Die Beteiligten streiten über einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus stationären Behandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) der Beklagten in den Jahren 2001 bis 2003.

Die Beklagte betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Vom 25. Januar 2001 bis 18. Juni 2003 behandelte sie diverse Versicherte der Klägerin mit der ESWT auf der Grundlage der Diagnose einer induratio penis plastica (IPP). Zu den näheren Angaben nach Versicherten, Diagnosen, Rechnungspositionen usw. wird auf Bl. 286 ff. der Gerichtsakte Bezug genommen. Bei der IPP handelt es sich um eine Penisverkrümmung, die mit Schmerzen insbesondere bei Erektion verbunden ist. Die Klägerin erhielt von der Beklagten bei Aufnahme der Versicherten neben deren Daten jeweils die Aufnahmediagnose "N 48.6", jedoch keinen Hinweis auf die konkrete Behandlung mittels ESWT. Die Klägerin wies die jeweils geforderten Beträge fristgerecht und ohne gesonderten Vorbehalt an.

Im Jahr 2003 unterzog die Klägerin diese Behandlungsfälle einer eingehenden Prüfung, bei der sie feststellte, dass die genannten Versicherten mit der ESWT behandelt worden waren. Daraufhin machte sie gegenüber der Beklagten Rückforderungsansprüche geltend und erklärte am 20. April 2004, sie könne keinen Rückforderungsverzicht erklären. Die ESWT sei im vertragsärztlichen Bereich nicht abrechnungsfähig. Auch könne die Behandlung grundsätzlich ambulant erfolgen. Nachdem das Therapiegerät zwischenzeitlich abgeschafft sei, dürften zukünftig keine weiteren Streitfälle mehr entstehen. Demgegenüber machte die Beklagte geltend, die Behandlung mittels ESWT sei in allen Fällen wegen bestehender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit erfolgt. Angesichts der Vielzahl der möglichen Klagefälle rege sie eine vergleichsweise Lösung an.

Am 27. Mai 2004 kündigte die Klägerin an, sie beabsichtige zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Ein Vergleichsvorschlag könne zum derzeitigen Zeitpunkt nicht unterbreitet werden. Die MDK-Gutachterin Dr. B. führte in der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 2. August 2004 zur Notwendigkeit der stationären Behandlungen für die Versicherten B., U. sowie L. aus: Bei der IPP handele es sich um eine chronische, zur Vernarbung führende Erkrankung der beiden Erektionsschwellkörper. Dabei träten eine oder mehrere sog. Plaques als Bindegewebswucherungen auf. Die IPP sei in der jeweiligen Verlaufsform unberechenbar. Sie könne ohne Behandlung fortschreiten, zum Stillstand kommen oder sich sogar wieder zurückbilden. Die Wahl der richtigen Behandlungsform sei daher problematisch. Eine kausale Therapie existiere bei dieser Erkrankung nicht. Im therapeutischen Behandlungsspektrum stehe die orale Medikation, die direkte Injektion (z.B. Veramil, Interferon) sowie die Strahlen- und Iontophorese. Die ESWT werde dabei in verschiedenen Veröffentlichungen empfohlen. Sie sei risikoarm, jedoch kostenintensiv und solle gegen die Schmerzen am besten wirken. Bei der ESWT werde ein physikalisches Grundprinzip genutzt, weil Schallwellen, je nach Dichte, unterschiedlich mechanische Energie freisetzen. Bei der ESWT existiere unter 16 Originalarbeiten nur eine kontrollierte Studie. Für den ambulanten Bereich sei die ESWT vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannt worden. Gemäß § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) könne die Behandlung daher nicht abgerechnet werden. Im stationären Bereich ergebe sich eine Einschränkung erst dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine negative Entscheidung getroffen habe. Diese stehe für die ESWT bei der IPP noch aus. In Analogie zur Behandlung anderer Indikationen mit der ESWT, die ambulant durchgeführt würden, sei prinzipiell davon auszugehen, dass die Behandlung unter ambulanten Bedingungen möglich sei. Für die ESWT könne von einem ausreichenden Nachweis der Wirksamkeit und damit von der Notwendigkeit der stationären Behandlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht grundsätzlich ausgegangen werden.

