen, eine Befestigung der Prothese am Zahn 34 sei möglich gewesen. Eine Lockerung des Zahnes 34 hätten sie nicht bemerkt. Wäre der Zahn locker gewesen, wäre er nicht als Anker für die Prothese benutzt worden. Einen übermäßigen Knochenabbau am Zahn 34 hätten sie vor der Eingliederung des Zahnersatzes nicht feststellen können. Im Dezember 2011 habe die Patientin angegeben, die Prothese zwei Wochen lang nicht getragen zu haben. Dies habe dazu geführt, dass der Zahn 34 seine Position verändert habe und eine spannungsfreie Eingliederung der Prothese nicht mehr möglich gewesen sei.

Das Sozialgericht (SG) Münster hat die Patientin D. als Zeugin vernommen. Diese hat ausgesagt, sie habe die Prothese regelmäßig getragen, sie habe sie allerdings manchmal zu den Mahlzeiten herausgenommen. Ferner hat das SG Röntgenaufnahmen durch die ehrenamtliche Richterin I auswerten lassen. Diese hat darauf hingewiesen, dass bei der am 11.04.2011 angefertigten Röntgenaufnahme am Zahn 34 ein Knochenabbau nicht erkennbar sei.

Mit Urteil vom 21.09.2015 hat das SG den Beschluss vom 11.12.2013 aufgehoben und den Beklagten verurteilt, den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) gegen den Beschluss der Prüfungsstelle vom 24.07.2013 zurückzuweisen. Der Beklagte sei zu Recht davon ausgegangen, dass den Beigeladenen zu 2) ein Planungsfehler unterlaufen sei. Dieser bestehe darin, dass die Beigeladenen zu 2) keine Gesamtplanung für den Ober- und Unterkiefer vorgenommen haben. Diese sei jedoch angesichts der Verhältnisse im Oberkiefer, der mit einer insuffizienten Prothese versorgt gewesen sei, zwingend erforderlich gewesen. Der Beklagte sei aber rechtsirrig davon ausgegangen, dass die Klägerin sich wegen der Genehmigung des Heil- und Kostenplans nicht mehr auf einen Planungsfehler berufen könne. Die Berücksichtigung eines Planungsfehlers sei nur dann ausgeschlossen, wenn bei der Genehmigung des Heil- und Kostenplans der Planungsfehler anders als im vorliegenden Fall anhand des vorgelegten Plans bereits erkennbar gewesen sei. Dem entsprechend sei der Beklagte verpflichtet, den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) gegen den Beschluss der Prüfungsstelle zurückzuweisen.

Mit seiner gegen das ihm am 29.09.2015 zugestellte Urteil eingelegten Berufung vom 05.10.2015 hat der Beklagte u.v.a. vorgetragen, nach der kassenseitigen Bewilligungsentscheidung sei die Prüfung auf Planungsmängel bei Zahnersatz eingeschränkt. Die Prüfung eines Heil- und Kostenplans sei eine vorweggenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung, die nicht nachträglich nochmals vorgenommen werden dürfe. Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans schließe zwar nicht vollständig aus, die Mangelhaftigkeit der Ausführung des Plans geltend zu machen. Sinn und Zweck der vorausgehenden Prüfung des Plans ließen aber nicht zu, solche Planungsfehler geltend zu machen, die an Hand des vorgelegten Plans im Vorhinein erkennbar gewesen seien. Ein Planungsfehler sei nicht schon dann nicht erkennbar, wenn die Krankenkasse ihn bei ihrer Bewilligungsentscheidung nicht wahrgenommen habe. Es komme nicht darauf an, ob der Planungsfehler subjektiv tatsächlich erkannt oder mangels Sachverhaltsaufklärung gar nicht hinterfragt worden sei. Vielmehr führten nur solche Planungsfehler zum Ausschluss der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung, die im Antragsverfahren der Krankenkasse bei der unter Berücksichtigung der Versicherteninteressen und unter Beachtung des Vertrauensschutzes des Vertragszahnarztes gebotenen und von Amts wegen zu betreibenden Sachverhaltsaufklärung objektiv erkennbar gewesen seien. Vorliegend habe die Klägerin aber keine Sachverhaltsaufklärung vorgenommen. Dazu sei sie aber verpflichtet gewesen. Sie sei schon deshalb gehalten, die Rechtsnachteile aus dieser Unterlassung zu tragen. Sie könne sich durch die rechtswidrig unterlassene Sachverhaltsaufklärung keine bessere Rechtsposition verschaffen, als wenn sie ordnungsgemäß gehandelt und damit den Planungsfehler erkannt hätte. Die von den Beigeladenen zu 2) geplante und durchgeführte Versorgung sei schon von vornherein im Bewilligungsverfahren bei fachkundiger Prüfung objektiv erkennbar zahnmedizinisch fehlerhaft konzipiert gewesen. Der Planungsfehler bestehe im Fehlen einer auf Ober- und Unterkiefer abgestellten Gesamtplanung unter Einbeziehung eines insuffizienten Pfeilerzahnes.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 21.09.2015 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückweisen.

Sie ist der Auffassung, zahnärztliche Planungsfehler würden, soweit diese nicht für einen der Zahnheilkunde Unkundigen evident seien, nicht von der Genehmigungswirkung des Heil- und Kostenplans erfasst, sodass diese auch im Nachhinein der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlägen. Die Fiktion der Genehmigung durch den Heil- und Kostenplan könne sich nur soweit erstrecken, wie auch der Genehmigungserteilende im Rahmen seines Beurteilungshorizonts habe erkennen können. Da die genehmigungserteilenden Mitarbeiter der Krankenkassen nicht über ein tiefenfundiertes zahnheilkundliches Wissen verfügten, sei eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nur in den Fällen ausgeschlossen, in denen der Planungsfehler aufgrund eines Gutachtens für den Mitarbeiter der betreffenden Krankenkasse erkennbar sei. Die Beklagte könne aber nicht verlangen, dass die Krankenkassen in Ermangelung tiefergehender zahnkundlicher Kenntnisse stets ein Gutachten für jede Genehmigung einholen müssten. Nach § 4 Abs. 1 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen könne eine Krankenkasse in begründeten Einzelfällen prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln überprüfen. Bereits aus dem Wortlaut dieser Regelung ergebe sich, dass ein Gutachter nur in begründeten Einzelfällen einzuschalten sei. Im Rahmen des hier in Streit stehenden Genehmigungsverfahrens habe sie - die Klägerin - keinen Planungsfehler erkennen können. Demzufolge sei durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans auch beim behandelnden Zahnarzt kein Vertrauenstatbestand entstanden, der einen Ausschluss der Durchführung eines nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens rechtfertigen könnte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.