Die Beteiligten streiten über die Richtigkeit der Honorarabrechnungen verschiedener Abrechnungsquartale der Jahre 2005 bis 2008.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft bestehend aus Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie. Sie betreibt Dialyse-Leistungen und besitzt die Genehmigung zur Durchführung des Versorgungsauftrags Nephrologie mit Dialyse gemäß § 3 Abs. 3 Buchst. b der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä zur Betreuung von bis zu 150 Dialyse-Patienten.

Zwischen den Beteiligten hatte wegen der Honorarberechnungen für die Quartale III/03 bis II/05 ein Widerspruchsverfahren stattgefunden. Die Klägerin hatte einen Härtefallantrag mit dem Ziel eines höheren Punktzahlvolumens gestellt und ausgeführt, die Honorarregelung der Beklagten halte den vorgeschriebenen Punktwert von 4,5 Cent nicht ein. Der Versorgungsauftrag für 150 Dialyse-Patienten erfordere wegen der Multimorbidität der Patienten einen hohen Versorgungsaufwand. Daher sei eine Anpassung des Punktzahlvolumens in regelmäßigen Intervallen erforderlich. Die Klägerin hatte einen Antrag auf Vorabvergütung der Dialyse-Leistungen nach den Ziffern 13600 bis 13621 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gestellt. Sie hatte ausgeführt, die Honorarregelung der Beklagten halte die Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zur Festlegung der Regelleistungsvolumina (RLV), insbesondere dessen Ziffer 4.1 nicht ein. Ihr Mitglied Dr. D___________ sei erst ab 1. April 2001 als Vertragsarzt zugelassen worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2006 hatte die Beklagte den Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung hatte sie ausgeführt, wegen des Eintritts von Dr. D___________ falle die Klägerin unter die Sonderregelungen des HVM/HVV. Der Zielpunktwert von 4,5 Cent habe wegen der Verringerung der Gesamtvergütung bei gleichzeitigem Arztzahlzuwachs nicht eingehalten werden können. Wegen des Versorgungsauftrags Dialyse bestehe die Möglichkeit, über eine Wachstumsregelung zukünftig höhere Punktzahlvolumina zu erwirtschaften. Die Übernahme eines neuen Versorgungsauftrags begründe dagegen kein höheres individuelles Punktzahlvolumen (IPZV). Eine Vorabvergütung der Dialyse-Leistungen widerspräche den normativen Vorgaben.

Dem Honorarbescheid vom 11. April 2006 für das Quartal IV/05 über 115.609,34 EUR widersprach die Klägerin am 2. Mai 2006. Dem Honorarbescheid für das Quartal II/06 vom 11. Oktober 2006 über 112.309,85 EUR widersprach sie am 15. November 2006. Dem Honorarbescheid für das Quartal IV/06 vom 11. April 2007 über 118.373,89 EUR widersprach die Klägerin am 26. April 2007. Dem Honorarbescheid für das Quartal III/07 vom 11. Januar 2008 über 111.075,83 EUR widersprach die Klägerin am 11. Februar 2008. Dem Honorarbescheid für das Quartal I/08 vom 14. Juli 2008 über 123.673,81 EUR widersprach sie am 28. Juli 2008. Dem Honorarbescheid für das Quartal III/08 vom 5. Februar 2009 über 115.944,52 EUR widersprach die Klägerin am 12. Februar 2009. Dem Honorarbescheid für das Quartal IV/08 vom 14. April 2009 über 120.192,41 EUR widersprach die Klägerin am 7. Mai 2009. Die Honorarabrechnung für das Quartal IV/07 ist nicht mehr Gegenstand des Gerichtsverfahrens. Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13. April 2010 zurück. Zur Begründung verwies sie auf den Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2006.

