Die Beteiligten streiten um die Höhe der Krankenhausvergütung.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die Versicherte der Beklagten J. H. (im Folgenden: Versicherte) zweimal stationär wegen einer Erkrankung der Gallenblase behandelt wurde. Während ihres ersten Aufenthalts (vom 18. bis 23. September 2006) mit der Aufnahmediagnose ICD-10-GM Version 2006 K80.60 "Gallenblasenstein ohne Cholezystitis ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion" und der Entlassungsdiagnose ICD-10-GM C23 "Bösartige Neubildung der Gallenblase" erfolgte u.a. die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) unter laparoskopischem Zugang. Bei ihrer Entlassung erhielt die Versicherte zur Nachresektion des Gallenblasenbettes einen Wiederaufnahmetermin für den 24. Oktober 2006 (Entlassungsbericht vom 27. September 2006). Während des zweiten Aufenthalts (vom 2. bis 14. November 2006) erfolgten u.a. einen Keilexzision von erkranktem Gewebe der Leber (atypische Leberresektion), eine regionale Lymphadenektomie und eine intensivmedizinische Komplexbehandlung. Als Entlassungsdiagnosen nannte die Klägerin die Hauptdiagnose ICD-10-GM C23 "Bösartige Neubildung der Gallenblase" und die Nebendiagnosen ICD-10-GM D50.8 (sonstige Eisenmangelanämien) und ICD-10-GM B95.2 (Streptokokken, Gruppe D, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) sowie verschiedene Prozeduren.

Für die erste stationäre Behandlung der Versicherten setzte die Klägerin nach dem auf G-DRGs (diagnosebezogene Fallgruppen - deutsche Version) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2006 die G-DRG H08A (Laparoskopische Cholezystektomie mit sehr komplexer Diagnose) nebst Zuschlägen mit einer Vergütung von insgesamt 5.662,74 EUR (Rechnung vom 23. September 2006 und Schlussrechnung vom 10. Oktober 2006) an. Die Beklagte zahlte diesen Betrag und beauftragte am 13. Oktober 2006 den (MDK) e.V. mit der Prüfung der Plausibilität des Überschreitens der unteren Grenzverweildauer (GVD), der Plausibilität der Hauptdiagnose sowie der medizinischen Begründetheit der Verweildauer. Für die zweite stationäre Behandlung setzte die Klägerin die G-DRG H09A (Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shunt-Operationen, ohne großen Eingriff, ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren CC) nebst Zuschlägen mit einer Vergütung von insgesamt 10.503,25 EUR an. Am 28. November 2006 beauftragte die Beklagte den MDK mit der Prüfung der Plausibilität der Nebendiagnose. Sie informierte die Klägerin dahingehend, dass sie den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit und Erforderlichkeit der stationären Behandlung ab dem 2. November 2006 beauftragt habe. Mit Schreiben vom 14. Juni 2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, da diese die für die Prüfung durch den MDK entsprechende Dokumentation nicht übergeben habe, werde sie den streitigen Betrag in Höhe von 3.345,64 EUR wegen Nichtnachvollziehbarkeit der Nebendiagnose ICD-10-GM D50.8 verrechnen.

In der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 29. Juni 2007 führte der MDK zu dem ersten stationären Aufenthalt der Versicherten aus, der Behandlungsfall sei am 23. September 2006 nicht abgeschlossen und die zwischenzeitliche Entlassung aus medizinischer Sicht nicht erforderlich gewesen. Der Wunsch von Versicherten um Bedenkzeit bei einer solchen Diagnose sei durchaus verständlich und sollte ihnen auch gewährt werden, berechtige allerdings nicht, den Behandlungsfall im Rahmen der Abrechnung zu "splitten". Die gesetzliche Grundlage hierzu finde sich in § 9 Abs. 2 des durch die Schiedsstelle nach § 114 SGB V im Freistaat Thüringen am 24. Oktober 2003 festgesetzten Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen e.V. und den Thüringischen Landesverbänden der Krankenkassen (im Folgenden: KHBV). In der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 7. August 2007 (stationärer Aufenthalt ab 2. November 2006) führte der MDK aus, die von der Klägerin angegebene Nebendiagnose B 95.2! könne gutachterlich nicht bestätigt werden. Zutreffend sei die G-DRG H09B. Die Beklagte informierte die Klägerin im August 2007 über das Ergebnis der Begutachtung und wies darauf hin, dass sie den sich aus der Abrechnung ergebenden Kürzungsbetrag in Höhe von 3.345,64 EUR bereits verrechnet habe. Hiergegen wandte die Klägerin ein, es handele sich bei den beiden Krankenhausaufenthalten um einzelne abgeschlossene onkologische Behandlungsfälle, die getrennt abrechenbar seien. In einer weiteren sozialmedizinischen Stellungnahme vom 3. April 2008 führte der MDK aus, es habe sich um einen einheitlichen durchgehenden Behandlungsfall gehandelt.

