Die insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (im vorliegenden Fall nicht einschlägig) vorsehen. Als Anspruchsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch kommt hier § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 12). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich diese Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (BSG, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2).

Hier handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V. Eine unaufschiebbare Leistung in diesem Sinne liegt vor, wenn eine vorherige Entscheidung der Beklagten vor Therapiebeginn nicht zu erreichen gewesen ist. Zutreffend weist das Sozialgericht darauf hin, dass es sich bei den Behandlungen durch Dr. G und Dr. B um geplante Behandlungen gehandelt hat und schon deswegen eine Notfallbehandlung in diesem Sinne nicht in Betracht kommt. Daran ändert auch nichts, dass aufgrund der Erkrankung des Versicherten von dem Erfordernis eines schnellen Therapiebeginns auszugehen war. Dieser steht nämlich nicht der Möglichkeit der Krankenkasse entgegen, innerhalb kurzer Zeit, notfalls weniger Tage, über eine Übernahme der Kosten entscheiden zu können. § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V erfasst vielmehr solche Fälle, in denen, wie insbesondere in einem akuten medizinischen Notfall, ein Abwarten der Versicherten auf die Entscheidung der Krankenkasse unzumutbar ist (Urteil des erkennenden Senats vom 12. Januar 2012 - L 5 KR 49/10, veröffentlicht in [...]). Ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V ist ebenfalls nicht erfüllt. Dieser scheitert hinsichtlich der Kombinationsbehandlung mittels Hyperthermie und dendritischer Zell-Immuntherapie bei Dr. G und des Beginns der Behandlung bei Dr. B bereits an einer fehlenden Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung. Ansprüche nach der Alternative 2 der Vorschrift sind nämlich nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch" Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen. Hieran fehlt es, wenn vor der Inanspruchnahme der Leistung nicht die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet wird. Vor diesem Hintergrund kommt eine Erstattung der Kosten für diejenigen Leistungen nicht in Betracht, die vor der ersten Ablehnung erbracht wurden. Diese ist erst mit Bescheid vom 18. Februar 2008 erfolgt.

Insbesondere kann der in der Verwaltungsakte (Bl. 54) befindlichen Gesprächsnotiz über das mit dem Versicherten am 1. Oktober 2007 geführte Telefonat nicht entnommen werden, dass ihm gegenüber durch die Aufklärung der Sach- und Rechtslage zur Leistungspflicht gesetzlicher Krankenkassen bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bereits eine endgültige Ablehnung der Kostenübernahme zum Ausdruck gebracht worden ist. Dem stünde auch entgegen, dass schon am nächsten Tag eine Mitteilung an Dr. G erfolgte, dass der Antrag des Versicherten gern geprüft werde und beabsichtigt sei, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Begutachtung zu beauftragen, weshalb um Beantwortung der in der Anlage gekennzeichneten Fragen gebeten werde. Selbst wenn jedoch aus Sicht des Versicherten von einer mündlichen Ablehnung der Kostenübernahme am 1. Oktober 2007 ausgegangen würde, wäre das Kausalitätserfordernis nicht erfüllt, weil er zu diesem Zeitpunkt bereits fest entschlossen war, sich in die privatärztliche Behandlung bei Dr. G zu begeben. Laut dem Telefonvermerk hat er ausdrücklich bekundet, die Behandlung in jedem Fall beginnen bzw. durchführen zu wollen. Der Behandlungsbeginn sei für den 16. Oktober 2007 geplant. Zusammen mit seiner Ehefrau werde er sich eine Unterkunft in Köln suchen und dann für die Dauer einer Woche behandelt. Danach folge eine vierwöchige Behandlungspause. Die gesamte Behandlung werde voraussichtlich sechs Monate dauern. Daraus ist abzuleiten, dass der Versicherte unabhängig von der Entscheidung der Beklagten von vornherein bereit war, sich vertraglich gegenüber Dr. G zu verpflichten und die Kostenbelastung durch die von ihm selbst beschaffte Behandlung gegebenenfalls auch allein zu tragen.