Am 1. November 2004 nahm die Klägerin auf dieses Gutachten Bezug und bezeichnete es als Grundsatzgutachten für alle weiteren Parallelfälle, darunter auch die vorliegenden Behandlungsfälle. Die Notwendigkeit einer stationären Behandlung könne daher generell nicht bejaht werden. Unter dem 19. September 2005 verlangte die Klägerin von der Beklagten eine Verjährungsverzichtserklärung. Daraufhin erklärte die Beklagte am 1. Dezember 2005 für die Behandlungsfälle aus dem Jahr 2001 den Verzicht auf die Einrede der Verjährung bis zum 31. Dezember 2006. Auf Nachfrage der Klägerin lehnte es die Beklagte ab, für die Behandlungsfälle aus dem Jahr 2002 erneut einen Einredeverzicht zu erklären.

Die Beklagte hat am 21. Dezember 2006 Klage beim Sozialgericht Magdeburg mit dem Ziel erhoben, die Beklagte zu verurteilen, an sie 26.771,34 EUR nebst Zinsen zu zahlen. Zur Begründung hat sie unter Darlegung der jeweiligen Einzelfälle sowie Aufnahmezeiten aus den Jahren 2001 bis 2002 ausgeführt: Die in der Aufstellung näher bezeichneten Versicherten seien bei der Beklagten mit der ESWT wegen einer IPP stationär für einen Tag behandelt worden. Nachdem die Klägerin im Jahr 2003 sog. Kurzliegerfälle überprüft habe, seien diese Tagesbehandlungen aufgefallen, da sie ambulant hätten erfolgen können. Zudem sei die Wirksamkeit der ESWT nicht belegt. Im anhängigen Rechtsstreit S 16 KR 769/04 (Sozialgericht Magdeburg) seien ein MDS-Gutachten vom Facharzt für Chirurgie und Sozialmedizin Dr. K. vom 6. April 2004 sowie ein zusammenfassender Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beratungen des Jahres 1998 zur Bewertung der ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V vom 22. Juli 1999 vorgelegt worden, dessen Beiziehung beantragt werde. Dr. K. führte u.a. aus: Die ESWT werde bei der Diagnose IPP seit mehreren Jahren erforscht. Der Bewertungsausschuss habe diese Therapie nicht als Leistung in den EBM aufgenommen. Es gebe zwar positive Äußerungen zu dieser Behandlungsmethode, jedoch könne aus medizinischer Sicht nicht festgestellt werden, dass sie zum allgemein anerkannten Stand der Therapie gehöre. Die ESWT sei auch nicht ausdrücklich in die DRG aufgenommen worden. In dem zusammenfassenden Bericht über die ESWT vom 22. Juli 1999 wird u.a. ausgeführt: Aktuell fehle ein wissenschaftlich geführter Wirksamkeitsnachweis für die ESWT. Aus den bisher vorliegenden Studien zur behaupteten Wirksamkeit der ESWT ergebe sich die Wirksamkeit nicht. Damit fehle es auch an der Wirtschaftlichkeit dieser Methode.

Die Beklagte macht dagegen geltend, die Voraussetzungen eines Rückzahlungsanspruches seien weder dargelegt noch nachgewiesen. Es sei nicht nachvollziehbar, wieso die Klägerin die stationäre Behandlung des einzelnen Patienten für medizinisch unvertretbar und als nicht erforderlich ansehe. Ein pauschaler Verweis auf MDK- Begutachtungen von anderen Behandlungsfällen sei unzulässig. § 275 SGB V verlange eine konkrete Einzelfallprüfung. Nach § 137c SGB V seien neuartige Behandlungsmethoden im Krankenhaus nicht von einer Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss abhängig. Eine negative Stellungnahme des Bundesausschusses liege auch nicht vor. Nach der Budget- und Entgeltvereinbarung der Beteiligten aus den Jahren 2001 bis 2003 betrage die Zinssatzhöhe lediglich 4 %.