Am 17. September 2008 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Klage auf Zahlung von 3.345,64 EUR nebst Zinsen erhoben und vorgetragen, die isolierte Darstellung des Falles (stationäre Behandlung vom 2. bis 14. November 2006) beruhe darauf, dass die Beklagte lediglich die eingeklagten 3.345,64 EUR verrechnet habe. In seinem Gutachten vom 29. Juni 2007 habe der MDK unter Überschreitung des Prüfauftrages festgestellt, dass beide stationäre Aufenthalte als ein Behandlungsfall abzurechnen seien. Eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit habe nach operativer Intervention mit nachgewiesener Entfernung der Gallenblase nicht mehr bestanden. Für den zweiten stationären Aufenthalt der Versicherten habe sich aufgrund der histopathologischen Beurteilung - mäßig differenziertes Adenokarzinom der Gallenblase - ein neues Behandlungsziel (Nachresektion des Gallenblasenbettes) ergeben. Die Nebendiagnose B95.2! sei zu kodieren gewesen. Die Beklagte hat hierauf erwidert, sie habe mangels Kenntnis der dokumentierten Behandlungsumstände die Prüfung einer "Fallzusammenführung" nicht beauftragen können. Wieso die Entfernung des Gallenblasenkarzinoms, eines bösartigen Tumors, angesichts des bereits geplanten Operationstermins medizinisch nicht sofort notwendig gewesen sein solle, sei nicht nachvollziehbar. Am 17. Juni 2009 hat die Beklagte beim SG Widerklage auf Rückzahlung von 5.644,19 EUR nebst Zinsen erhoben. Unabhängig von der Frage, ob die Nebendiagnose B95.2! habe kodiert werden können, sei die Klageforderung unbegründet, weil der stationäre Aufenthalt insgesamt mit der Vergütung des Voraufenthalts abgegolten sei.

