Streitig ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen des Klägers in den Quartalen III/2010 und IV/2010.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den betreffenden Quartalen kürzte die Beklagte die Abrechnung des Klägers um die Gebührenordnungsposition (GOP) 26135 des Einheitlichen Berechnungsmaßstabs (EBM) und setzte stattdessen die Kostenpauschale Nr. 86512 nach Anhang 2 (Abrechnung und Vergütung zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten "Onkologie - Vereinbarung") Teil A (Kostenpauschalen) zum Bundesmantelvertrag an. Der Kläger nimmt an der Onkologie-Vereinbarung teil. Seine gegen die Abrechnungsbescheide vom 25.01.2011 und 25.04.2011 eingelegten Widersprüche wies die Widerspruchsstelle der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 03.08.2011). Zur Begründung führte sie aus, im Anhang 2 "Abrechnung und Vergütung" der zum 01.10.2009 in Kraft getretenen Onkologie-Vereinbarung seien die Kostenpauschalen gelistet, die dem onkologisch qualifizierten Arzt erstattet würden. Neben diesen vom Kläger abgerechneten Kostenpauschalen sei im selben Behandlungsfall die Grundpauschale der GOP 26315 EBM ausdrücklich nicht berechnungsfähig. Die Streichung sei daher zu Recht erfolgt.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und vorgetragen: Die Beklagte habe zwar den Abrechnungsausschluss nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung nach seinem Wortlaut zutreffend angewandt, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Vertragspartner und Normgeber seien jedoch nicht berechtigt, durch die Onkologie-Vereinbarung Abrechnungsmöglichkeiten des EBM auszuschließen. Die Regelungskompetenz in Gebührenfragen sei grundsätzlich allein dem Bewertungsausschuss vorbehalten. Mit den strittigen Abrechnungsbestimmungen griffen der GKV-Spitzenverband und die KBV in die Zuständigkeit des Bewertungsausschusses zumindest mittelbar ein, indem sie die Bewertung der mit der GOP 26315 EBM abgebildeten ärztlichen Leistung veränderten. Zudem könne es nicht richtig sein, wenn der gesamte besondere Aufwand des an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Arztes allein mit der Differenz zwischen der Vergütung der GOP 26315 EBM in Höhe von 18,90 EUR und der Kostenpauschale nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung in Höhe von 28,88 EUR abgegolten werde. Der Betrag von 9,98 EUR genüge nicht, um die erforderlichen personellen und apparativen Anforderungen zu erfüllen und die notwendigen Fortbildungsmaßnahmen abzudecken, geschweige denn, den tatsächlichen Mehraufwand des onkologisch qualifizierten Arztes abzubilden. Mit den strittigen Abrechnungsbestimmungen hätten die Normgeber dem Willen des Gesetzgebers zuwider gehandelt. Dieser habe nach der teilweisen Kündigung der früheren regionalen Onkologie-Vereinbarungen durch Krankenkassen die bisherigen Vergütungsregelungen, die keinen Abrechnungsausschluss vorgesehen hätten, fortschreiben wollen. Der Abrechnungsausschluss der GOP 26315 EBM sei auch willkürlich, da für die Fachgruppe der Internisten - anders als für die Urologen - eine gesonderte Berechnung der Zusatzpauschale Onkologie nach der GOP 13500 EBM zugelassen sei. Weder nach der EBM-Regelung noch nach der Onkologie-Vereinbarung sei indes der Aufwand für die internistischen Onkologen höher. Die auf § 85 Abs. 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) basierende Onkologie-Vereinbarung dürfe allein zusätzliche Kostenerstattungen zu bestehenden EBM-Vergütungen regeln ("On-top-Vergütung") und nicht Kostenpauschalen, die an die Stelle von Pauschalen nach dem EBM treten. Im Termin hat der Kläger klargestellt, dass der Wert aller Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung gemäß den Nrn. 86510 und 86512 mit 37,85 EUR (und nicht mit 28,88 EUR) zu beziffern sei.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 und IV/2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2011 hinsichtlich der Nichtberücksichtigung der Leistungen nach Nr. 26315 EBM abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig erachtet.

Die zu 1) beigeladene KBV ist dem Vorbringen des Klägers entgegengetreten. Die Onkologie-Vereinbarung sei rechtmäßig zustande gekommen und bewege sich im Rahmen des Gestaltungsspielraums der Ermächtigungsgrundlage.

