Der Senat konnte nach § 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben.

Die form- und fristgemäß eingelegte und gemäß § 143 SGG auch statthafte Berufung ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht den Bescheid vom 30. Juli 2002 aufgehoben und ab 1. Dezember 2009 einen GdB von 30 festgestellt. Die angefochtenen Bescheide und der Gerichtsbescheid des SG Dessau-Roßlau sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Gegenstand des Rechtsstreits ist eine isolierte Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 SGG gegen einen belastenden Verwaltungsakt. Dabei ist maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Bescheide der Erlass des Widerspruchsbescheids am 13. August 2010 und damit die Sach- und Rechtslage zu diesem Zeitpunkt (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2003, B 9 SB 6/02 R -, juris).

Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Insbesondere ist die nach § 24 des Zehnten Buchs des Sozialgesetzbuchs - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) erforderliche Anhörung zu einer beabsichtigten Herabsetzung des Grads der Behinderung auf 30 für die Zukunft mit Schreiben vom 5. Mai 2009 erfolgt.

Seine materielle Ermächtigungsgrundlage finden die von der Klägerin angefochtenen Bescheide in § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Als wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes gilt, wobei dies sowohl hinsichtlich der Besserung als auch Verschlechterung anzunehmen ist, jedenfalls eine Veränderung, die es erforderlich macht, den Gesamtgrad der Behinderung um mindestens 10 anzuheben oder abzusenken.

Auf der Grundlage von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X hat der Beklagte wirksam den Bescheid vom 30. Juli 2002 aufgehoben und den Behinderungsgrad der Klägerin neu festgestellt. Es ist eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen durch den Ablauf der Heilungsbewährung nach der Brustkrebserkrankung eingetreten, die nicht mehr den mit Bescheid vom 30. Juli 2002 festgestellten GdB von 60, sondern ab 1. Dezember 2009 eine Bewertung mit 30 rechtfertigt. Die Behandlungen aufgrund der Brustkrebserkrankung waren zum Zeitpunkt des Aufhebungsbescheides bereits über fünf Jahre abgeschlossen und ein Rezidiv ist nach den Berichten der Dipl.-Med. G. unter Hinweis auf die radiologischen Untersuchungen (Bericht Dres. S. vom 29. Mai 2008) nicht wieder aufgetreten. Dieser Ablauf der Heilungsbewährung stellt eine tatsächliche Veränderung im Sinne von § 48 Abs. 1 SGB X dar. Die Zeitdauer der Heilungsbewährung bei malignen Erkrankungen basiert auf Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft über die Gefahr des Auftretens einer Rezidiverkrankung in den ersten fünf Jahren nach der Erstbehandlung sowie der regelmäßig vorhandenen subjektiven Befürchtung vor einem Rezidiv. Die Heilungsbewährung erfasst darüber hinaus auch die vielfältigen Auswirkungen, die mit der Feststellung, der Beseitigung und der Nachbehandlung eines Tumors in allen Lebensbereichen verbunden sind. Dies rechtfertigt es nach der sozialmedizinischen Erfahrung, bei Krebserkrankungen zunächst nicht nur den Organverlust zu bewerten. Vielmehr ist hier zunächst für einen gewissen Zeitraum unterschiedslos der Schwerbehindertenstatus zu gewähren. Die pauschale, umfassende Berücksichtigung körperlicher und seelischer Auswirkungen der Erkrankung kann jedoch nicht auf Dauer Bestand haben. Da nach der medizinischen Erfahrung nach rückfallfreiem Ablauf von fünf Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit die Krebserkrankung überwunden ist und außerdem neben der unmittelbaren Lebensbedrohung auch die vielfältigen Auswirkungen der Krankheit auf die gesamte Lebensführung entfallen sind, ist der GdB dann nur noch anhand der noch verbliebenen Funktionseinschränkungen zu bewerten (BSG, Urteil vom 9. August 1995, 9 RVs 14/94, juris).

Für die Feststellung des GdB aufgrund der nach der Überwindung der Krebserkrankung noch verbliebenen Funktionseinschränkungen zum Zeitpunkt der letzen Behördenentscheidung (Widerspruchsbescheid vom 13. August 2010) ist das Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) maßgebend. Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Diese Regelung knüpft materiellrechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben der Gesellschaft (bzw. Funktionsbeeinträchtigungen) vorliegen, wird nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehung festgestellt.