Dagegen richtet sich die Klage, die die Klägerin am 10. Mai 2010 beim Sozialgericht Kiel erhoben hat. Sie hat einen formellen Begründungsmangel geltend gemacht und ausgeführt, dem angefochtenen Widerspruchsbescheid fehle infolge der Bezugnahme auf den Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2006 eine eigenständige Begründung. Die Honorarberechnungen verstießen gegen den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 sowie gegen § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Dieser sehe in der Fassung des Gesetzes vom 14. November 2003 (GKV-Modernisierungsgesetz) die Einführung der RLV vor. Bei Grenzwertüberschreitungen des Honorars müsse die Honorarverteilungsregelung vorsehen, dass bei festen Punktwerten die den Grenzwert überschreitenden Honoraranforderungen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet würden. Ferner enthalte die gesetzliche Regelung eine Öffnungsklausel für eine Ausgestaltung durch den Bewertungsausschuss, dessen Regelungen Bestandteil der Honorarvereinbarungen (HVV) seien. Der Bewertungsausschuss habe am 29. Oktober 2004 grundsätzlich die Einführung der RLV zum 1. April 2005 beschlossen und zugleich die Fortführung bestehender vergleichbarer Steuerungsinstrumente zur Honorarbegrenzung über den 31. Mai 2005 hinaus bis zum 31. Dezember 2005 im Einvernehmen der Landesverbände der Krankenkassen zugelassen. Diese Regelung sei mehrfach verlängert worden. Ohne vergleichbare Steuerungsinstrumente oder ein Einvernehmen der Landesverbände seien nach dem Beschluss vom 29. Oktober 2004 die RLV zu bilden. Nach dem Beschluss des Landesschiedsamts vom 9. Juni 2005 seien in Schleswig-Holstein ab dem Quartal III/05 diese Vorgaben des Bewertungsausschusses über die RLV umzusetzen. Denn die Honorarverteilungsregelung der Beklagten beinhalte keine Fortführung bestehender Steuerungsinstrumente im Sinne des Beschlusses vom 29. Oktober 2004. Der bis zum Quartal II/05 in Kraft befindliche HVM habe IPZV geregelt, die einen Referenzpunktwert um 4,5 Cent innerhalb des Punktzahlvolumens und im Übrigen einen Punktwert von maximal 1 Cent vorgesehen habe. Ab dem Quartal III/05 seien individuelle Gesamtvolumina (iGV) geregelt, die das Honorar in ein Kernvolumen mit einem festen Punktwert und ein Konvergenzvolumen mit einem floatenden Konvergenzpunktwert vorsähen, darüber hinaus sei ein Mehrleistungspunktwert geregelt. Die Regelung des iGV sei keine Fortführung der des IPZV, sondern eine völlig neue Regelung, die der eines RLV gemäß § 85 Abs. 4 SGB V inhaltlich nicht vergleichbar sei. Denn das Konvergenzvolumen des RLV sehe einen festen Punktwert vor, dagegen beinhalte der HVV einen floatenden Punktwert im Konvergenzvolumen. Der Bewertungsausschuss habe jedoch nur solche Übergangsregelungen zulassen können, die dem RLV im Sinne des § 85 Abs. 4 § 85 Abs. 4 SGB V entsprächen. Dies sei hier nicht der Fall. Da folglich der HVV der Beklagten die Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht beachte, müssten grundsätzlich RLV gebildet werden. In der Anlage 1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 seien allerdings RLV für Nephrologen nicht vorgesehen. Ferner sei eine Vorabvergütung für die Leistungen 13600 bis 13621 des EBM geregelt. Abweichungen von diesen zwingenden normativen Vorgaben seien nicht erkennbar. Die Vorabvergütung der Dialyse-Leistungen dürfe nicht aus dem Fachgruppentopf der Nephrologen erfolgen. Die Menge der Dialyse-Leistungen könne nicht gesteuert werden. Die Leistungen seien somit in mehrfacher Hinsicht personell und qualitativ bedarfsgeplant.