Die Klägerin hat hierzu entgegnet: Jeder Einzelfall sei aufgrund der mitgeteilten Aufnahme- und Entlassungsdaten bereits überprüft worden. Daraus ergebe sich, dass die ESWT bei Versicherten eingesetzt worden sei, die an einer IPP gelitten hätten. Eventuelle Nebendiagnosen habe die Beklagte nicht mitgeteilt. Von daher bestehe aus Sicht der Klägerin kein Anlass, eine Einzelfallprüfung durch den MDK einzuleiten. Auch habe die Beklagte keine Besonderheiten in den jeweiligen Behandlungsfällen mitgeteilt.

Mit Zustimmung der Beteiligten hat das SG mit Beschluss vom 1. Oktober 2007 das Ruhen des Verfahrens angeordnet und dies mit einem anhängigen Rechtsstreit beim Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt L 4 KR 60/06 begründet. Am 19. Juni 2007 hat die Klägerin den Klageantrag auf 23.713,53 EUR reduziert und angegeben, der Anspruch für den Versicherten T. (fünf Behandlungen im Jahr 2002) sei aus der ursprünglichen Forderung herauszurechnen. Am 29. November 2007 hat die Klägerin die Klageforderung um 10.870,20 EUR erhöht und weitere Behandlungsfälle aus dem Jahr 2003 zum Gegenstand des Rechtsstreits erklärt (Bl. 99 f. d. GA). Mit weiterem Beschluss vom 9. September 2008 hat das SG nochmals das Ruhen des Verfahrens angeordnet.

Am 20. Januar 2009 hat die Klägerin die Wiederaufnahme des Verfahrens beantragt und ergänzend geltend gemacht: Nachdem die Beklagte keine Verjährungsverzichtserklärung abgeben habe, sei das Verfahren fortzusetzen. Auf der Grundlage des Urteils des BSG vom 28. Juli 2008 (B 1 KR 5/08 R) sei davon auszugehen, dass die Regelung des § 137c SGB V nicht als generelle Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden dürfe. Die Regelung setze die Geltung des Qualitätsgebotes aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V im stationären Bereich nicht außer Kraft. Eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolge und einen Schadensersatzanspruch begründe sowie strafrechtsrelevant sei, müsse von den Krankenkassen nicht bezahlt werden.

Am 17. April 2009 hat die Beklagte "im Hinblick auf die weitere Ruhendstellung des Verfahrens für die hier rechtshängigen Ansprüche klägerseits auf die Einrede wegen Verjährung verzichtet." Weiter hat sie entgegnet: Eine allgemeingültige Prüfung einer Methode und die Entscheidung darüber obliege nicht der Krankenkasse oder den Gerichten, sondern dem dafür nach § 137c SGB V eingerichteten Ausschuss. Bei generellen Zweifeln an der Qualität oder Wirtschaftlichkeit der vorliegenden Therapiemethode hätten die Kostenträger ein entsprechendes Verfahren beim Gemeinsamen Bundesausschuss einzuleiten. Bis zu einer entsprechenden Entscheidung obliege es der Krankenkasse für jeden Einzelfall zu prüfen, ob die Therapie durch den behandelnden Krankenhausarzt zum Behandlungszeitpunkt notwendig sei oder nicht. Tatsächlich habe die Beklagte diese Einzelfallprüfung nicht vorgenommen, obwohl dies, wie das Verfahren vor dem LSG Sachsen-Anhalt L 4 KR 60/06 gezeigt habe, unverzichtbar sei. Bei den betroffenen Versicherten habe die medikamentöse Behandlung nichts bewirkt, so dass die ESWT habe eingesetzt werden müssen. Wegen der Operationsrisiken und der Unberechenbarkeit des Krankheitsverlaufs könne die Operation nur als ultima ratio in Betracht kommen.