Der zu 2) beigeladene GKV-Spitzenverband hat sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) angeschlossen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 02.09.2015) und u.a. ausgeführt: Der Kläger sei durch die angefochtenen Abrechnungsbescheide der Beklagten nicht beschwert, sie seien nicht rechtswidrig. Die Streichung der vom Kläger neben Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung abgerechneten GOP 26315 EBM im Rahmen der sogenannten Regelwerksanktionen sei nicht zu beanstanden, weil nach Anhang 2 Teil A der als Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag vereinbarten Onkologie-Vereinbarung die Kostenpauschalen nach den Nrn. 86510, 86512 und die Zuschläge nach den Nrn. 86514 und 86516 im Behandlungsfall nicht neben der GOP 26315 EBM berechnungsfähig seien. Dieser Ausschluss sei nicht rechtswidrig. Die Regelung verstoße nicht gegen höherrangiges Recht, wie auch das SG Schwerin im Urteil vom 04.02.2015 - S 3 KA 106/11 - festgestellt habe. Die Abrechnungsausschlüsse in den Bundesmantelverträgen griffen nicht in rechtswidriger Weise in die Regelungskompetenz des Bewertungsausschusses ein. Sie seien von dem sich aus § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V ergebenden Regelungsauftrag an die Vertragspartner der Bundesmantelverträge gedeckt. Der Gesetzgeber habe für den Bereich der besonders qualifizierten onkologischen Versorgung den Vertragspartnern insoweit ausdrücklich eine Regelungskompetenz übertragen, ohne dass sich aus den gesetzlichen Regelungen einschränkende Vorgaben für deren Ausgestaltung entnehmen ließen. Der Auftrag, "das Nähere" einer angemessenen Vergütung für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung im Bundesmantelvertrag zu regeln, sei nach seinem Wortsinn nicht darauf beschränkt, eine zu der EBM-Vergütung hinzutretende Vergütung zu regeln. Sie erlaube vielmehr auch, umfassende "Kostenpauschalen" einzuführen, die nur von besonders qualifizierten, an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürften. Den Gesetzesmaterialien sei nicht zu entnehmen, dass die Parteien der Bundesmantelverträge nur auf die Vereinbarung einer sogenannten on-top-Vergütung festgelegt worden seien. Der Gesetzgeber habe auf die bisherige Vertragsstruktur bzw. ein bestimmtes Vergütungsniveau nicht konkret Bezug genommen, sondern die Bestimmung der angemessenen Vergütung in diesem Bereich den Vertragspartnern überlassen. Der Abrechnungsausschluss verletze auch kein Recht des Klägers auf höhere Vergütung seiner im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung erbrachten Leistungen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei es nicht Aufgabe der Gerichte, ihre Vorstellungen von einer sachgerechten Leistungsbewertung an die Stelle der Beurteilung durch den Bewertungsausschuss zu setzen. Diesem stehe vielmehr ein weiter Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zu. Ausnahmen wären nur dann zu machen, wenn sich zweifelsfrei feststellen ließe, dass die Leistungsdefintion oder -bewertung nicht sachbezogen erfolgt sei, der Regelungsspielraum überschritten oder die Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt werde. Davon könne vorliegend nicht ausgegangen werden. Die Vertragspartner hätten die besonderen Leistungen der Vertragsärzte im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung durch differenzierte Pauschalen (Nrn. 86510 und 86512) und Zuschläge (Nrn. 86514, 86516 und 86518) abgebildet. Der regional zu ermittelnde Gebührenwert für die Nr. 86512 übersteige auch nach dem Vortrag des Klägers den Wert der GOP 26315 EMB. Der Abrechnungsausschluss folge daraus, dass die Leistungslegenden der Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung den obligaten Leistungsinhalt der GOP 26315 EBM mitumfassten. Soweit der Kläger behaupte, die Differenz zwischen der (ausgeschlossenen) Vergütung nach der GOP 26315 EBM und der Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung genüge nicht, um die erforderlichen personellen und apparativen Anforderungen zu erfüllen, die notwendigen Fortbildungsmaßnahmen abzudecken sowie den Mehraufwand des onkologisch qualifizierten Arztes abzubilden, liege hierzu kein belastbares Zahlenmaterial vor. Die Vertragspartner als Normgeber treffe insoweit keine Ermittlungspflicht. Bei Vergütungsregelungen sei es nicht verboten, Entscheidungen unter Inkaufnahme von Ungewissheiten zu treffen. Der Kläger könne höheres Honorar auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. Nach der Rechtsprechung