Ebenso wenig kann festgestellt werden, dass die Kosten für die ohne vorherige Kontaktaufnahme mit der Beklagten begonnene Behandlung bei Dr. B durch die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 18. Februar 2008 entstanden sind. Der Antrag von Dr. B auf Kostenübernahme ging bei der Beklagten erst am 6. Februar 2008 ein, obwohl die Therapie gemäß seiner Rechnung vom 13. März 2008 bereits am 4. Februar 2008 begonnen hatte. Auch hier war es der Beklagten daher nicht möglich, sich vor der Inanspruchnahme der selbstbeschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren zu befassen. Die von Dr. B durchgeführte Therapie unterschied sich in wesentlichen Aspekten von der vorangegangenen Behandlung durch Dr. G. Beide beinhalteten zwar die Hyperthermie, Dr. B kombinierte sie jedoch mit einer niedrig dosierten Chemotherapie. Deshalb war von einer geänderten Therapiemethode auszugehen, die eine eigenständige Prüfung der Beklagten unabhängig von dem vorangegangenem Leistungsbegehren erforderte. Vor diesem Hintergrund kommt auch eine Erstattung der Kosten für diejenigen Leistungen nicht in Betracht, die von Dr. B vor dem 18. Februar 2008 erbracht wurden.

Damit entfällt der Erstattungsanspruch der Klägerin bereits mangels Einhaltung des Beschaffungsweges in Höhe von 20.173,49 EUR (Rechnungen von Dr. G vom 11. und 15. Oktober 2007 sowie 4. Januar und 13. Juni 2008; Rechnung von Dr. B vom 13. März 2008 hinsichtlich der bis 18. Februar 2008 durchgeführten Behandlung).

Darüber hinaus führt die fehlende Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung allerdings nicht zu einer umfassenden Leistungsbefreiung der Beklagten. Vielmehr ist bei wiederkehrenden Leistungen wie hier grundsätzlich die ablehnende Entscheidung der Kasse als Zäsur in dem Sinne anzusehen, dass der Ausschluss der Kostenerstattung nur für die Zeit davor besteht, während für die Zeit danach ein Kausalzusammenhang vorliegt (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Zwar gilt dies nur insoweit, als die Entscheidung das weitere Geschehen noch beeinflussen kann. Das ist hier aber der Fall, da der Versicherte die Behandlung durch Dr. B jederzeit abbrechen konnte und insoweit kein unteilbarer einheitlicher Behandlungsvorgang vorlag.

Für den gesamten Zeitraum der Behandlung scheidet eine Leistungspflicht der Beklagten aber auch deshalb aus, weil die Klägerin auf die streitigen Kombinationsbehandlungen keinen Sachleistungsanspruch hatte. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Insoweit fehlt es, worauf das Sozialgericht zutreffend verwiesen hat, an der nach § 135 SGB V notwendigen Anerkennung der Behandlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen abgegeben hat. "Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistung (EBM) enthalten ist. Gemessen daran sind die hier streitigen Behandlungsmethoden nicht Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (s. auch Urteile des erkennenden Senats vom 8. September 2011 - L 5 KR 97/10 - und vom 12. Januar 2012 - L 5 KR 49/10). Die Aufnahme der Hyperthermie in die GOÄ reicht insoweit nicht aus.

Ein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bedarf, liegt nicht vor. Insbesondere liegen entgegen der Auffassung der Klägerin die Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung nach dem Beschluss des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) nicht vor. Aus diesem Grund braucht der Senat auch nicht zu entscheiden, ob der Ausschluss der Hyperthermie in Nr. 42 der Anlage 11 zu der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Anwendung der Grundsätze aus dem Beschluss vom 6. Dezember 2005 von vornherein entgegensteht (offen gelassen von BVerfG , Beschluss vom 29. November 2007 - 1 BvR 2496/07 -; vgl. auch BVerfG, Beschluss vom 26. Februar 2013 - 1 BvR 2045/12 -; verneinend LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 15. Juli 2011 - L 5 KR 99/11 B ER; a.A. BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2012 - L 4 KR 5054/10 - und LSG Hamburg, Urteil vom 25. April 2012 - L 1 KR 55/11 -, alle veröffentlicht in [...])).

Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung nach dem zitierten Beschluss sind das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Krankheit, das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie und das Bestehen von mehr als bloß ganz entfernt liegenden Aussichten auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Therapie. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

Allerdings litt der Versicherte unzweifelhaft an einer lebensbedrohenden Erkrankung. Dieser Umstand ist zwischen den Beteiligten und den Gutachtern nicht im Streit. Anlässlich der Diagnostik im UKSH war ein ausgedehntes hochmalignes retroperitoneales Sarkom mit Ummauerung des linken Ureters und des Dickdarms festgestellt worden. Das Rezidiv hatte ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium erreicht und war zum damaligen Zeitpunkt inoperabel. Deshalb sollte auf Beschluss des interdisziplinären Tumorboards die Verabreichung von zunächst zwei Zyklen Chemotherapie und die zusätzliche Gabe von Antikörpern erfolgen. Die Therapie sollte nach dem im Berufungsverfahren eingeholten Befundbericht von Prof. Dr. B vom 29. Juni 2011 keinen kurativen, sondern einen palliativen Behandlungsansatz verfolgen, um die Lebenszeit des Versicherten zu verlängern. Er hat ausgeführt, bei Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium (advanced disease) läge die mediane Überlebenszeit bei 51 Wochen. In Studien habe sich gezeigt, dass Patienten mit einem malignen fibrösen Histiozytom eine signifikant schlechtere Überlebenszeit besäßen. Auch habe sich gezeigt, dass die Subgruppe an Patienten, bei denen - wie beim Versicherten - ein undifferenzierter Tumor (G3) vorgelegen hätte, die schlechteste Überlebensprognose hätte. Als schulmedizinisch generell empfohlene Behandlungsmethode habe sich die systemische Therapie mit zytotoxischen Medikamenten bewährt. Diese sei im Wesentlichen limitiert auf die Medikamente Doxorubicin, Ifosfamid und Dacarbazine. Im generellen medizinischen Sprachgebrauch werde es als sogenannte first line Therapie bei advanced disease beschrieben. An weiteren neuartigen Medikamenten, die zytotoxisch wirkten, lägen lediglich Phase-II-Studien vor, in denen sich keines dieser Medikamente als substantiell aktiv im Sinne einer objektiven Tumorreduktion erwiesen habe. Hierzu zählten u.a. sogenannte "targeted therapies" mittels Antikörpern. Die Empfehlung des interdisziplinären Tumorboards sei also über eine schulmedizinisch generell empfohlene Behandlungsmethode hinausgegangen.