Dem Urteil des LSG Sachsen-Anhalt (L 4 KR 60/06) mit denselben Beteiligten lag folgender Sachverhalt zugrunde:

"Der am ... 1965 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Patient S. M. war seit August 2002 an einer Induratio Penis Plastica (IPP, Penisverkrümmung) nach links von 40 bis 50 Grad verbunden mit Schmerzen während der Erektion und während des Geschlechtsverkehrs erkrankt. Nach einer Untersuchung in der Klinik der Klägerin handelte es sich um einen 8 x 9 mm großen Plaque im Penisschaftbereich, eingebettet in einen 1 x 2 cm großen Entzündungsherd. Nach sechsmonatiger ambulanter medikamentöser Therapie ohne Besserung verordnete der behandelnde Urologe im Februar 2003 und nochmals im April 2003 Krankenhausbehandlung wegen IPP zur Durchführung einer ESWT.

Bei der ESWT werden Stoßwellen von sehr hoher Energie durch kurze Schallimpulse produziert, die zur Behandlung der IPP direkt auf die Verhärtung oder den Plaque gerichtet werden. Der genaue Wirkmechanismus der ESWT ist unbekannt. Es wird vermutet wird, dass die ESWT zu einer erhöhten Durchblutung des Gebietes nach induzierter Mikrotraumatisierung führt und die folgende Entzündungsreaktion dann die Auflösung der Plaques bewirke. Studien verzeichneten bei über 80 % der Patienten eine Besserung der Schmerzsymptomatik, bei 50 % eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit und bei 40 % der Patienten eine Abnahme der Verkrümmung. Umfassende Multicenter-Studien existieren bislang noch nicht (vgl. zum Ganzen www.klinikum-lev.de./Medizin/Urologie/Urologie-Leistung-Penis.html). Eine Narkose oder eine lokale Betäubung ist für die ca. 10-minütige Behandlung nicht notwendig. In der Regel werden 4 bis 5 Behandlungen im Abstand von jeweils 2 Wochen durchgeführt. Die Nebenwirkungen werden weitgehend als minimal beschrieben. In wenigen Fällen kommt es zu Blutergüssen der Penishaut, selten sind Blutungen aus der Harnröhre, die meistens spontan zum Stillstand kommen.

Zur Durchführung der ESWT wurde der Versicherte jeweils im Februar, März und April 2003 einen Tag im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Er hatte zuvor eine Patientenaufklärung unterzeichnet, in welcher auf die Neuartigkeit der ESWT zur Behandlung der IPP sowie die Ungewissheit des Behandlungserfolges hingewiesen wurde. Der Versicherte tolerierte die Behandlungen gut, Komplikationen ereigneten sich nicht. Die Schmerzsymptomatik war deutlich rückläufig, die Erektion verbessert. Ambulant wurde die medikamentöse Therapie mit Potaba-Glenwood fortgesetzt. Eine stationäre Wiederaufnahme zur Fortführung der ESWT-Behandlung wurde für den 27. Mai 2003 vereinbart.

Nach Übersenden der Aufnahmeanzeige gab die Beklagte jeweils eine unbefristete Kostenzusage ab. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnungen vom 18. und 25. März 2003 und 20. Mai 2003 für den Krankenhausaufenthalt des Versicherten im Februar 2003 892,16 EUR und für die Aufenthalte im März und April 2003 jeweils 874,16 EUR in Rechnung.

Die Beklagte bezahlte die Rechnungen unter Vorbehalt und veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK). Dieser führte am 3. Juni 2003 aus, die ESWT sei bei der vorliegenden Indikation keine in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Therapie. Über die Wirksamkeit der Methode seien in diesem Zusammenhang keine ausreichend gesicherten Studien bekannt. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung zur Durchführung der ESWT könne bei dieser Diagnose nicht gesehen werden. Bezüglich der stationären Behandlung im April 2003 führte der MDK in einem Gutachten vom 7. Juli 2003 aus, die ESWT bedürfe nicht der Mittel des Krankenhauses. Bei entsprechender Indikation und zu klärender Kostenträgerschaft könne die Therapie ambulant erfolgen.

