Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Entzugs des Merkzeichens aG (außergewöhnliche Gehbehinderung).

Der am ... 1949 geborene Kläger beantragte am 22. August 2002 beim Beklagten aufgrund einer Herzerkrankung die Feststellung von Behinderungen und das Merkzeichen aG. Der Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie Dr. H. diagnostizierte mit Befundschein vom 4. September 2002 ein Low-Output-Syndrom (eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens) mit myokardialer Insuffizienz. Die Farbdoppler-Echokardiographie habe vergrößerte Vorhöfe, einen linken Ventrikel mit deutlicher Dilatation und erheblich eingeschränkter Kontraktilität und eine geschätzte Ejektionsfraktion (EF) von 20% gezeigt. Aufgrund der fortbestehenden Ruheinsuffizienz sei von einem NYHA-Stadium III, eher IV auszugehen. Nach Beteiligung seines Ärztlichen Dienstes stellte der Beklagte mit Bescheid vom 23. Oktober 2002 für die Herzleistungsminderung einen GdB von 70 sowie das Merkzeichen G (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr) fest. Aufgrund des Widerspruchs des Klägers vom 25. November 2002 holte der Beklagte einen weiteren Befundschein des Dr. H. vom 13. März 2003 ein. Danach bestehe keine körperliche Belastbarkeit, die EF-Funktion betrage 20 bis 24%. Insgesamt sei seit September 2002 keine Veränderung eingetreten. Der Ärztliche Gutachter des Beklagten OMR Dr. J. schlug daraufhin für die Herzleistungsminderung einen GdB von 80 sowie die Merkzeichen G, B (Notwendigkeit ständiger Begleitung) und aG vor und führte dazu aus: Das Herzleistungsstadium III bis IV mit kardialer Dekompensation und ohne körperliche Belastbarkeit entspreche einem GdB von 70 bis 80, wobei die EF-Leistung der einzige objektive Befund sei. Dem folgend half der Beklagte mit Bescheid vom 19. Mai 2003 dem Widerspruch ab und stellte ab 22. August 2002 einen GdB von 80 sowie die Merkzeichen G, B und aG fest.

Im Jahr 2004 veranlasste der Beklagte eine erste Nachuntersuchung von Amts wegen. Dr. H. teilte am 7. Juni 2004 mit, es sei keine Änderung des Gesundheitszustandes eingetreten. Im Jahr 2006 veranlasste der Beklagte eine weitere Nachuntersuchung von Amts wegen. Dr. H. berichtete am 26. Juni 2006 über eine Stabilisierung des Allgemeinbefindens nach der Umstellung der medikamentösen Therapie. Es liege aber noch immer eine Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III und nach der Farbdoppler-Echokardiographie eine EF-Funktion von 30% vor. Am 25. September 2006 diagnostizierte Dr. H. eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 30%) mit Herzinsuffizienz NYHA-Stadium II bis III.

Nach Beteiligung seines ärztlichen Dienstes hörte der Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 19. Oktober 2006 zur beabsichtigten Herabsetzung des GdB auf 60 und dem Entzug der Merkzeichen aG und B für die Zukunft an, weil sich die Herzleistung gebessert habe. Für die Herzleistungsminderung sei ein GdB von 60 festzustellen. Nunmehr liege eine NYHA-Klasse II. bis III. Grades (vorher III. bis IV. Grades) vor und auch die EF-Funktion habe sich mit 30% (vorher 20 bis 24%) verbessert. Damit lägen auch die Voraussetzungen für die Merkzeichen aG und B nicht mehr vor.

