Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des am __. ________ 2005 geborenen Klägers auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI).

Der Kläger ist seit dem Alter von 3 Jahren an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Er ist mit einer Insulinpumpe versorgt. Gleichwohl unterliegt der Blutzucker großen Schwankungen. Zur Sicherung der Stoffwechsellage sind etwa zehn tägliche Blutzuckermessungen sowohl im zeitlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme als auch unabhängig davon erforderlich.

Mit Antrag vom 18. Oktober 2011 beantragte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, Pflegegeld gegenüber der Beklagten, bei der er pflegeversichert ist. Die Beklagte holte zur Ermittlung des Grundpflegebedarfs ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 1. Februar 2012 ein. Gutachterin war die Pflegefachkraft D____ P____. Diese ermittelte einen Pflegebedarf in der Körperpflege von sieben Minuten durchschnittlich kalendertäglich, wobei auf das Waschen des Unterkörpers, die Stuhlgangverrichtung und den Wechsel von Inkontinenzprodukten je eine Minute, auf das Richten der Bekleidung vier Minuten entfielen. Für die Ernährung veranschlagte sie einen Hilfebedarf von durchschnittlich fünf Minuten täglich, der in der Beaufsichtigung der Nahrungsaufnahme lag, und für die Mobilität zwei Minuten beim An- und Entkleiden. Insgesamt qualifizierte sie den Hilfebedarf in der Grundpflege, der über das bei einem gleichaltrigen gesunden Kind hinausgeht, auf 14 Minuten täglich. Daneben bestehe ein umfangreicher Behandlungspflegeaufwand, der vom Vater des Klägers geleistet werde. Dieser könne nach den aktuellen Begutachtungsrichtlinien und der einschlägigen Bundessozialgerichts(BSG)-Rechtsprechung zum Hilfebedarf von Kindern mit Diabetes aber nicht als grundpflegerischer Aufwand angerechnet werden.

Mit Bescheid vom 9. Februar 2012 lehnte die Beklagte die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung ab. Dagegen richtete sich der Widerspruch des Klägers vom 28. Februar 2012, zu dessen Begründung er seinen Hilfebedarf ausführlich schilderte, insbesondere Ausführungen zum Schweregrad der Diabetes-Erkrankung und des damit verbunden Pflegeaufwandes durch seine Eltern machte und zwei Atteste aus der Pädiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), Standort Kiel, zum Ausmaß des bei ihm bestehenden Diabetes vorlegte. Nach Einholung einer Stellungnahme nach Aktenlage durch den Sachverständigen des MDK Dr. H.-C. V____ wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26. Juni 2013 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass der Kläger das erforderliche Mindestmaß an Hilfebedürftigkeit in der Grundpflege von mehr als 45 Minuten durchschnittlich täglich nicht erreiche. Er weise abgesehen vom Diabetes mellitus den Entwicklungsstand eines gesunden gleichaltrigen Kindes auf. Seine lebenspraktischen Fähigkeiten, etwa das Vermögen zur eigenständigen Wahrnehmung der Körperpflege, des An- und Auskleidens und der Nahrungsaufnahme, seien altersentsprechend entwickelt. Die infolge der Diabetes-Erkrankung erforderlichen Blutzuckermessungen und zusätzlichen Insulininjektionen könnten im Rahmen des Hilfebedarfs der Grundpflege aber nicht berücksichtigt werden. Dies ergebe sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Februar 1998 im Verfahren B 3 P 3/97 R. Es werde in keiner Weise angezweifelt, dass die Erkrankung und der damit verbundene Zeitaufwand für den Kläger und seine Eltern sehr belastend seien. Allerdings lasse sich nach den eingeholten sozialmedizinischen Gutachten daraus kein Anspruch auf Leistungen der Pflegestufe I herleiten.