des BSG komme ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die qualifizierte onkologische Versorgung in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten gewesen sein könnte. Schließlich sei auch keine rechtswidrige Ungleichbehandlung festzustellen. Es bestünden Abrechnungsausschlüsse für die urologische GOP 26315 EBM sowie in den Bereichen der Chirurgie/Kinderchirurgie/Plastischen Chirurgie für die GOP 07345 EBM, der Gynäkologie für die GOP 08345 EBM, der HNO-Heilkunde für die GOP 09345 EMB, der Dermatologie für die GOP 10345 EBM, der Gastroenterologie für die GOP 13435 EBM, der Pneumologie für die GOP 13675 EBM sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie für die GOP 15345 EBM. Die Zusatzpauschalen Onkologie seien erst zum 01.01.2008 in den EBM aufgenommen worden, um den speziellen Leistungsbedarf und Aufwand bei der Betreuung von Tumorpatienten abzubilden. Ein Ausschluss auch der bereits zuvor eingeführten hämato-/onkologischen GOP 13500 EBM ("Zusatzpauschale Behandlung einer laboratoriumsmedizinisch oder histologisch/zytologisch gesicherten, primär hämatologischen und/oder onkologischen und/oder immunologischen Systemerkrankung") habe nicht erfolgen müssen, weil diese GOP einen nicht vergleichbaren Leistungsinhalt abbilde. Die GOP 13500 EBM sei nur dann berechnungsfähig, wenn ein Therapiekonzept erstellt werde und eine indikationsgerechte Behandlung in demselben Behandlungsfall stattfinde. Somit sei die weitergehende Betreuung eines Patienten ohne laufende Therapie einer der genannten Systemerkrankungen nicht als GOP 13500 EBM berechnungsfähig. Eine der GOP 26315 EBM entsprechende GOP im Bereich der inneren Medizin sei mit der GOP 13435 EBM vom Abrechnungsausschluss erfasst. Generalisierende und pauschalierende Regelungen seien von den Vertragsärzten hinzunehmen.

Mit der dagegen gerichteten Berufung wiederholt und vertieft der Kläger sein Vorbringen. Der Wortlaut des § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V grenze die Regelungskompetenz der Vertragsparteien zwar nicht ein, dennoch ergäben sich Einschränkungen infolge historischer, systematischer und teleologischer Auslegung. So hätten bis zum Inkrafttreten der Onkologie-Vereinbarung vom 01.10.2009 sämtliche regionalen Onkologie-Vereinbarungen zur EBM-Vergütung zusätzliche Kostenerstattungen gewährt. Der Gesetzgeber habe hieran anknüpfen und eine "Anschlussregelung" schaffen wollen. Die Ermächtigung, eine angemessene Vergütung für besonders qualifizierte onkologische Leistungen vereinbaren zu können, beruhe auf § 85 SGB V und auf § 87 SGB V. Demzufolge dürfe durch sie nicht in die Vergütungsregelungen des EBM nach der letztgenannten Vorschrift eingegriffen werden. Selbst wenn man dies anders sehen würde, wäre der Ausschluss der Berechnung der GOP 26315 EBM neben den Pauschalen der Onkologie-Vereinbarung rechtswidrig, weil es an der gesetzlich geschuldeten "angemessenen Vergütung der besonders qualifizierten onkologischen Versorgung" fehle. Zu Unrecht stelle das SG darauf ab, dass trotz des Abrechnungsausschlusses genügend Ärzte an dieser Versorgung teilnähmen. Dieser Maßstab gelte nach der Rechtsprechung des BSG nur für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen und nicht für den vorliegenden, besonders förderungswürdigen Versorgungsbereich. Anders als das SG meine, dürften die Bundesmantelvertragsparteien nicht ohne belastbares Zahlenmaterial und damit ohne jegliche sachliche Grundlage die Vergütungshöhe in der Onkologie-Vereinbarung festlegen. Vielmehr hätte man an die Höhe der Vergütung der früher geltenden regionalen Vereinbarungen anknüpfen müssen. Schließlich sei der ihn als Urologe treffende Abrechnungsausschluss willkürlich im Verhältnis zu der für Internisten geltenden Regelung, deren Zusatzpauschale (GOP 13500 EBM) neben den Pauschalen der Onkologie-Vereinbarung abrechenbar bleibe. Die in dieser GOP geforderten Leistungen (Erstellung eines Therapiekonzepts und indikationsgerechte Behandlung in demselben Behandlungsfall) seien nach § 4 Onkologie-Vereinbarung auch Bestandteil der Vergütung nach diesem Regelungssystem.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG Düsseldorf vom 02.09.2015 abzuändern und die Beklagte unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale III und IV/2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2011 zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die angefochtenen Bescheide und das erstinstanzliche Urteil.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.