Nachdem die Klägerin gegen die Aufforderung der Beklagten zur Rückzahlung des Rechnungsbetrages Widerspruch erhoben hatte, führte der MDK unter dem 16. Oktober 2003 aus, die ESWT werde in der Literatur als fast nebenwirkungsfreie und minimal-invasive Behandlungsform der IPP beschrieben. Daher seien zu ihrer Durchführung nicht die Mittel des Krankenhauses ("Rund um die Uhr"-Vorhaltung fachurologischen Know-hows) notwendig. Da der Bundesausschuss für unkonventionelle und neue Heilverfahren bisher keine Stellungnahme zur ESWT bei IPP abgegeben habe, könne dieses neue Verfahren im ambulanten vertragsärztlichen Bereich aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht als Therapiemaßnahme anerkannt werden. Der Klinik werde empfohlen, die ESWT bei IPP über die Spitzenverbände der Krankenkassen im Bundesausschuss zu thematisieren.

Unter Hinweis auf dieses Gutachten teilte die Beklagte nach einer weiteren vergeblichen Aufforderung zur Rückzahlung mit Schreiben vom 1. Dezember 2003 der Klägerin den Einbehalt in Höhe von 2.640,48 EUR von einer anderen Rechnung (Rechnung vom 25. November 2003, Rechnungsnummer: 318249) mit und nahm die Verrechnung am 18. Dezember 2003 vor.

Am 2. August 2004 hat die Klägerin Klage auf Zahlung dieses Betrages beim Sozialgericht Magdeburg erhoben. Sie hat ausgeführt, im Bereich der stationären Versorgung sei die Leistungserbringung nach § 137c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) wesentlich freier ausgestaltet als im ambulanten Bereich nach § 135 SGB V. Während neue Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 135 SGB V erst nach einer positiven Beurteilung durch den Bewertungsausschuss zulässig seien, gehe § 137c SGB V konsequent den umgekehrten Weg. Eine Behandlungsmethode dürfe nach dieser Vorschrift zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erst nach einer negativen Beurteilung durch den Ausschuss Krankenhaus nicht mehr erbracht werden. Für die ESWT liege eine negative Beurteilung durch den Ausschuss Krankenhaus aktuell nicht vor. Die ESWT sei in der stationären Versorgung regelmäßig als Leistung erbracht und von den Gesetzlichen Krankenkassen bezahlt worden. Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistung lägen daher vor. Eine Auswertung der Patientenakte sei nicht erforderlich, weil die Beklagte die fehlende Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht nachgewiesen habe.

Die Beklagte hat vorgetragen, Voraussetzung für eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse sei nach § 39 SGB V in Verbindung mit §§ 2, 12 und 27 SGB V die Notwendigkeit einer stationären Krankanhausbehandlung. Diese habe beim Versicherten nicht vorgelegen. Zur Durchführung der ESWT bedürfe es nicht der Mittel und Möglichkeiten eines Akutkrankenhauses. Dies ergebe sich aus dem Gutachten des MDK vom 16. Oktober 2003. Eine Internetrecherche, die die Beklagte in der Verwaltungsakte beigefügt hat, habe zu keinem anderen Ergebnis geführt. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse scheide aus, wenn der alleinige Grund für die stationäre Behandlung die Durchführung einer Maßnahme oder Methode sei, die ambulant erbringbar, in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung aber nicht zugelassen sei. Darüber hinaus hat die Beklagte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) vom 6. April 2005 beigefügt und unter Bezugnahme hierauf ausgeführt, derzeit entspreche die ESWT zur Behandlung der IPP nicht den Anforderungen der §§ 2, 12, 28 und 70 SGB V, da der Nutzen der Methode bisher nicht durch vergleichende prospektive Studien in ausreichender Qualität belegt sei. Daher könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche.

Das Sozialgericht Magdeburg hat die Klage mit Urteil vom 3. August 2006 abgewiesen, da Qualität und Wirksamkeit der ESWT nicht hinreichend belegt seien. Über die Zweckmäßigkeit der angewandten Methode müsse in den einschlägigen medizinischen Fachkreisen Konsens bestehen, auch wenn eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung für die Durchführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus nicht von einer vorherigen Zulassung der Methode durch den (Gemeinsamen) Bundesausschuss abhänge. Darüber hinaus seien die Mittel des Krankenhauses zur Durchführung der ESWT nicht notwendig, da es sich um eine minimal-invasive Behandlungsform handele, die grundsätzlich ambulant erbringbar sei. Die Klägerin habe die Patientenakten trotz Aufforderung durch das Gericht nicht übersandt. Daher sei dem Gericht die Prüfung, ob eine Krankenhausbehandlung aus anderen Begleitumständen notwendig gewesen sei, nicht möglich, was zu Lasten der Klägerin gehe.