Nach § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX gelten die im Rahmen des § 30 Abs. 1 BVG festgelegten Maßstäbe und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnung entsprechend. Nach § 30 Abs. 1 BVG richtet sich die Beurteilung des Schweregrades - dort des "Grades der Schädigungsfolgen" (GdS) - nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Die hierfür maßgebenden Grundsätze sind in der am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412) aufgestellt worden, zu deren Erlass das Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch § 30 Abs. 16 BVG ermächtigt ist.

Nach § 2 VersMedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades nach § 30 Abs. 1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Bestandteil festgelegt und damit der Beurteilung der erheblichen medizinischen Sachverhalte mit der rechtlichen Verbindlichkeit einer Rechtsverordnung zugrunde zu legen.

Der hier streitigen Bemessung des GdB ist die GdS-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zugrunde zu legen. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der GdS-Tabelle sind die dort genannten GdS-Sätze Anhaltswerte (Teil B, Nr. 1 a). In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Teil A, Nr. 2 e genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B, Nr. 1 a).

Nach diesem Maßstab kann für die Funktionseinschränkungen der Klägerin ein GdB von 30 festgestellt werden. Die bei der Klägerin nach Ablauf der Heilungsbewährung von fünf Jahren im Jahre 2009 vorliegenden Funktionseinschränkungen rechtfertigen nach den eingeholten Befundberichten nebst Anlagen unter Berücksichtigung der versorgungsärztlichen Stellungnahmen keinen höheren GdB.

a)

Die Gesundheitsstörungen infolge der Brustoperation sind dem Funktionssystem Geschlechtsapparat zuzuordnen und rechtfertigen einen GdB von 30.

Für den einseitigen Verlust der Brust der Klägerin bei reizloser Operationsnarbe ist nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Teil B, Nr. 14.1) ein Behinderungsgrad von 30 festzustellen. Funktionseinschränkungen im Schultergürtel, des Arms oder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungsfolgen (z.B. Lymphödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltungen) sind zwar ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Diese Zusatz durchbricht aber nicht den Grundsatz, dass alle dauerhaften Gesundheitsstörungen unabhängig von ihrem Entstehungsgrund zu erfassen und in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu berücksichtigen sind (BSG, Urteil vom 11. Dezember 2008, B 9/9a SB 4/07 R, juris). Denn eine Erhöhung des Behinderungsgrads wegen eines durch ein Primärleiden hervorgerufenen Leidens an einem anderen Organ oder Organsystem, ohne dass dieses nennenswerte Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft hat, war und ist dem Behinderungsbegriff in § 2 Abs. 1 SGB IX sowie dem Begriff des Behinderungsgrads nach § 69 Abs. 1 SGB IX fremd (BSG, aaO.). Hat das Sekundärleiden indes entsprechende Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeit des betroffenen Menschen, so ist kein Grund ersichtlich, es bei der Bewertung des Behinderungsgrads anders zu behandeln als eine von dem Primärleiden unabhängig entstandene weitere Gesundheitsstörung (BSG, aaO.). Eine andere Bewertung würde dem im Schwerbehindertenrecht geltenden Finalitätsprinzip (BSG, aaO.) widersprechen. Folglich sind die von der Klägerin als Folge der Brustkrebsbehandlung geltend gemachten weiteren Gesundheitsstörungen (Einschränkungen im Schulter-Arm-Bereich, psychische Störungen) auch als Operations- oder Bestrahlungsfolgen im jeweiligen Funktionssystem zu bewerten.

b)

Die von der Klägerin geltend gemachten Schmerzen mit Bewegungseinschränkungen im Bereich der Arme und des Schultergelenks sind dem Funktionssystem Arme bzw. Rumpf zuzuordnen und rechtfertigen allenfalls einen GdB von 10.