Mit Bescheid vom 21. November 2006 hob der Beklagte den Bescheid vom 19. Mai 2003 auf, stellte ab 1. Dezember 2006 einen GdB von 60 sowie das Merkzeichen G fest und entzog ab 1. Dezember 2006 die Merkzeichen aG und B. Dagegen erhob der Kläger am 27. November 2006 Widerspruch und machte geltend: Er leide an einer chronischen Erkrankung des Herzens, wobei jederzeit eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes eintreten könne. Bei geringer körperlicher Belastung leide er an Atemnot. Die angenommene Besserungsvermutung sei durch keine Tatsachen belegt. Ergänzend teilte er mit Schreiben vom 28. August 2007 mit, bei zwei Klinikaufenthalten im Juni und Juli 2007 seien bei ihm Diabetes mellitus sowie Hepatitis festgestellt worden. Die nächste ambulante Vorstellung sei für den 24. September 2007 geplant, die Diagnostik laufe noch. Eine Abforderung von Befundberichten solle zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht erfolgen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 7. September 2007 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und teilte ihm mit Schreiben vom 12. September 2007 mit, das Schreiben vom 28. August 2007 werde als Neufeststellungsantrag bearbeitet.

Am 24. September 2007 hat der Kläger beim Sozialgericht (SG) Magdeburg Klage erhoben, weil seine Herzschwäche nicht habe geheilt werden können und er an Hepatitis und Diabetes mellitus leide. Der GdB von 80 sowie die Merkzeichen B und aG seien gerechtfertigt, da er Beeinträchtigungen bei alltäglicher leichter Belastung habe.

In der Folgezeit veranlasste der Beklagte zunächst eine weitere Sachaufklärung im Neufeststellungsverfahren. Mit Arztbrief vom 18. Juli 2007 berichtete das Klinikum B. über stationäre Aufenthalte des Klägers im Juni 2007. Dort waren folgende Diagnosen gestellt worden: Alkoholtoxische Leberzirrhose mit florider alkoholischer Hepatitis, chronischer Alkoholabusus, hepatitische Enzephalopathie, Ösophagusvarizen I. Grades, Magnesium- und Zinkmangel, hypertone und ischämische HK mit normofrequenter absoluter Arrhythmie bei VH-flimmern, Diabetes mellitus Typ 2. Außerdem lag der Arztbrief des Klinikums B. vom 8. Oktober 2007 aufgrund des stationären Aufenthaltes im Juli 2007 wegen eines dekompensierten Diabetes mellitus vor. Während des stationären Aufenthaltes sei der Kläger bei hypertoner und ischämischer Herzkrankheit jederzeit kreislaufstabil und beschwerdefrei gewesen. Die am 16. Juli 2007 durchgeführte Röntgenuntersuchung des Thorax habe ein noch normal großes Herz gezeigt. Nach dem Befundschein der Fachärztin für Innere Medizin Dr. K. vom 17. Oktober 2007 aufgrund der Behandlungen seit dem 14. August 2007 lägen bei hypertoner und ischämischer Herzkrankheit mit absoluter Arrhythmie keine manifesten cardiopulmonalen Insuffizienzzeichen vor. Der Diabetes mellitus sei insulinpflichtig. Die Ärztliche Gutachterin des Beklagten S.verwies sodann auf eine weitere Verbesserung des Herzleidens. Es lägen keine klinischen Zeichen der kardialen Insuffizienz vor und die Röntgenaufnahme vom Juli 2007 habe ein normal großes Herz gezeigt, sodass die 2002/2003 bestehende Dilatation des Herzens sich also zurückgebildet habe. Das Klinikum B. berichtete am 18. Januar 2008, die Leberzirrhose sei rekompensiert und der Kläger sei stabil und beschwerdefrei, ein dauerhafter Hirnschaden bestehe nicht. Weiterhin liege ein diskretes Polyneuropathiesyndrom vor. Mit Befundschein vom 24. Januar 2008 teilte Dr. H. eine myokardiale Insuffizienz NYHA-Stadium II bis III und eine EF-Funktion von 33% bei einer vom Kläger am 22. Oktober 2007 angegebenen beschwerdefreien Gehstrecke von weniger als 300 Metern mit. Daraufhin schlug die Ärztliche Gutachterin S. für die Herzleistungsminderung weiterhin einen GdB von 60, das Leberleiden (rekompensierte Leberzirrhose) einen GdB von 30, für den Diabetes mellitus einen GdB von 10, einen Gesamt-GdB von 70 sowie das Merkzeichen G vor. Dem folgend hob der Beklagte mit Bescheid vom 25. Februar 2008 den Bescheid vom 21. November 2006 auf und stellte beim Kläger ab 1. Januar 2008 einen GdB von 70 und das Merkzeichen G fest. Dagegen erhob der Kläger am 26. März 2008 Widerspruch. Die Neurologin R. berichtete mit Befundschein vom 13. Mai 2008 über Behandlungen im März/April 2008 mit deutlichen Hinweisen auf Polyneuropathie (Missempfindungen im Bereich beider Füße, herabgesetztes Vibrationsempfinden) bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus und chronischer Hepatitis. Es bestünden keine Paresen, der Zehen- und Hackengang sei ausführbar. Mit prüfärztlicher Stellungnahme schlug die Ärztliche Gutachterin S. ab Juli 2007 (Beginn der Insulininjektionen) für den Diabetes mellitus einen GdB von 30, ab April 2008 für die Nervenschädigung der Beine mit beeinträchtigtem Vibrationsempfinden und Missempfindungen an den Füßen einen GdB von 20 und ab Januar 2008 einen Gesamt-GdB von 80 vor. Die Merkzeichen B und aG lägen wegen der Besserung des Herzleidens nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 25. August 2008 stellte der Beklagte ab 1. Juli 2007 einen GdB von 70 und ab 1. Januar 2008 einen GdB von 80 fest und wies den weitergehenden Widerspruch des Klägers zurück.

