Streitig ist die Pflicht zur Gewährung von zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (sog. "Wohngruppenzuschlag") nach § 38 a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ab April 2019 im Rahmen der europäischen Leistungsaushilfe.

Die am 00.00.1950 geborene Klägerin ist rumänische Staatsangehörige mit ständigem Wohnsitz in Deutschland. Sie erhält eine rumänische Rente (in Höhe von EUR 598,83 monatlich), über die sie in Rumänien zugleich bei der sog. Nationalen Krankenversicherungskasse ("Casa Nationala de Asigurari de Sanatate") versichert ist, die zumindest auch Leistungen der Langzeitpflege für Menschen mit Behinderungen umfasst (vgl. https://ec.europa.eu unter: Beschäftigung, Soziales und Integration, Unterpunkt: Rumänien - Langzeitpflege). Eine eigenständige Pflegeversicherung besteht in Rumänien nicht. Seit dem 18.05.2013 ist die Klägerin mittels des sog. Vordrucks S 1 "Koordinierung der Systeme der Sozialen Sicherheit" bei der Beklagten als aushelfendem Träger des rumänischen Krankenversicherungsträgers gemeldet.

In Deutschland bezieht die Klägerin aufstockende Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Von der Beklagten erhält sie aufgrund der pflegebegründenden Diagnosen "aufgehobene Selbstpflegekompetenz nach intrazerebraler Blutung mit Beatmungspflichtigkeit und Stuhlinkontinenz" fortlaufend ambulante Pflegesachleistungen nach Pflegegrad 2, und, aufgrund eines Höherstufungsantrages seit dem 01.07.2019 mittlerweile nach Pflegegrad 5 (vgl. Bescheid vom 22.08.2019; MDK-Gutachten vom 20.08.2019).

Durch Beschluss des Amtsgerichts E vom 04.12.2018 (Aktenzeichen 00 XVII 00/18) ist Frau O J zur Betreuerin u.a. für den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge inklusive gerichtlicher und außergerichtlicher Vertretung der Klägerin bestellt worden. Diese Bestellung ist zuletzt durch Beschluss des Amtsgerichts V vom 12.11.2019 (Aktenzeichen: 00 XVII/00/19) erneuert worden.

Am 28.03.2019 beantragte die Klägerin bei der Beklagten, ihr "gem. § 38a SGB XI eine pauschale Zulage in Höhe von EUR 214,00 als Sachleistung" zu gewähren, da sie in einer ambulant betreuten Wohngruppe mit häuslicher pflegerischer Versorgung lebe.

Mit Erklärung vom 31.03.2019 trat die Klägerin der "Interessengemeinschaft O1", O2-Ring 13, V, bei. Hierbei handelt es sich um eine Wohngemeinschaft bestehend aus (zum damaligen Zeitpunkt) 10 pflegebedürftigen und im Bezug von Pflegeleistungen stehenden Mitgliedern. Zum 02.04.2019 bezog die Klägerin dort das "Zimmer Nr. 6" mit einem Recht auf Mitbenutzung der Gemeinschaftsräumlichkeiten. In ihrer Beitrittserklärung verpflichtete sich die Klägerin, die Gemeinschaftsordnung und die sonstigen ihr zur Kenntnis gebrachten Beschlüsse einschließlich der Hausordnung einzuhalten. Von Seiten der Interessengemeinschaft wurde die Erklärung durch ihren seit der Gründungsversammlung (vom 02.08.2016) mit Verwaltungs- und Organisationsleistungen beauftragten Sprecher (Herrn E I) unterzeichnet. Zu seiner Unterstützung wurde - in Bezug auf die Führung der Haushaltskasse - die Firma X GmbH bestimmt, mit der die Gemeinschaft, vertreten durch den Sprecher, einen Geschäftsbesorgungsvertrag unterhält. Die Pflege der Mitglieder der Interessengemeinschaft wird durch den unmittelbar benachbarten Kranken- und Intensivpflegedienst "M", O2-Ring 13a, V, erbracht. Dieser bestätigte gegenüber der Beklagten u.a. mit Erklärung vom 28.03.2019, dass in der Wohngemeinschaft wenigstens eine Pflegekraft des Unternehmens "organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten für die Bewohner verrichte".

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin auf Wohngruppenzuschlag mit Bescheid vom 01.04.2019 ab. Bei der Pauschale für eine ambulante betreute Wohngruppe handele es sich um eine Geldleistung. Als Betreute des zwischenstaatlichen Rechts stehe der Klägerin nur ein Anspruch auf Sachleistungen zu.