Gegen das der Klägerin am 19. September 2006 zugestellte Urteil hat sie noch im gleichen Monat Berufung eingelegt und ausgeführt, die Tatsache, dass die ESWT zur Behandlung der IPP als neue Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung durch den Bundesausschuss nicht anerkannt sei, lasse nicht den Schluss zu, diese Therapie entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Der Bundesausschuss habe bislang zu dieser Thematik nicht beraten. In den einschlägigen medizinischen Fachkreisen herrsche auch kein nennenswerter Dissens zur ESWT als geeignete Therapiemethode zur Behandlung der IPP. Aus den publizierten Studien, über die das Gutachten des MDS einen Überblick gebe, lasse sich eine hohe Erfolgsquote der Therapieform insbesondere in Bezug auf eine zügige Schmerzbeseitigung ableiten. Außerdem gebe es danach bislang für die IPP keine kausale, medikamentöse und somit minimal-invasive Therapie und viele konservative Therapieverfahren verliefen frustran. Aufgrund dieser Vorteile (schnelle Schmerzfreiheit, geringe Nebenwirkungen, mangelnde Alternative) sei die ESWT ohne weiteres als wirksam und zweckmäßig einzustufen. Die betroffenen Patienten hätten nicht die Möglichkeit der ambulanten Inanspruchnahme der Leistung, da diese im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen sei. § 137c SGB V weise die Prüfung und Entscheidung über das Vorliegen der Qualitätskriterien nach §§ 1, 12, 28 SGB V nicht der Krankenkasse sondern dem Bundesausschuss zu. Allein dieses Gremium könne verbindlich die Zugehörigkeit einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenversicherung klären. Bei Zweifeln an der Wirtschaftlichkeit oder dem Nutzen einer neuen Behandlungsmethode habe die Krankenkasse ohne Weiteres die Möglichkeit, eine Beurteilung durch den Bundesausschuss zu veranlassen. Daher sei die Beklagte mit der pauschalen Einwendung der Unwirtschaftlichkeit der ESWT zur Behandlung der IPP ausgeschlossen. Sie könne lediglich noch den Nachweis erbringen, dass die ESWT zum Behandlungszeitpunkt im Einzelfall wegen einer wirksamen ambulanten Alternative nicht notwendig gewesen sei. Nach dem zuletzt vom MDK erstellten Gutachten vom 11. August 2009 stehe aber die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten nach frustran verlaufener ambulanter Therapie fest. Denn die einzige noch zur Verfügung stehende Therapie sei eine plastische Operation gewesen, die nur unter stationären Bedingungen hätte erfolgen können. Ambulante Alternativen habe es nicht gegeben, da der Versicherte nicht auf Methoden verwiesen werden könne, die nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Er könne auch nicht verpflichtet werden, einer operativen Behandlung zuzustimmen, wenn eine operationsersetzende und nebenwirkungsarme Therapie zur Verfügung stehe. Zudem habe die Klägerin dieses Verfahren damals zu Lasten diverser Kostenträger unproblematisch stationär erbracht. Unter Vertrauensschutzgesichtspunkten habe sie daher keinen Anlass zu Zweifeln an der Abrechenbarkeit der Leistung gehabt. Schließlich hat die Klägerin eine Stellungnahme des Oberarztes Dr. L. beigefügt. Dieser hat ausgeführt: Im Jahre 2003 sei die ESWT nur in Kliniken mit perioperativer stationärer Beobachtung durchgeführt worden. In der näheren Umgebung habe es keine ambulante Einrichtung gegeben, die diese Therapie angeboten und durchgeführt habe. Bei dem Patienten habe die Therapie zu sehr zufriedenstellenden Ergebnissen geführt. Dieser habe nach jeder Behandlung eine weitestgehende Schmerzfreiheit sowie eine durchaus zufriedenstellende Sexualfunktion angegeben. Mit konservativen Maßnahmen sei dieser deutliche Therapieerfolg nicht zu erzielen gewesen. Der Oberarzt hat zudem auf eine Studie aus dem Jahre 2006 verwiesen.