Damit fehlt es nach Auffassung des erkennenden Senats an dem zweiten Erfordernis, nämlich dem Fehlen einer allgemein anerkannten, medizinischem Standard entsprechenden Alternativbehandlung. Als Behandlung stand die vom interdisziplinären Tumorboard empfohlene Chemotherapie zur Verfügung. Dies hat Prof. Dr. O in seinem Gutachten vom 20. Juli 2010 bestätigt. Auch Prof. Dr. P hat in seinem Gutachten vom 27. Mai 2009 eingeräumt, dass chemotherapeutische Therapiemaßnahmen zur Verfügung standen, diese lediglich im Hinblick auf eine Lebensverlängerung oder substantielle Verbesserung des klinischen Zustandes als äußerst begrenzt beurteilt, da fortgeschrittene Weichteilsarkome in konventioneller Dosierung nur mäßig chemotherapiesensibel seien. Dr. B hat bei seiner erstinstanzlichen Vernehmung als sachverständiger Zeuge jedoch ausgeführt, dass im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium bei 30 bis 35 % der Fälle ein Erfolg habe festgestellt werden können. Auch der MDK N bezifferte in seinem Gutachten vom 13. November 2009 die in der tatsächlichen Krankenversorgung mit einer Kombination von Doxorubicin und Ifosfamit erreichbare Ansprechrate für eine Histologie der hier vorliegenden Art mit 30 %, hebt jedoch hervor, dass G3-Tumore noch eine 1,65fach höhere Ansprechrate hätten, so dass eine Wahrscheinlichkeit von 50 % bestanden habe, dass der Tumor des Versicherten auf die chemotherapeutische Behandlung mit einer bedeutsamen Verkleinerung reagiert hätte. Dr. T stützt sich insoweit auf die Studie von Sleifer et al.: Prognostic and predictive Factors for outcome to first-line ifosfamide-containing chemotherapy for adult patients with advanced soft tissue sarcomas: An exploratory, retrospective analysis on large series from the European Organization for Research und Treatment of Cancer-Soft-Tissue and Bone Sarcoma Group (EORTC-STBSG), European Journal of Cancer Volume 46, Issue 1, January 2010, Pages 72-83. Dass die vom Tumorboard vorgeschlagene Chemotherapie zum fraglichen Zeitpunkt eine von der Schulmedizin allgemein anerkannte und wissenschaftlich gestützte Behandlungsoption darstellte, wird von Prof. Dr. Ba nicht widerlegt. Er bezweifelt in seinem Gutachten vom 28. Januar 2013 zwar die Wirksamkeit, setzt sich jedoch nicht konkret mit den von Dr. B und Dr. T genannten Erfolgsquoten auseinander. Stattdessen grenzt er das hohe Nebenwirkungspotenzial von standardmäßig empfohlener Medikation gegenüber den geringeren Belastungen niedrigerer Dosierung in Kombination mit Hyperthermie ab und bestreitet die Zumutbarkeit im Rahmen einer "guten Palliation". Ausgeschlossen war die vom Tumorboard empfohlene Therapie demnach aber nicht. Überdies ist zu berücksichtigen, dass es sich bei dem Rezidiv des Versicherten um einen höchst bösartigen Tumor mit einer nur geringen Überlebenszeit von weniger als einem Jahr handelte. Vor diesem Hintergrund ist erwartungsgemäß auch die zur Lebenszeitverlängerung potentiell geeignete Therapie mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden.

Außerdem war für Patienten wie den Versicherten, die zuvor noch keine Chemo- oder Strahlentherapie erhalten hatten, im Rahmen klinischer Studien an onkologischen Zentren auch qualitätsgesicherte Hyperthermie möglich, die mit einer individuellen Thermodosisplanung und -applikation sowie einer invasiven Verifikation gewährleistete, dass die erforderlichen onkologisch wirksamen Temperaturen erreicht werden. Das bestätigt das Gutachten des MDK vom 13. November 2009. Die Studienergebnisse belegen, worauf Prof. Dr. Ba in seinem Gutachten vom 28. Januar 2013 unter Hinweis auf die 2010 publizierte Studie von Issels et al. ebenfalls hinweist, die potentielle Wirksamkeit von qualitätsgesicherter Hyperthermie im Hinblick auf die Lebenszeitverlängerung. Deshalb wird in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatoonkologie, Stand 2012, unter 5.2.5 Regionale Hyperthermie (RHT) mittlerweile auch ausgeführt: "Die Kombination von prä- und postoperativer Chemotherapie mit regionaler Hyperthermie bei lokal fortgeschrittenen Weichteilsarkomen führte nach Ergebnissen einer Phase III-Studie zu einer Verbesserung der lokalen Tumorkontrollrate und des progressionsfreien Überlebens. Dieser Gesamteffekt war vor allem bei Nicht-Extremitätensarkomen zu beobachten. Die regionale Hyperthermie kann unter dem Aspekt der lokalen Tumorkontrolle somit an geeigneten Zentren als zusätzliche oder alternative Option erwogen werden."

Darüber hinaus fehlt es nach Auffassung des erkennenden Senats auch an der dritten Voraussetzung der grundrechtsorientierten Leistungsverpflichtung der Krankenkassen, nämlich der auf Indizien gestützten nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung durch die streitigen Kombinationsbehandlungen.