Hiergegen legte die Klägerin (mit anwaltlichem Schriftsatz vom 11.04.2019) Widerspruch ein, der (trotz Erinnerung) nicht näher begründet wurde.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 03.07.2019 als unbegründet zurück. Ansprüche auf Pflegeleistungen bei vorübergehendem oder gewöhnlichem Aufenthalt in Deutschland aufgrund einer in einem anderen Staat bestehenden Versicherung kämen nur nach EU-Recht in Betracht. Nach der einschlägigen Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit vom 29.04.2004 (im Folgenden: VO <EG>) würden nur Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom aushelfenden Wohnortträger nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften erbracht; demgegenüber sei für Geldleistungen weiterhin der ausländische Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften zuständig. Ob die entsprechende Leistung dort tatsächlich vorgesehen sei, sei ebenfalls ohne Relevanz. Bei dem Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI handele es sich aber um eine solche nicht von der Leistungsaushilfe abgedeckte Geldleistung.

Mit ihrer hiergegen vor dem Sozialgericht Dortmund erhobenen Klage vom 05.08.2019 hat die Klägerin ihr Anliegen weiter verfolgt. Rechtsirrig gehe die Beklagte davon aus, dass die Leistungen des Wohngruppenzuschlages nach § 38a SGB XI den Geldleistungsansprüche zuzuordnen seien, die nicht unter die Leistungsaushilfe fielen. Richtigerweise handele es sich um einen Kostenerstattungsanspruch vergleichbar mit den Leistungen nach § 45b SGB XI. Dieser Ansatz werde durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.02.2016 (B 3 P 5/14 R) bestätigt, nach der mit dem Wohngruppenzuschlag nach dem Willen des Gesetzgebers zweckgebunden diejenigen Aufwendungen abgegolten würden, die der Wohngruppe durch die gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft entstehen. Der Wohngruppenzuschlag setze damit aber eine Kostenforderung der Präsenzkraft voraus, der Gesetzgeber habe nach der Gesetzesbegründung lediglich auf den Nachweis verzichtet (BT-Drs. 17/9369, S. 41). Die begehrte Leistung sei damit zu gewähren, zumal die Klägerin die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfülle.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 01.04.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.07.2019 zu verurteilen, ihr ab April 2019 Leistungen der Pflegeversicherung in Form des Wohngruppenzuschlags zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Das Sozialgericht hat am 08.06.2020 einen Erörterungstermin durchgeführt, in dem sich die Beteiligten mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.

Durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 22.06.2020 hat das Sozialgericht Dortmund die Klage abgewiesen. Es könne dahinstehen, ob die materiell-rechtlichen Anspruchsvoraussetzungen des § 38a SGB XI erfüllt seien. Jedenfalls sei die Beklagte nicht gegenüber der Klägerin zur Leistungserbringung verpflichtet, da es sich bei dem Wohngruppenzuschlag zur Überzeugung des Gerichts um einen Geldleistungsanspruch iSd Art. 21 Abs. 1 S. 1 der VO (EG) Nr. 883/04 handele, zu dessen Übernahme der aushelfende Leistungsträger nicht verpflichtet sei. Eine Leistungspflicht komme nach Art. 17 VO (EG) Nr. 883/04 nur im Hinblick auf Sachleistungen in Betracht, zu denen der Wohngruppenzuschlag aber gerade nicht zu zählen sei. Dies folge bereits aus den vom Europäischen Gerichtshof (EuGH) im Urteil vom 05.03.1998 (Aktenzeichen: C-160/96, "Molenaar") aufgestellten Abgrenzungskriterien: Danach sei eine Leistung Geldleistung, wenn sie (1) periodisch erfolge, unabhängig davon, dass zuvor bestimmte Auslagen entstanden und Nachweise hierüber vorgelegt worden seien, (2) einen festen Betrag erfasse, der von den tatsächlich bestrittenen Ausgaben unabhängig sei, und (3) der Begünstigte bei der Verwendung über weitgehende Freiheit verfüge. Diese Voraussetzungen seien beim Wohngruppenzuschlag erfüllt. Er werde als fester Betrag in Höhe von EUR 214,00 monatlich pauschal erbracht, ohne Rücksicht darauf, welche Ausgaben das Wohngruppenmitglied tatsächlich im Zusammenhang mit der Präsenzkraft aufbringen müsse. Ein Nachweis sei nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/9369, S. 40 f.) gerade nicht erforderlich. Vielmehr werde die Leistung pauschal zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation und Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft gewährt und solle den besonderen Aufwand des Pflegebedürftigen abgelten, der in dieser Wohnform lebe. Ebenso wie das Pflegegeld (§ 37 SGB XI) sei der Wohngruppenzuschlag daher den Geldleistungen im Sinne des Art. 21 Abs. 1 S. 1 VO (EG) Nr. 883/04 zuzuordnen.