Nach der Entfernung von Lymphknoten treten nach Angabe der Klägerin Schmerzen mit Bewegungseinschränkungen im Bereich der Arme und des Schultergelenks auf. Den neueren Berichten sind Einschränkungen, wie im Befundschein von Dr. P. und Dipl.-Med. L. (Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe) vom 2. November 2002 beschrieben (Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des rechten Armes, herabgesetzte Belastbarkeit), aber nicht mehr zu entnehmen. Zwar hat Dipl.-Med. Z. am 24. August 2009 Schmerzen in Cervikobrachialbereich bei deutlich verspannter Schulter- und Nackenmuskulatur angegeben. Eine Bewegungseinschränkung hat sie aber nicht mitgeteilt. Am 1. November 2010 hat sie lediglich über Myogelosen der Schulter- und Nackenmuskulatur bei sogar freier Beweglichkeit der großen Gelenke berichtet. Sie hat aber wiederum Schmerzzustände im Bereich der rechten Axilla und im Bereich des rechten Oberarms nach körperlicher Belastung (z.B. Kassenarbeit) angegeben und auch die Klägerin hat damit verbundene Teilhabebeeinträchtigungen in ihrer Freizeit mitgeteilt (kein Kegeln, Tischtennis, Federball). Daher kann von geringen Beeinträchtigungen ausgegangen werden, die einen Einzelbehinderungsgrad von 10 nach Teil B, Nr. 18.13 der Versorgungsmedizischen Grundsätzen rechtfertigen. Eine höhere Bewertung kann auch nicht unter Berücksichtigung der Befundberichte von Dipl.-Med. A. erfolgen. Denn diese hat keine Funktionseinschränkungen bzw. Behandlungen im Bereich der Arme oder des Schultergelenks mitgeteilt, sondern nur über Befunde der LWS berichtet.

c)

Für die Einschränkungen nach der Fußoperation und die Erkrankung an Morbus Ledderhose kann nach Teil B, Nr. 18.14 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze der Bewertungsrahmen mit einem GdB von 20 ausgeschöpft werden. Denn es ist von stärkeren Funktionsstörungen mit statischen Auswirkungen bei Fußdeformitäten auszugehen. So hat Dipl.-Med. Z. am 24. August 2009 über einen Zustand nach einem großen infizierten Hühnerauge der rechten Fußsohle und Resektion am 18. Oktober 2008 sowie über eine Fußformdeformität rechts (Knick-, Senk-, Spreizfüße, Hallux valgus, Krallenzehen) berichtet und mitgeteilt, längeres Stehen, Gehen und Laufen seien dadurch schmerzhaft. Nach ihrem Bericht vom 1. November 2010 liegen rezidivierende Schwellungen und ein Schonhinken vor, sodass wegen der statischen Auswirkungen und der damit verbundenen Funktionsstörung stärkeren Grades ein GdB von 20 festzustellen ist.

d)

Weitere Gesundheitsstörungen, die einem anderen Funktionssystem zuzuordnen sind und zumindest einen Einzelbehinderungsgrad von 10 zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheids gerechtfertigt haben, sind nicht erkennbar.

Insbesondere liegt keine mit einem Einzel-GdB von zumindest 10 zu berücksichtigende psychische Funktionsstörung vor. Dipl.-Med. Z. hat zwar am 16. März 2009 über eine psychische Beeinträchtigung der Klägerin (Minderwertigkeitsgefühl, Scham) nach der Entfernung der Brust berichtet. Eine eigenständige bzw. davon unabhängige seelische Erkrankung mit der Notwendigkeit der (fach)ärztlichen Behandlung hat sie aber nicht diagnostiziert. Auch hat sie eine Dauermedikation verneint. Soweit Dipl.-Med. Z. darüber hinaus am 1. November 2010 mitgeteilt hat, dass die Klägerin sehr introvertiert sei und sich nicht öffne, kann daraus auch nicht auf eine behinderungsgradrelevante seelische Erkrankung geschlossen werden. Im Übrigen hat auch Dipl.-Med. G. keine solche mitgeteilt. Mangels Anknüpfungspunkten für eine psychische Erkrankung war auch keine weitere Aufklärung des Sachverhalts angezeigt. Ein Gutachten war auch nicht allein deshalb zu veranlassen, weil die Klägerin über einen Verdrängungsmechanismus berichtet hat. Denn die für die Feststellung des GdB maßgeblichen Auswirkungen, insbesondere die Teilhabebeeinträchtigungen, sind unabhängig von der Diagnose zu beurteilen. Insoweit ist durch Dipl.-Med. Z. aber lediglich über die Minderwertigkeits- und Schamgefühle berichtet worden, die typischerweise als seelische Begleiterscheinungen mit einer Brustamputation verbunden sind. Nach den Versorgungsmedizischen Grundsätzen (Teil A, Nr. 2 i) sind aber die üblichen seelischen Begleiterscheinungen bei einem Verlust der Brust bereits in dem GdB von 30 berücksichtigt. Nur bei außergewöhnlichen seelischen Begleiterscheinungen, die einer speziellen ärztlichen Behandlung bedürfen, kann dafür ein zusätzlicher Behinderungsgrad festgestellt werden. Eine solche ärztliche Behandlung wird von der Klägerin aber nicht durchgeführt. Auch wenn diese sich auf den Verdrängungsmechanismus und ihre Introvertiertheit beruft, ist im Ergebnis aber festzustellen, dass kein solcher Leidensdruck vorliegt, der sie zur Inanspruchnahme einer fachärztlichen Behandlung veranlassen würde und der bei einer außergewöhnlichen seelischen Begleiterscheinung zu erwarten wäre.