(...)

Sie hat ausgeführt, die ESWT werde vielfach nicht als Standardbehandlung zur Therapie der IPP empfohlen, da sie nicht den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entspreche. Auch lägen trotz verbreitetem Einsatz der Therapie bislang noch keine positiven Ergebnisse kontrollierter Studien vor. Der von der Klägerin zitierten Entscheidung des Bundessozialgerichts könne nicht entnommen werden, dass ambulant erbringbare Leistungen grundsätzlich stationär vorgenommen werden könnten, wenn der Bundesausschuss keine Empfehlung nach § 135 SGB V abgegeben habe. Dies würde zu einer "Flucht" in den stationären Bereich führen und die gesetzliche Regelung des § 135 SGB V wäre obsolet.

Nach Vorlage der Patientenakte hat die Beklagte ein erneutes Gutachten des MDK vom 8. August 2008 veranlasst. Darin ist ausgeführt, für die Klinikärzte sei erkennbar gewesen, dass es sich bei der ESWT um eine nicht evidenzbasierte neue Behandlungsmethode mit experimentellem Charakter handele und dass diese minimal-invasive und risikoarme Therapie ambulant durchführbar sei. Individuelle Begleitumstände, aus denen auf die Notwendigkeit der besonderen Mittel eines Akutkrankenhauses geschlossen werden könnte, hätten nicht vorgelegen. Eine operative Behandlung sei bei dem Versicherten aus medizinischer Sicht nicht kontraindiziert gewesen, diese komme jedoch nur als ultima ratio in Frage. Nach einer frustranen medikamentösen Therapie sei die ESWT im minimal-invasiven Bereich nur eine Behandlungsmethode von vielen, aber die erfolgreichste gewesen. Am 11. August 2009 hat der MDK unter Berücksichtigung der in einem Erörterungstermin aufgeworfenen Fragestellungen erneut eine Stellungnahme abgegeben und ausgeführt, zwar könne die plastische Operation als einzige noch zur Verfügung stehende vertragsärztlich zugelassene Methode nur unter stationären Bedingungen erfolgen, diese operative Methode sei jedoch nicht favorisiert und geplant worden. Die Kostenübernahme hierfür habe die Beklagte zu keiner Zeit abgelehnt. Die Erkrankung selbst sei primär nicht stationär behandlungspflichtig gewesen."

Das Sozialgericht Magdeburg hat die Beklagte mit Urteil vom 30. August 2011 verurteilt, an die Klägerin 34.583,73 EUR nebst 4 % Zinsen aus Teilbeträgen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Für den hier zu prüfenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch komme es darauf an, ob die Klägerin ohne Rechtsgrund geleistet habe, was gegeben wäre, wenn die stationären Krankenhausbehandlungen nicht erforderlich gewesen sind (§ 39 SGB V). Hiervon sei auszugehen. Die IPP erfordere regelmäßig keine stationären Akutbehandlungen sowie unter stationären Bedingungen durchzuführende Überwachungsmaßnahmen. Für individuelle Umstände bei den einzelnen Versicherten, die etwas anderes aussagen könnten, bestünden keinerlei Anhaltspunkte. So seien jeweils nur die Diagnose einer IPP mitgeteilt und die Versicherten nur einen Tag aufgenommen worden. Gegenteiliges habe die Beklagte auch nicht vorgetragen. Bei der ESWT bei IPP handele es sich um eine regelmäßig ambulant durchzuführende Behandlung. Somit habe der Krankenhausträger Anhaltspunkte dafür darzulegen, dass im jeweiligen Einzelfall eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit bestanden habe. Dies habe die Beklagte abgelehnt und rechtsirrig die Beweislast auf Seiten der Klägerin gesehen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 24. November 2011 zugestellte Urteil am 20. Dezember 2011 Berufung beim Landessozialgericht Sachsen Anhalt eingelegt und zur Begründung ausgeführt: Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sei die Beklagte verpflichtet, eine Einzelfallprüfung unter Beteiligung des MDK vorzunehmen. Da sie dies versäumt habe, sei sie mit möglichen Einwendungen ausgeschlossen. Auch vor Inkrafttreten des § 275 Abs.1c SGB V habe ein Beschleunigungsgebot der Klägerin bestanden, die Schlussrechnungen zügig zu prüfen und zu bezahlen. Es ihr zu ermöglichen, zahlreiche Behandlungsfälle aus den Jahren 2001 bis 2003 im Wege der Rückerstattung wieder aufzugreifen, würde dem Gebot der zeitnahen Prüfung sowie dem Beschleunigungsgrundsatz widersprechen. Auch dies rechtfertige es, die Klägerin mit Einwendungen auszuschließen. Am 10. September 2012 hat die Beklagte erklärt, die Patientenakten seien nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist vernichtet worden. Das Grundsatzgutachten der Klägerin sei nicht geeignet, die medizinische Prüfung des jeweiligen Einzelfalls zu ersetzen. Angesichts eines Zeitablaufs von mittlerweile zwölf Jahren könne dies nicht mehr nachgeholt werden.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. August 2011 aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. August 2011 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 36.369,78 EUR nebst 4 % Zinsen aus 25.499,58 EUR seit 21. Dezember 2006 sowie aus 10.870,20 EUR seit 29. November 2007 zu zahlen.