Gegen das (ihr am 26.06.2020 zugestellte) Urteil hat die Klägerin am 14.07.2020 Berufung eingelegt. Es treffe nicht zu, dass es sich bei dem Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI um eine Geldleistung handele. Die Vorschrift begründe vielmehr für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (neben den Leistungen nach §§ 36,37,38,45a oder 45b SGB XI) zusätzlich einen Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von EUR 214,00 monatlich. Die Leistung berücksichtige die in Wohngemeinschaften entstehenden besonderen Aufwendungen und solle die Versorgungsform des gemeinschaftlichen Wohnens mit gemeinschaftlich organisierter pflegerischer Versorgung stärken. Voraussetzung sei dabei insbesondere, dass durch die Mitglieder der Wohngruppe eine Person gemeinschaftlich beauftragt sei, die organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichte oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung unterstütze, sog. Präsenzkraft. Es müsse sich nicht um eine ausgebildete Pflegeperson handeln. Soweit Angehörige beauftragt würden, dürften diese kein Entgelt, sondern ähnlich wie beim Pflegegeld nur eine "materielle Anerkennung" erhalten. Vor diesem Hintergrund könne keine Rede davon sein, dass es sich beim Wohngruppenzuschlag um einen festen Betrag handle, der unabhängig von den bestritten Ausgaben geleistet werde. Er erfasse im Gegenteil eine strikt zweckgebundene Aufwendung: Wenn letztere entfalle, sei auch kein Zuschlag zu zahlen. Der Wohngruppenzuschlag sei damit wie eine Sachleistung zu behandeln. Diese Einschätzung werde auch durch die aktuelle Rechtsprechung des BSG zum Wohngruppenzuschlag gedeckt: Im Urteil vom 10.09.2020 (B 3 P 2/19 R, Rn. 21) heiße es wörtlich: "Der Wohngruppenzuschlag soll nämlich keine pauschale Aufstockung der den Mitgliedern gewährten Leistungen bewirken, sondern in Bezug auf die Aufwendungen für eine gemeinsame Organisation und pflegerische Versorgung innerhalb der einzelnen Wohngruppe finanziell unterstützen". Damit werde eindeutig der Bezug zu den Sachleistungen hergestellt. Entsprechend werde auch in der Literatur zumindest teilweise vertreten (so Renn in: Berchthold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 38a SGB XI, Rn. 9), dass es sich beim Wohngruppenzuschlag zwar um eine Geldleistung im Sinne von § 4 Abs. 1 S. 1 SGB XI handele, diese aber wegen der engen Zweckbindung an die Voraussetzungen des § 38a Abs. 1 Nr. 1 - 4 SGB XI - und deren Nachweis - als Sachleistungssurrogat fungiere und damit der Exportierbarkeit zugänglich sei. Auch in der vom Sozialgericht zitierten Rechtssache "Molenaar" vom 05.03.1998 (a.a.O.) heiße es: "Wie insbesondere in den Randnummern 5,67 und 23 ausgeführt, bestehen die Leistungen der Pflegeversicherung zum Teil in der Übernahme oder Erstattung der durch die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen entstandenen Kosten, insbesondere der durch diesen Zustand verursachten Kosten für ärztliche Behandlung. Solche Leistungen, die die häusliche und stationäre Pflege des Versicherten, den Kauf von Pflegehilfsmitteln und bestimmte Maßnahmen decken sollen, fallen unmittelbar unter den Begriff "Sachleistungen" in den Artikeln 19 Abs. 1 Buchstabe a, 25 Abs. 1 Buchstabe a und 28 Abs. 1 Buchstabe a der Verordnung Nr. 1408/71". Mit dem Wohngruppenzuschlag würden jedoch erhöhte Aufwendungen für die Organisation der Wohngruppe abgegolten, so dass es sich gleichsam um eine Maßnahme der häuslichen Pflege handele. Es sei vom Gesetzgeber nicht festgelegt oder aus der Begründung herauszulesen, ob der Wohngruppenzuschlag als Geldleistung oder Pflegesachleistung gezahlt werde. Die Einordnung des Wohngruppenzuschlages innerhalb dieser Leistungsformen und die daran anknüpfende Frage der Anspruchsberechtigung von EU-Ausländern gegen die Pflegekasse habe jedenfalls grundsätzliche Bedeutung.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 22.06.2020 zu ändern und antragsgemäß zu erkennen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die Entscheidungsgründe und ihr bisheriges Vorbringen Bezug. Der Wohngruppenzuschlag werde als Pauschalleistung ohne Nachweispflicht erbracht und sei damit zutreffend als Geldleistung zu qualifizieren.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte Bezug genommen.