Nach dem Abschluss der Ermittlungen im Neufeststellungsverfahren durch den Beklagten hat das SG im Klageverfahren weitere Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers eingeholt. Der Chefarzt der Inneren Klinik des Klinikums B. Dr. O. hat am 16. Januar 2009 eine ausgeprägte Leberparenchymschädigung bei körperlich deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit und körperlich nur geringer Belastbarkeit diagnostiziert. Dr. H. hat am 9. Juli 2009 eine myokardiale Insuffizienz NYHA-Stadium II bis III, eine mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 45%), eine dekompensierte Leberzirrhose, eine Kardiomyopathie, eine absolute Arrhythmie infolge Vorhofflimmerns, einen Diabetes mellitus (sekundär insulinpflichtig), eine periphere Polyneuropathie und eine Mikrohämaturie diagnostiziert. Insgesamt habe unter Medikation ein stabiler Status bezüglich des Herz-Kreislauf-Systems erreicht werden können. Außerdem hat Dr. H. weitere Arztbriefe beigelegt. Am 18. April 2006, 26. Juni 2006 und 25. September 2006 hatte er jeweils von einer Herzinsuffizienz NYHA-Stadium II bis III mit einer EF-Funktion von 30% berichtet und am 18. April 2006 zusammenfassend eine stabile, derzeit als kompensiert zu bezeichnende kardiale Befundsituation beschrieben. Mit Bericht vom 17. April 2007 hatte er eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 32%) mit Herzinsuffizienz NYHA-Stadium II festgestellt. Nach den Berichten vom 22. Oktober 2007 und 24. Januar 2008 sei von einer myokardialen Insuffizienz NYHA-Stadium II bis III mit einer beschwerdefreien Gehstrecke von unter 300 Metern und einer EF-Funktion von 33% sowie nach dem Bericht vom 22. Februar 2008 von einem NYHA-Stadium III auszugehen. Nach den Berichten vom 3. Juni 2008 und 15. Dezember 2008 liege eine Kardiomyopathie im Stadium NYHA II bei deutlich gebesserter linksventrikulärer Funktion (EF 44%) vor. Am 21. August 2009 hat Dr. K. den vorläufigen Entlassungsbericht über die stationäre Behandlung des Klägers in der Klinik T. im Juli 2008 mit folgenden Diagnosen übersandt: Myocardinsuffizienz NYHA II, absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Leberzirrhose bei Verdacht auf Zustand nach Hepatitis, Diabetes mellitus Typ 2 (insulinpflichtig ED 3/08), periphere Polyneuropathie (ED 3/08), Mikrohämaturie. Außerdem hat sie den Bericht des Klinikums B. gGmbH vom 23. Juni 2009 aufgrund der stationären Behandlung des Klägers im April 2009 wegen Unterschenkelödemen übersandt. Danach habe die Herzultraschalluntersuchung einen mittelgradig dilatierten linken Ventrikel und einen leicht dilatierten linken Vorhof bei noch normaler Pumpfunktion (EF 54%) gezeigt.