Das SG hat ein medizinisches Gutachten des Facharztes für Innere Medizin Dr. V. vom 20. Februar 2010 nebst ergänzender Stellungnahme vom 30. Dezember 2010 eingeholt. Dieser führt aus, der Beklagten sei insoweit zuzustimmen, dass eine durchgehende (einmalige) stationäre Behandlung der Versicherten - zumindest prinzipiell - gleichermaßen möglich gewesen wäre. Allerdings habe es triftige medizinische Gründe gegeben, welche eine zweimalige stationäre Behandlung der Versicherten notwendig machten. Ihr habe zunächst hinreichend Zeit gegeben werden müssen, sich über die bei ihr vorliegende Krankheit und mögliche Therapieoptionen zu informieren. Angesichts der Tatsache, dass keine zumal zwingenden medizinischen Gründe (etwa eine unmittelbare vitale Bedrohung) vorgelegen hätten, welche gegebenenfalls ein sofortiges Handeln erfordert hätten, sei es daher nicht zu beanstanden, dass sich die behandelnden Ärzte gegen eine durchgehende stationäre Behandlung der Versicherten entschieden hätten. Die Beklagte hat daraufhin ein weiteres Gutachten des MDK vom 10. Mai 2010 vorgelegt, wonach schon während des ersten stationären Aufenthalts der Versicherten - am 22. September 2006 - feststand, dass die Behandlung der Gallenblasenerkrankung medizinisch noch nicht abgeschlossen war. Medizinische Gründe, welche gegebenenfalls eine zwischenzeitliche Entlassung hätten erfordern bzw. begründen können, hätten ohne jeglichen Zweifel nicht vorgelegen. Allerdings sei das zeitliche Intervall zwischen der Entlassung am 23. September 2006 und der Wiederaufnahme am 2. November 2006 von immerhin 39 Tagen in der Tat ungewöhnlich lang ausgefallen und lasse daher eigentlich eine Fallzusammenführung kaum mehr plausibel erscheinen. Jedenfalls hätte der Zweiteingriff in unmittelbarer Folge der minimalinvasiv/endoskopisch/laparoskopisch vorgenommenen Cholezystektomie erfolgen können. In seinem vom SG in Auftrag gegebenen fachchirurgisches Gutachten des Dr. K. vom 24. September 2010 hat der Sachverständige hat u.a. ausgeführt, dass eine zweimalige stationäre Behandlung der Versicherten aus medizinischen Gründen nicht erforderlich gewesen sei. Der Fall sei insgesamt nach der DRG-GM H09A abzurechnen. Das SG hat ein weiteres Gutachten des Dr. K. vom 17. Juli 2011 nebst ergänzender Stellungnahme vom 3. September 2011 eingeholt. Danach war der Behandlungsfall am 23. September 2006 noch nicht abgeschlossen, weil weiterhin eine Behandlungsnotwendigkeit bestanden habe. Das umgehende chirurgische Vorgehen nach Diagnosestellung stelle das medizinisch sinnvolle Vorgehen dar. Dass keine zwingenden medizinischen Gründe für ein sofortiges Handeln vorlagen, sei aus formaler Sicht und auf der Basis der gesetzlichen Vorgaben insoweit irrelevant. Es habe sich um eine Fortsetzung der (begonnenen) Krankenhausbehandlung und damit um einen Behandlungsfall gehandelt.

Mit Schriftsatz vom 26. Oktober 2010 hat die Beklagte erklärt, sie habe unter Abzug des verrechneten Betrages (3.345,64 EUR) 12.761,19 EUR an die Klägerin gezahlt. Anzuerkennen sei die Abrechnung der DRG-GM-2006 H09A nebst Zuschlägen für den Gesamtfall in Höhe von 10.462,64 EUR, sodass sich zu ihren Gunsten eine Differenz in Höhe von 2.298,55 EUR ergebe. In diesem Umfang begehre sie der Widerklage stattzugeben.

Mit Urteil vom 8. Dezember 2011 hat das SG die Klage abgewiesen und die Klägerin im Wege der Widerklage verurteilt, an die Beklagte 2.298,55 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 v.H. über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab dem 22. Juni 2009 zu zahlen. Der Klägerin stehe dem Grunde nach kein Anspruch auf eine weitere Vergütung der vollstationären Behandlung der Versicherten vom 2. bis 14. November 2006 zu, weil die Beklagte die tatsächlich durchgeführten medizinisch notwendigen zwei vollstationären Krankenhausbehandlungen vollständig vergütet habe. Hiergegen hat die Klägerin Berufung eingelegt. Der MDK sei zu keinem Zeitpunkt mit der Prüfung einer möglichen Fallzusammenführung beauftragt worden. Eine Rückforderung der Beklagten ohne entsprechenden Prüfauftrag sei unzulässig. Zudem seien die Prüfungen des MDK zu den beiden Aufenthalten nicht zeitnah erfolgt. Insoweit sei eine Rückforderung der Beklagten nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht mehr zulässig. Die Verrechnung von 3.345,64 EUR sei am 28. August 2007 und damit außerhalb der Frist nach § 14 Abs. 2 Satz 4 KHBV erfolgt. Die Rechnung vom 23. November 2006 sei der Beklagten spätestens am 24. November 2006 zugegangen und daher spätestens am 8. Dezember 2006 fällig gewesen. Zudem habe die Verrechnung ohne Vorliegen eines MDK-Gutachten stattgefunden. Schließlich sei die Rückforderung auch verwirkt. Bei Anwendung der Abrechnungsregelungen der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) sei eine Fallzusammenführung bezüglich der beiden Aufenthalten nicht möglich und damit unzulässig. Der MDK habe bezüglich des ersten stationären Aufenthalts erst mit Schreiben vom 20. Juni 2007 angezeigt, dass er einen Prüfauftrag erhalten habe, die Klägerin habe daraufhin die Unterlagen unverzüglich übersandt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 8. Dezember 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.345,64 EUR nebst 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 29. August 2007 zu zahlen, sowie die Widerklage abzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