Die Klägerin hat beantragt,

den Honorarbescheid für das vierte Quartal 2005, den Honorarbescheid für das zweite Quartal 2006, den Honorarbescheid für das vierte Quartal 2006, den Honorarbescheid für das dritte Quartal 2007 vom 11. Januar 2008, den Honorarbescheid für das erste Quartal 2008 vom 14. Juli 2008, den Honorarbescheid für das dritte Quartal 2008 vom 5. Februar 2009 und den Honorarbescheid für das vierte Quartal 2008 vom 14. April 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2010 der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen

und ausgeführt, der Widerspruchsbescheid leide nicht unter einem formellen Mangel. Auch die Klägerin habe sich zur Begründung ihrer Widersprüche auf das vorangegangene Verfahren bezogen und keine neue eigenständige Begründung vorgelegt. Die Bildung von RLV sei auch nach dem Quartal II/05 nicht zwingend erforderlich gewesen, da Übergangsregelungen zulässig hätten angewandt werden können. Die Beklagte hat sich auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts - BSG - vom 17. März 2010 - B 6 KA 43/08 R - bezogen und ausgeführt, der Bewertungsausschuss habe eine Gestaltungsfreiheit bei der Regelung nach § 85 Abs. 4 SGB V. Nach Auffassung des BSG sei eine vollständig RLV-adäquate Regelung nach Einführung der Rechtslage zunächst nicht zu erwarten gewesen und daher habe eine allmähliche Anpassung der HVV an die Gesetzeslage genügt. Es wäre nach dem Quartal II/2005 nur eine Honorarverteilung unzulässig gewesen, die sich gegenüber der vorher bestehenden Regelung inhaltlich von § 85 Abs. 4 SGB V weiter entfernt hätte. Das sei hier nicht der Fall. Denn die IPZV hätten individuelle Punktzahlvolumina mit einer Pufferbildung über die Kassenarten hinweg als Referenzleistungen enthalten, die mit dem Referenzpunktwert um 4,5 Cent bewertet worden seien. Darüber hinaus habe ein floatender Punktwert in Höhe von maximal 1 Cent gegolten. Durch das Schiedsamt seien in Schleswig-Holstein mit Wirkung des Quartals III/05 feste Punktwerte im Kernvolumen des iGV bestimmt worden. Dadurch sei die Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte sehr weitgehend gesichert gewesen. Für die Praxis der Klägerin sei tatsächlich kein RLV gebildet worden, da dies nach der Anlage zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 nicht vorgesehen gewesen sei. Dieser sage aber nicht aus, dass die Nephrologen aus dem Grunde gar keinen Mengenbegrenzungen unterlägen. Insbesondere sei auch für die Leistungen nach den Ziffern 13600 bis 13621 EBM eine Mengensteuerung erforderlich.

Mit Urteil vom 24. April 2013 hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es die Rechtslage des § 85 Abs. 4 SGB V und die dazu ergangenen Beschlüsse des Bewertungsausschusses und die im Bereich der Beklagten ab dem Quartal III/05 bestehende Vertragslage dargestellt. Zwar habe die Beklagte damit nicht zum 31. März 2005, sondern erst zum 1. Januar 2009 Steuerungsinstrumente nach Vorgabe der RLV eingeführt. Die bis dahin bestehenden Honorarregelungen seien dieser Rechtslage aber vergleichbar gewesen und hätten von der Beklagten nach Maßgabe der bestehenden Beschlussfassung bis zum Quartal I/09 fortgeführt werden dürfen. Mit den iGV seien feste Punktwerte für den Bereich des Kernvolumens geregelt gewesen. Dies habe den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit gegeben und einer übermäßigen Mengenausweitung entgegengewirkt. Der darüber hinaus geltende Punktwert habe keinen zusätzlichen Leistungsanreiz mehr ausgeübt. Allmähliche Anpassungen an die neue Vergütungssystematik der RLV seien hinreichend gewesen. Bei unterschiedlichen Wirkmechanismen sei maßgeblich, dass die Vertragsgestaltung die wesentlichen Ziele wie die RLV verfolgten. Eine Honorarbegrenzung nach Individualbudgets sei hierzu in gleicher Weise in der Lage. Ebenso wie für die IPZV gelte dies erst recht für die iGV, und zwar umso mehr, da nach Anlage 1 zu Teil 3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 für die Nephrologen kein RLV vorgesehen gewesen sei. Durch die Tatsache, dass die Beklagte zum Quartal III/05 keine RLV eingeführt habe, sei diese Fachgruppe daher nicht betroffen. Für diese Fachgruppe sei daher eine Mengenbegrenzung auch auf andere Weise möglich gewesen.