Auch für Funktionsstörungen der LWS kann kein GdB festgestellt werden. Denn die von Dipl.-Med. A. angegebenen Befunde liegen noch im Normbereich (Seitneigung beidseits 30 Grad nach der Neutral-Null-Methode, Rotation 40 Grad, Schober 10/16 cm, Motorik ohne Befund, Reflexe seitengleich).

e)

Da bei der Klägerin Einzelbehinderungen aus verschiedenen Funktionssystemen mit einem messbaren GdB vorliegen, ist nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Gesamtbehinderungsgrad zu ermitteln. Dafür sind die bereits dargelegten Grundsätze anzuwenden. Danach ist von dem Behinderungsgrad von 30 für das Funktionssystem Geschlechtsapparat auszugehen. Eine Erhöhung aufgrund der Fußveränderungen, die im Funktionssystem Beine mit einem Behinderungsgrad von 20 zu bewerten sind, kommt nicht in Betracht. Denn das Gesamtausmaß der Behinderung wird durch diese - nach den Versorgungsmedizischen Grundsätzen (Teil A 4, Nr. 3 ee) noch als leichte Funktionseinschränkung zu bewertende Behinderung - nicht größer. Diese besteht unabhängig von dem Verlust der Brust und verstärkt nicht das Gesamtausmaß. Schließlich führt die mit einem GdB von 10 bewertete Funktionseinschränkung im Bereich der Arme nicht zur Erhöhung des Gesamt-GdB, denn von einem hier nicht vorliegenden Ausnahmefall abgesehen, führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes des Gesamtbeeinträchtigung (Teil A 4, Nr. 3 ee).

Im Vergleich mit Gesundheitsschäden, zu denen in der GdB-Tabelle feste Werte angegeben sind, ist bei der Klägerin die Schwerbehinderteneigenschaft auch nicht zu begründen. Die Gesamtauswirkung der verschiedenen Funktionsstörungen beeinträchtigt die Teilhabe der Klägerin am Leben in der Gesellschaft insbesondere nicht so schwer wie etwa die vollständige Versteifung großer Abschnitte der Wirbelsäule, der Verlust eines Beins im Unterschenkel oder eine Aphasie (Sprachstörung) mit deutlicher Kommunikationsstörung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei war nach dem Grundsatz der Einheitlichkeit der Kostenentscheidung über die Kosten des Rechtsstreits und die im Vorverfahren entstandenen Kosten zu entscheiden (dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, § 193 Rn. 2a). Insoweit war zu berücksichtigten, dass lediglich der Widerspruch teilweise Erfolg hatte, weil der Klägerin ein weiteres Recht zugestanden wurde. Denn der Beklagte hat mit dem Widerspruchsbescheid eine dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit festgestellt. Da dies gegenüber dem Klageziel - dem Erhalt der Schwerbehinderteneigenschaft - nur eine rechtlich und wirtschaftlich untergeordnete Bedeutung hat, ist die Übernahme von einem Zehntel der Kosten der Klägerin für das Verfahren in beiden Rechtszügen durch den Beklagten angemessen.

Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nach § 160 SGG nicht vor.