Sie trägt vor, der MDK habe sie am 19. Dezember 2006 informiert, dass der Prüfantrag vom 13. Oktober 2006 nicht erledigt werden könne, weil noch keine Unterlagen eingegangen seien. Am 16. März 2007 habe der MDK mitgeteilt, dass er die Unterlagen nunmehr erhalten habe. Da das Gutachten die von der Klägerin für die erste Behandlung abgerechnete DRG H08A bestätigt habe, habe sie zunächst nichts unternommen. Die Klägerin habe dem MDK anlässlich des zweiten Prüfauftrages vom 28. November 2006 keine Unterlagen zur Verfügung gestellt. Dieser habe daraufhin den Prüfauftrag mit Schreiben vom 5. Juni 2007 unerledigt zurückgegeben. Die Klägerin habe hierauf am 19. Juni 2007 telefonisch reagiert, weshalb sie den Prüfauftrag noch am 19. Juni 2007 gegenüber dem MDK erneuert habe. Am 25. Juli 2007 habe der MDK sie informiert, dass die Klägerin die Unterlagen nicht innerhalb der vorgegebenen Frist übersandt habe und die Bearbeitung des - erneuten - Prüfauftrags nicht möglich sei. Nachdem die Unterlagen dann doch noch beim MDK eingegangen seien, habe dieser am 6. August 2007 seine sozialmedizinische Stellungnahme abgeben können. Bei Beauftragung des MDK am 13. Oktober 2006 habe sie noch keine Kenntnis von der für den 24. Oktober 2006 geplanten und dann am 2. November 2006 erfolgten Wiederaufnahme der Versicherten gehabt. Die von der Klägerin zu vertretenden Verzögerungen im Ablauf des Prüfverfahrens hätten es ihr unmöglich gemacht, die Zusammenhänge zwischen den beiden Aufenthalten der Versicherten im Hause der Klägerin frühzeitiger zu erkennen. Die Verrechnung sei am 28. Juni 2007 erfolgt. Die Frist von sechs Monaten in § 14 Abs. 2 Satz 4 KHBV könne erst beginnen, wenn die Krankenkasse Kenntnis von den Umständen erhalten habe, die den Erstattungsanspruch entstehen ließen. Dies sei in der Regel der Zeitpunkt, in dem der Krankenkasse das Gutachten des MDK zur Kenntnis gelange. Dies sei sachgerecht, weil dann Verzögerungen im Prüfverfahren des MDK, die von der Krankenkasse zu vertreten seien, die Möglichkeit der Verrechnung nicht blockierten. Stelle man auf die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des strittigen Falles ab, so könne der Zeitraum, in dem die Prüfung des MDK dadurch verzögert worden sei, dass das Krankenhaus die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen nicht zur Verfügung stelle, nicht in die Frist von sechs Monaten eingerechnet werden. Eine Verwirkung der Rückforderung sei nicht eingetreten, die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung lägen vor. Unter Berücksichtigung der Entscheidungsgründe des Urteils des BSG vom 28. November 2008 - Az.: B 3 KR 33/12 lasse sich ein bewusstes Ausnutzen der Frist des § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 FPV 2006 nicht ausschließen. Des Weiteren sei davon auszugehen, dass die medizinische Notwendigkeit für die Operation schon zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt bestanden habe. Ungeachtet dieser Frage sei aber auch das Urteil des BSG vom 10. März 2015 - Az.: B 1 KR 3/15 R zu beachten, wonach das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für die Krankenhausbehandlung gelte. Stünden verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, so sei bei der Behandlung der Versicherten der kostengünstigere Weg zu wählen. Eine einmalige, durchgehende Behandlung stelle ein wirtschaftliches Alternativverhalten dar.

Der zuständige Berichterstatter des Senats hat am 11. November 2013 mit den Beteiligten einen Termin zur Erörterung der Sach- und Rechtslage durchgeführt. Bezüglich der Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung war.