Mit der am 29. Juli 2013 bei dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung hat er vorgetragen, entgegen der Darstellung der Beklagten ständen insbesondere die Entscheidungen des Bundessozialgerichts von 1998/99 seinem Anspruch nicht entgegen. Er müsse grundsätzlich vor Mahlzeiten nach gründlichem Händewaschen eine Blutzuckermessung durchführen. Aufgrund des erhobenen Zuckerwertes werde unmittelbar danach gegebenenfalls eine Korrekturdosis Insulin gespritzt. Unmittelbar nach dem Essen werde je nach aufgenommenen Broteinheiten (BE) zusätzlich Insulin appliziert. Es handele sich bei diesen Verrichtungen um berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf. Zwar habe das Bundessozialgericht 1998/99 entschieden, dass das Spritzen von Insulin einschließlich der Blutzuckermessung nicht zum Grundpflegebedarf gehöre. Diese Urteile beruhten jedoch auf der Annahme, dass die Messung des Blutzuckers als Vorbereitungshandlung für das Berechnen, Zusammenstellen sowie Abwiegen und Portionieren der Mahlzeiten diene. Das Spritzen von Insulin sei dann nach Auffassung des Bundessozialgerichts zu weit vom natürlichen Vorgang des Essens entfernt, um als Grundpflege angesehen zu werden. Bei der heutigen modernen Insulintherapie stelle sich dies aber anders dar. Die Insulinpumpe brauche anders als früher keinen Spritz-/Essabstand mehr. Die Pflegeperson führe die Blutzuckermessung unmittelbar vor der Nahrungsaufnahme durch. Bei der modernen Diabetestherapie von an Typ 1-Diabeteserkrankten Kindern gebe es daher keine zeitliche und sachliche Entkopplung zwischen Blutzuckermessung, Insulinapplikation und Nahrungsaufnahme mehr. Die Maßnahmen seien vielmehr unmittelbar aneinander gekoppelt. So habe es auch das Sozialgericht Osnabrück in einem beigefügten Urteil vom 16. November 2012 entschieden.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 9. Februar 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 18. Oktober 2011 Leistungen aus der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht hat zunächst Befundunterlagen des behandelnden Kinderarztes Dr. Pa__, einen Entlassungsbericht aus der Reha-Klinik Bad K____ sowie einen Befundbericht aus dem UKSH, Klinik für Pädiatrie, eingeholt. Ferner hat es bei dem Rechts- und Sozialmediziner Dr. Pb_____ ein Gutachten in Auftrag gegeben. Dieses Gutachten hat der Sachverständige am 17. September 2014 aufgrund einer ambulanten Untersuchung des Klägers am 4. September 2014 erstattet. Darin hat er sich der Hilfebedarfseinschätzung des MDK, soweit der Hilfebedarf außerhalb der speziellen Diabetesbehandlung angesprochen war, weitgehend angeschlossen. Im Unterschied zur Expertise des MDK hat er noch einen Hilfebedarf beim Eincremen wegen Neurodermitis im Rahmen der Körperpflege von vier Minuten durchschnittlich kalendertäglich angenommen. Darüber hinaus sei die Überwachung und Anleitung bei der Nahrungsaufnahme nicht nur mit fünf, sondern mit zehn Minuten kalendertäglich zu veranschlagen. In seinem Gutachten hat der Sachverständige ausführlich die verschiedenen Therapieansätze bei der Behandlung eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus beschrieben und dabei zwischen konventioneller Insulintherapie, intensivierter Therapieform und der neueren Therapie mittels einer Insulinpumpe unterschieden. Ähnlich wie morgendliches Abklopfen zur Schleimlockerung bei Mukoviszidose-Patienten, das Anziehen von Stützstrümpfen bei Krampfaderleiden, die Sekretabsaugung im Zusammenhang mit der Körperpflege und bei dem Wechseln einer Sprechkanüle beim Tracheostoma im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme sei seines Erachtens auch eine Therapie des insulinpflichtigen Diabetes mellitus mit Pumpensystem eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme, die der Grundpflege zugerechnet werden könne. Hiervon zu trennen seien Blutzuckermessungen und Insulinkorrekturen über die Pumpe, die nicht im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme stünden. Bei diesen stehe die Kontrolle als Behandlungspflege ganz im Vordergrund und nicht in zeitlichem Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme. Fünf tägliche Blutzuckermessungen seien im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme bei dem Kläger erforderlich. Der Sachverständige hat insoweit einen Einzelaufwand von sechs Minuten angesetzt, dies in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht aber auf acht Minuten pro Verrichtung korrigiert. Zunächst hat er auch weitere Maßnahmen im Zusammenhang mit der Blutzuckermessung, etwa die Hautpflege der Punktionsstelle, Rüst- und Beschaffungszeiten oder die Schulung und Fortbildung der Pflegepersonen dem Grundpflegebedarf zugeordnet, dies aber in der mündlichen Verhandlung vom 25. September 2014 korrigiert.