Die Therapie mit Tumorimpfstoff und dendritischen Zellen befindet sich zwar in der wissenschaftlichen Entwicklung, zur Zeit handelt es sich jedoch noch um eine experimentelle Therapie, die der Deutschen Krebsgesellschaft Anlass zu der Empfehlung gegeben hat, Patienten mit Tumorimpfstoffen und dendritischen Zellen nur innerhalb klinischer Studien zu behandeln. Sie fordert in ihrer Stellungnahme vom 5. April 2011 alle Ärzte auf, ihren Patienten von Therapieangeboten außerhalb von Studien auf privater Zahlungsbasis abzuraten und Patienten mit Informationsbedarf an ein entsprechendes Forschungs- und Studienzentrum zu verweisen. In diesem Zusammenhang führt die Deutsche Krebsgesellschaft u.a. aus: "obwohl schon eine Vielzahl verschiedenster DZ-Impfstoffe im frühen und fortgeschrittenen Stadien der klinischen Testungen einer großen Anzahl von Patienten mit unterschiedlichen Tumorarten erprobt wurden, sind die erzielten Erfolge bisher noch ernüchternd und treten nur bei einer kleinen Zahl von behandelten Patienten auf. Sipuleucel-T ist der bisher weltweit am weitesten entwickelte DZ-Impfstoff, der zu Beginn diesen Jahres, nach etwa zehn Jahren der klinischen Entwicklung in mehreren Studien, in den USA eine Zulassung zur Behandlung bei Patienten mit bestimmten Verlaufsformen des Prostatakarzinoms erhalten hat. Damit wurde erstmalig an einer großen Zahl von Patienten erwiesen, dass Impfstoffe zur Therapie von Krebserkrankungen wirksam sein können. Sipuleucel-T führt in der Gruppe der behandelten Patienten aber nicht zu einer kompletten Heilung von Tumorleiden, sondern verlängert das Überleben der Patienten im Durchschnitt um etwa 4,5 Monate gegenüber der Standardtherapie. Das Beispiel zeigt, Sipuleucel-T zeigt, dass diese Wirksamkeit nur durch kontrollierte klinische Studien mit einer großen Zahl von Patienten gezeigt werden kann. "

Prof. Dr. P hat in seinem Gutachten vom 27. Mai 2009 bestätigt, dass bezüglich der hier vorliegenden Tumorentität keine Studiendaten vorlagen, die auf eine Wirksamkeit dendritischer Zelltherapie hindeuteten. Soweit er aufgrund des Therapieprinzips auf der Basis genereller biologischer immunologischer Abläufe davon ausging, dass die Immuntherapie mit Dendritischen Zellen wirksam sein konnte, reicht das zur Begründung des von der Klägerin geltend gemachten Erstattungsanspruchs nicht aus. Zutreffend wendet Dr. T in seiner Stellungnahme vom 13. November 2009 ein, dass Aussagen zur allgemeinen Wirkungsweise nicht ausreichen, um einen Nutzen plausibel zu machen. Denn allein aus dem Grundprinzip des Wirkmechanismus kann nicht zwangsläufig auf dessen Potential im konkreten Einzelfall geschlossen werden. Weitergehende Erkenntnisse, die zu einer anderen Beurteilung führen könnten, sind dem auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG eingeholten Gutachten von Prof. Dr. Ba nicht zu entnehmen. Er äußert sich lediglich zum Nebenwirkungsspektrum dendritischer Zellimmuntherapie und hält es selbst für eher unwahrscheinlich, dass die nach den vorliegenden Unterlagen von Dr. G auch nur begonnene, aber nicht fortgesetzte Behandlung zur Tumorrezidivschrumpfung beigetragen hat.

Deshalb hält der Senat an seiner bisherigen Rechtsprechung (vgl. Urteil vom 12. Januar 2012 - L 5 KR 49/10, veröffentlicht in [...]; s. auch Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 28. März 2013 - L 8 KR 68/13 ZVW) fest, dass die aktuellen Therapieergebnisse gegen einen Einsatz von Tumorimpfstoff und dendritischen Zellen außerhalb von wissenschaftlichen Studien sprechen. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch negative Auswirkungen auf den Patienten und die Tumorerkrankung auftreten. Auch für Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen stellt die Therapie mit dendritischen Zellen außerhalb von klinischen Studien keine von der Deutschen Krebsgesellschaft empfohlene Therapie dar.