Gegen die ihren Prozessbevollmächtigten am 26. September 2013 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung, die die Klägerin am 25. Oktober 2013 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegt hat. Sie vertieft ihren Vortrag, dass die zum Quartal III/05 in Schleswig-Holstein bestehende Regelung keine Fortführung vorbestehender Mengenbegrenzungsregelungen im Sinne des § 85 Abs. 4 SGB V sei. Bis zum Quartal II/05 hätten die IPZV keinen festen Punktwert, sondern einen Zielpunktwert verfolgt. Die iGV regelten ab dem Quartal III/05 mit dem Kernvolumen einen festen Regelpunktwert und darüber hinaus einen floatenden Konvergenzpunktwert. Die darüber hinausgehenden Leistungen würden mit dem Mehrleistungspunktwert vergütet. Dies sei eine gänzlich neue Regelung. Die Beklagte sei selber davon ausgegangen, dass die Regelung über die iGV einen "Torso" der Regelung über die IPZV darstelle. Eine allmähliche Anpassung an die gesetzlich vorgesehenen Honorarverteilungsregelungen sei nicht ausreichend. Zwar seien für die Nephrologen keine RLV zu bilden. Gleichwohl habe die Beklagte den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 falsch umgesetzt, indem sie - für die anderen Arztgruppen - auf die Einführung der RLV verzichtet habe. Die Leistungen für die Nephrologen wären neben diesen RLV vorab zu vergüten gewesen. Keinesfalls sei die getroffene Regelung mit der Vorgabe des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar. Das BSG habe mit Urteil vom 6. Februar 2013 (B 6 KA 13/12 R) eine Honorarverteilung als unzureichend angesehen, die die gesetzlichen Vorgaben vollständig suspendiere. Alleine eine gleiche Zielrichtung sei danach nicht ausreichend. Feste Grenzwerte müssten bestimmt werden, Individualbudgets genügten den Anforderungen nicht. Gerade diese seien hier jedoch eingeführt worden. Das BSG habe Honorarverteilungsregelungen als unzureichend erachtet, die sich an den vorherigen individuellen Abrechnungswerten statt am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientierten. Die Fortführung des Individualbudgets und auch die Vergütung der Mehrleistungen mit einem floatenden Punktwert seien daher unzulässig gewesen. Auch die Bildung einer Obergrenzen statt eines RLV für Ärzte in der Wachstumsphase ändere daran nichts. Ferner bezieht sich die Klägerin auf die Entscheidung des BSG vom 3. Februar 2010 (B 6 KA 31/08 R), das eindeutige Vorgaben für die Honorarausgestaltung der Nephrologen mache, die hier nicht eingehalten seien.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. April 2013 aufzuheben, die Honorarbescheide vom 11. April 2006 (IV/05), 11. Oktober 2006 (II/06), 11. April 2007 (IV/06), 11. Januar 2008 (III/07), 14. Juli 2008 (I/08), 5. Februar 2009 (III/08) und 14. April 2009 (IV/08), in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2010 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, sie unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Honoraransprüche erneut zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt aus, unter Berücksichtigung der Entscheidungen der Bewertungsausschüsse habe für die Klägerin weder ein RLV gebildet werden noch habe das Honorar unbudgetiert vergütet werden müssen. Der Beschluss des Bewertungsausschusses sehe für die Nephrologen die Bildung eines Arztgruppentopfs und die Bildung eines RLV nicht vor. Indem Ziffer III 4.1 des Beschlusses u.a. bestimme, dass die Dialyseleistungen aus dem Arztgruppentopf zu vergüten seien, gelte dies nicht für Nephrologen, sondern nur für andere Ärzte, z. B. internistische Fachärzte. Mangels einer Bestimmung für die Honorarbildung der Nephrologen auf Bundesebene sei sie insoweit bei der Regelung des Honorars frei gewesen.

Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte lagen vor. Zur Ergänzung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.