Das Sozialgericht hat den Sachverständigen Dr. Pb_____ in der mündlichen Verhandlung vom 25. September 2014 ergänzend gehört und die Klage mit Urteil vom gleichen Tag abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, es folge den gutachterlichen Feststellungen von Frau P____ und Dr. Pb_____, soweit der Hilfebedarf bei der Körperwäsche, dem Stuhlgang, dem Wechsel von Inkontinenzprodukten, dem An- und Entkleiden, dem Richten der Bekleidung und dem Eincremen betroffen sei. Nicht gefolgt werden könne dem Sachverständigen Dr. Pb_____ allerdings im Ergebnis hinsichtlich der Berücksichtigung der Blutzuckermessungen vor der Nahrungsaufnahme. Diese Maßnahme stelle systematisch keinen Teil der Grundpflege dar, sondern gehöre zur Behandlungspflege. Es handele sich aber auch nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, die untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege sei oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren, zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehe. Ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang sei zwar zu bejahen, es mangele aber an einem unmittelbaren sachlichen Zusammenhang zwischen der Nahrungsaufnahme und der Behandlungspflege des Diabetes mellitus. Ein solcher setze voraus, dass bei einer Verrichtung der Grundpflege ein Hilfebedarf bestehe und dass diese Hilfe deswegen erforderlich sei, weil der Hilfebedürftige die Verrichtung ohne Hilfe nicht selbst durchführen könne. Der Kläger bedürfe aber weder bei der mundgerechten Zubereitung noch bei der Aufnahme der Nahrung über das Alterstypische hinaus fremder Hilfe. Er sei motorisch in keiner Weise eingeschränkt und daher altersentsprechend physiologisch in der Lage, Nahrung mundgerecht zuzubereiten und die Nahrung aufzunehmen. Einer Anleitung oder Beaufsichtigung bedürfe er ebenfalls nicht, denn er sei weder psychisch krank noch dement oder hirnverletzt. Zwar habe der Sachverständige eine Aufsicht und Anleitung bei der Aufnahme der Nahrung als Grundpflegebedarf angenommen, jedoch seien diese nicht der mangelnden Fähigkeit zur Nahrungsaufnahme, sondern einzig der Durchführung der Behandlungspflege geschuldet. Die Beaufsichtigung und Anleitung stehe damit nicht in einem sachlichen Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme.

Das Urteil ist dem Bevollmächtigten des Klägers am 2. Oktober 2014 zugestellt worden.

Mit der am 3. November 2014 eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Zur Begründung trägt er vor, die Ausführungen des Sozialgerichts gingen fehl. Dieses selbst habe in der mündlichen Verhandlung signalisiert, dass zahlreiche nachvollziehbare Argumente für die Position beider Parteien beständen und es nach eigenen Angaben zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung im Ergebnis noch unentschieden sei. Letztlich könne das Sozialgericht nicht nachvollziehbar begründen, warum es von der übereinstimmenden Auffassung der Beteiligten und des gerichtlichen Sachverständigen hinsichtlich des Hilfebedarfs des Klägers bei der Nahrungsaufnahme abweichen wolle. Zum Beleg, dass ein unmittelbarer sachlicher Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme und Blutzuckerkontrolle bestehe, überreicht er einen von dem UKSH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Lübeck, erarbeiteten Vergleich zwischen der Nahrungsaufnahme eines Kindes mit Typ 1-Diabetes und eines altersgleichen gesunden Kindes sowie ein selbst angefertigtes Fotoprotokoll einer Mahlzeit vom 28. Oktober 2014. Entgegen der Auffassung des Senates stehe die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes der Anerkennung der Blutzuckermessung und Insulinapplikationen als krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen im Zusammenhang mit einer Maßnahme des Verrichtungskataloges des § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) nicht entgegen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 25. September 2014 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 9. Februar 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 2013 zu verurteilen, ihm ab 18. Oktober 2011 Pflegegeld der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hat sich den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils angeschlossen.

Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.