Hinsichtlich der Hyperthermiebehandlung als Teil der hier streitigen Kombinationsbehandlungen besteht ebenfalls keine Leistungspflicht der Beklagten. Die Hyperthermie bei Dr. G ist bereits nicht mit einer adäquaten Chemo- und/oder Strahlentherapie kombiniert worden. Auf die notwendige Kombination mit anderen medizinischen Maßnahmen kann jedoch selbst nach den Erkenntnissen, die der Aufnahme in die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatoonkologie zugrunde lagen, nicht verzichtet werden. Denn nur diese führte nach Ergebnissen einer Phase III-Studie zu einer Verbesserung der lokalen Tumorkontrollrate und des progressionsfreien Überlebens bei lokal fortgeschrittenen Weichteilsarkomen.

Dementsprechend sah der Therapieplan von Dr. B zwar eine ambulante, hyperfraktioniert-akzelerierte Strahlentherapie des Tumorrezidivs bei einer Gesamtdosis von 50,4 Gy (ED 2x 1,2 Gy täglich) sowie simultan eine niedrig dosierte Chemotherapie in Kombination mit der von ihm durchgeführten lokoregionären Tiefen-Elektrohyperthermie vor. Diese Behandlung ist offenbar auch entsprechend durchgeführt worden und es kam ausschließlich zu einer so weitgehenden Reduzierung der Tumormasse, dass am 15. August 2008 eine R1-Resektion von Prof. Dr. Ba durchgeführt werden konnte. Dennoch besteht kein Kostenerstattungsanspruch für die hier streitbefangene Hyperthermie-Behandlung durch Dr. B. Hierfür bedürfte es konkreter Anhaltspunkte, dass der erreichte Therapieerfolg in der konkreten Situation des Versicherten trotz Anwendung allgemein empfohlener Behandlungsmethoden in Form von neodadjuvanter Radiochemotherapie nur durch den zusätzlichen Einsatz von Hyperthermie gemäß der von Dr. B angewandten Methode zu erwarten war. Dies ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht ersichtlich. Insbesondere widerlegt das Gutachten von Prof. Dr. Ba nicht, dass bereits eine kombinierte Radiochemotherapie zur präoperativen Verkleinerung oder Kontrolle der Erkrankung geeignet war und der erreichte Therapieerfolg daher problemlos auch ohne Hyperthermie erklärt werden kann. Ein wesentlicher Kausalitätsbeitrag oder ein zusätzlicher Nutzen der von Dr. B angewandten Hyperthermie wird von Prof. Dr. Ba nicht überzeugend abgegrenzt. Er führt in seinem Gutachten hierzu lediglich aus, dass die Therapiekombination oder zumindest die Elektrohyperthermie beim Versicherten zu einem Ansprechen und damit zum Erfolg geführt habe. Indizien oder gar Evidenzen dafür, dass nur durch die zusätzliche Hyperthermiebehandlung in der gewählten Methode und in der konkreten Lage des Versicherten positive Wirkungen auf den Krankheitsverlauf erzielt worden sind oder zumindest hätten erzielt werden können, lässt sich den Ausführungen des Sachverständigen nicht entnehmen. Das ist jedoch unabdingbar zu fordern, wenn neben schulmedizinischen Behandlungsansätzen, die für sich allein schon grundsätzlich geeignet sind, Wirksamkeit zu entfalten, auch Methoden gewählt werden, deren genereller Nutzen nicht durch wissenschaftliche Studien der Phase III hinreichend belegt ist. Hierzu gehört die von Dr. B angewandte Hyperthermie mit dem Gerät Oncotherm EHY 2000 nicht. Das räumt selbst Prof. Dr. Ba ein. Die Studie von Issels u.a., auf die er sich bezieht, basiert auf der Anwendung einer von der Radiokurzwellen-basierten Tiefenhyperthermie abweichenden Technologie mit der Möglichkeit der Temperaturplanung und -verifikation. Der Nachweis eines onkologisch potentiell wirksamen Temperaturniveaus im Einzelfall ist aber erforderlich, um überhaupt einen Kausalitätsbeitrag bei der Kombination mit schulmedizinischen Behandlungselementen feststellen zu können. Andernfalls kann nur eine spekulative Aussage über die Qualität und den Nutzen der Therapiemaßnahme getroffen werden, was bei der hier vorliegenden Konstellation nicht ausreicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht vor.