Sie hat vorgetragen: Die Abweichung zum Zahlungsantrag in der ersten Instanz beruhe auf einem Additionsfehler. So seien in der Klageschrift vom 21. Dezember 2006 die fünf Behandlungsfälle des Versicherten U. T. zwar genannt, jedoch im Klageantrag betragsmäßig nicht korrekt beziffert worden. Aus der nunmehr vorgelegten Tabelle Bl. 286 bis 289 d. GA ergebe sich der Erstattungsanspruch für die jeweiligen Versicherten, Behandlungszeiträume sowie Einzelbeträge, auf die ausdrücklich Bezug genommen werde. Eine Einzelfallbegutachtung sei nicht erforderlich. Fehle es an den Mindestanforderungen einer Abrechnung nach § 301 SGB V, fehle es bereits an der Fälligkeit der Rechnung. Im vorliegenden Fall seien neben der Hauptdiagnose N 48.6 nur in einigen Fällen Nebendiagnosen genannt worden. Dabei habe es sich jedoch nicht um Diagnosen gehandelt, die eine ESWT unter stationären Bedingungen erfordert hätten. Anhand der vorliegenden Daten sei bereits festzustellen, dass eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht bestanden habe. Die Beklagte habe auch nichts Gegenteiliges vorgetragen. Unter Protest gegen die Beweislast werde Sachverständigenbeweis angeboten, dass aus den übermittelten Daten nicht auf eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit geschlossen werden könne. Neben den Haupt- und Nebendiagnosen spreche auch die Behandlungszeit von lediglich einem Tag gegen eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Zu Gunsten der Klägerin wirke auch der Grundsatz des Anscheinsbeweises. Der Beklagten sei nach Vernichtung der Patientenakten der Vorwurf zu machen, eine Beweisvereitelung zu ihren Lasten begangen zu haben. Bereits zeitlich könne die zehnjährige Aufbewahrungsfrist nicht für alle streitigen Behandlungen abgelaufen sein, als die Beklagte im September 2012 die Vernichtung aller Akten mitgeteilt habe. Da sich die Beteiligten seit dem Jahr 2006 im Rechtsstreit befunden hätten, sei die Beklagte rechtlich gehalten gewesen, die streitigen Akten unabhängig von der Aufbewahrungsfrist weiter aufzubewahren. Die von der Beklagten zu vertretene Beweisvereitelung führe beweisrechtlich zu einer Umkehr der Beweislast zu Gunsten der Klägerin. Von der fehlenden Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung sei daher auszugehen.

Die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie weitere Beiakten sind Gegenstand des Verfahrens gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt dieser Akten ergänzend Bezug genommen.