In Auswertung der Befunde hat der Beklagte auf die Stellungnahme seiner ärztlichen Gutachterin S. verwiesen. Danach sei die Herzleistungsminderung (dilative Kardiomyopathie bei koronarer Herzerkrankung und Herzrhythmusstörungen) mit einem GdB von 50 zu bewerten und das Merkzeichen G vorzuschlagen. Die Befunde vom Dezember 2008 und Mai 2009 dokumentierten ein Herzleistungsstadium NYHA II und im Juli 2009 NYHA II bis III. Die linksventrikuläre Auswurffraktion, die 2002 nur 20% betragen habe, habe im April 2009 bei 54% und im Juli 2009 bei 45% gelegen. Im Langzeitverlauf habe sich insgesamt eine Besserung abgezeichnet. Die Voraussetzungen für die Merkzeichen B und aG lägen danach nicht vor.

Mit Urteil vom 3. März 2010 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Aufgrund einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen habe der Beklagte zu Recht die Merkzeichen aG und B entzogen. In den Jahren 2002 und 2003 sei beim Kläger eine Herzleistungsminderung der NYHA-Klasse III bis IV mit Ruheinsuffizienz festgestellt worden. Dafür habe auch die erheblich geminderte Ejektionsfraktion gesprochen, die zum damaligen Zeitpunkt bei nur ca. 20% gelegen habe. In den im Überprüfungsverfahren und im Gerichtsverfahren eingeholten Befundberichten sei über eine stabilisierte Herz-Kreislauf-Leistung berichtet worden. Nach den übereinstimmenden Berichten sei eine Besserung eingetreten. Dies zeige sich auch in der neuen Klassifizierung, denn die Herzerkrankung des Klägers sei als NYHA-Klasse II bis III eingeschätzt worden. Auch die Pumpfunktion (EF zuletzt 30 bis 40%) habe sich verbessert. Damit rechtfertige der Schweregrad der Erkrankung der inneren Organe nicht mehr die Annahme einer außergewöhnlichen Gehbehinderung.

Gegen das ihm am 11. März 2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, den 12. April 2010, Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt eingelegt und vorgetragen: Das SG habe seiner Entscheidung eine momentane Feststellung des Kardiologen zugrunde gelegt. Seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen in Folge der chronischen Erkrankung seien aber stetigen Schwankungen unterworfen, die eine weitere Gewährung der Merkzeichen rechtfertigen. Auch seien die Beeinträchtigungen des Laufvermögens durch den diabetischen Nervenschaden an den Füßen unberücksichtigt geblieben. Er hat einen Arztbrief des Dr. H. vom 17. Februar 2011 vorgelegt, wonach eine myokardiale Insuffizienz mit aktueller Verschlechterungstendenz (NYHA-Stadium III, EF-Funktion 30%) vorliege. Daraufhin hat der Beklagte unter Hinweis auf die prüfärztliche Stellungnahme seiner Gutachterin S. für die Herzleistungsminderung aufgrund der Verschlechterung ab Februar 2011 einen GdB von 60, für den Diabetes mellitus nach den ab Juli 2010 geltenden Begutachtungsvorgaben einen GdB von 40 sowie weiterhin einen Gesamt-GdB von 80 und das Merkzeichen G festgestellt.

Der Senat hat die Akten des Rentenversicherungsträgers (Deutsche Rentenversicherung Mitteldeutschland) mit dem ausführlichen Reha-Entlassungsbericht der Klinik T. vom 6. August 2008 beigezogen. Der dortige Untersuchungsbefund habe einen altersentsprechenden Allgemein- und schlanken Ernährungszustand ohne Dyspnoe, ohne Ödeme und ohne Stauungszeichen gezeigt. Die Rumpfbeuge sei bis zum Fingerbodenabstand von 10 cm ohne Druck- und ohne Klopfschmerz möglich gewesen. Die Extremitäten und Gelenke seien unauffällig gewesen. Das Vibrationsempfinden im Bereich der Großzehengrundgelenke sei herabgesetzt gewesen (5 bis 6 von 8). Die Ergometriebelastung vom 10. Juli 2008 sei mindestens zwei Minuten bis 50 Watt durchgeführt worden und habe ein deutlich eingeschränktes Leistungsniveau mit Hinweisen auf eine Herzinsuffizienz gezeigt (EF 44%). Nach den Angaben des Klägers werde nach 200 Metern die Luft knapp, er mache dann eine Pause. Außerdem hat der Senat das Gutachten der Fachärztin für Innere Medizin Dipl.-Med. W. vom 12. Dezember 2008 beigezogen. Danach habe der Kläger Luftnot beim Treppensteigen und geringsten Belastungen angegeben. Nach einer Wegstrecke von 300 Metern müsse er vor Schwäche stehenbleiben. Bei der Untersuchung hätten keine Zyanose und keine Ruhedyspnoe festgestellt werden können, doch seien das Bewegungsmuster und das Gangbild insgesamt verlangsamt gewesen. Insgesamt könne der Kläger nicht mehr den Anforderungen an seine bislang ausgeübte Tätigkeit (Rechtsanwalt) gerecht werden.

Der Kläger hat weitere Arztbriefe des Kardiologen Dr. H. vorgelegt. Dieser hat am 8. März 2012 über eine myokardiale Insuffizienz (NYHA-Stadium II bis III, EF 25 bis 30%), eine dekompensierte Leberzirrhose, eine absolute Arrhythmie infolge Vorhofflimmerns, einen Diabetes mellitus (sekundär insulinpflichtig), eine periphere Polyneuropathie und eine Mikrohämaturie berichtet. Eine Dyspnoe bestehe in leichten Belastungssituationen, gelegentlich auch in Ruhe, sodass insgesamt klinisch eine Verschlechterungstendenz abzuleiten sei. Am 13. August 2012 hat Dr. H. über eine myokardiale Insuffizienz (NYHA-Stadium II, intermittierend NYHA-Stadium III, EF 25 bis 30%) und eine EKG-Fahrradbelastung bis 50 Watt berichtet.

Der Beklagte hat sich mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 bereit erklärt, ab Februar 2011 das Merkzeichen B festzustellen. Der Kläger hat mit Schreiben vom 8. Februar 2013 das Teilanerkenntnis angenommen und mit Schreiben vom 18. Juni 2013 erklärt, allein der Entzug des Merkzeichen aG sei noch Gegenstand des Berufungsverfahren.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 3. März 2010 und den Bescheid des Beklagten vom 21. November 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. September 2007 insoweit aufzuheben, als mit diesem das Merkzeichen aG entzogen wurde.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Am 3. Februar 2012 hat eine nichtöffentliche Sitzung vor dem LSG stattgefunden. In dieser hat der Kläger erklärt: Nach einer Wegstrecke von 100 bis 200 Metern müsse er erst einmal eine Pause machen und sich hinsetzen.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung.