Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beigeladene zu 1) im Rahmen ihrer Tätigkeit als Notärztin an einzelnen Tagen im Zeitraum 13.08.2013 bis 17.01.2014 bei der Klägerin abhängig beschäftigt war und Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung bestand.

Die Beigeladene zu 1) war befristet vom 01.10.2011 bis 30.09.2014 in einem Krankenhaus der Klägerin als Anästhesistin in Vollzeit versicherungspflichtig beschäftigt und von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreit.

Das Innenministerium Baden-Württemberg schloss mit dem Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband B. eV (DRK) eine Vereinbarung über die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Einrichtungen des Rettungsdienstes nach dem Gesetz über den Rettungsdienst Baden-Württemberg (RDG). Gemäß § 10 Abs 1 Satz 1 RDG sind die Krankenhausträger verpflichtet, für den Rettungsdienst Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen.

Die Klägerin und die Beigeladene zu 1) schlossen am 17.11.2013 eine "Vereinbarung zur Sicherung, Vergütung und Abrechnung des Notarztdienstes im Landkreis B.". Diese lautet auszugsweise wie folgt: § 1 Der Arzt beteiligt sich an der Notarztversorgung im Landkreis B. nach § 1 Abs 1 und 2 des Rettungsdienstgesetzes. § 2 Die Abrechnung der Notarztvergütungen wird von der Zentralen Verwaltung der S. Kliniken Landkreis B. vorgenommen. Der DRK-Kreisverband B. rechnet die Notarzteinsätze mit den Kostenträgern auf der Grundlage des BWKG-Tarifs ab. Ab 01.02.2013 gelten folgende Pauschalen:

- Vorhaltepauschale: 510,00 EUR

- Einsatzpauschale: 74,10 EUR

- In der Vorhaltpauschale ist ein Inklusiveinsatz enthalten. Die S. Kliniken-GmbH erhält vom DRK-Kreisverband B. die von den Kostenträgern vergüteten Pauschalen zeitnah überwiesen und bezahlt dem Arzt folgende Pauschalen: Vergütungspauschalen von Montag bis Freitag

- Vorhaltepauschale für 24 Stunden 410 EUR (17,08 EUR/Stunde)

- Einsatzpauschale 65 EUR

- In der Vorhaltpauschale ist kein Inklusiveinsatz enthalten. Vergütungspauschalen an Samstagen, Sonn- und Feiertagen

- Vorhaltepauschale für 24 Stunden 500 EUR (20,83 EUR/Stunde)

- Einsatzpauschale 70 EUR

- In der Vorhaltpauschale ist kein Inklusiveinsatz enthalten. § 3 Der Verwaltungsaufwand der S. Kliniken-GmbH für die Abrechnung der Notarztvergütung wird aus den Notarzterlösen finanziert. Im ersten Jahr wird eine Verwaltungspauschale in Höhe von 1% der gesamten Notarztvergütungen kalkuliert. § 4 Am Jahresende werden die Einnahmen nach dem BWKG-Tarif und die Ausgaben auf der Grundlage der Vergütungspauschalen nach § 2 gegenübergestellt. Außerdem wird der tatsächliche Verwaltungsaufwand der S. Kliniken-GmbH ermittelt. Wenn sich Differenzen ergeben, werden die Vergütungspauschalen und die Verwaltungspauschale für die Zukunft angepasst. Die Differenzen aus dem abgelaufenen Jahr werden durch eine einmalige Entnahme aus dem Notarztpool ausgeglichen. § 6 Mit der Vergütung nach dem Rettungsdienstgesetz sind sämtliche Leistungen des Arztes einschließlich der EDV-Dokumentation im Rahmen der Notarztqualitätssicherung abgegolten. Der Anspruch auf die Erstattung der Einsatzpauschale nach § 2 entsteht mit der Alarmierung durch die Leitstelle und besteht auch dann, wenn kein Patient vorgefunden wird oder der Einsatz auf der Anfahrt abgebrochen wird. § 7 Der bei der S. Kliniken-GmbH angestellte Arzt übt die Tätigkeit als Notarzt im Rahmen einer Nebentätigkeit außerhalb seines Dienstverhältnisses bei den Kliniken Landkreis B. GmbH aus. Eine Erlaubnis zur Ausübung der Nebentätigkeit wird erteilt. Die S. Kliniken-GmbH erhebt von diesem Nebenerwerb keine Abgabe ...

Die Beigeladene zu 1) war als Notärztin im Landkreis B. an folgenden Tagen tätig: Im Jahr 2013 am 13.08., 18.08., 21.08., 25.08., 03.09., 10.09., 17.09., 01.10., 06.10., 17.10., 22.10., 11.11., 19.11., 22.11., 03.12. und 10.12. sowie im Jahr 2014 am 07. und 17.01.

Die Beigeladene zu 1) beantragte am 04.04.2014 die Statusfeststellung für die Tätigkeit als Notärztin und gab als Auftraggeberin die Klägerin an. Diese verwies darauf, dass die Zuständigkeit für Notärzte beim DRK liege. Die Abrechnung gegenüber den Kostenträgern erfolge durch das DRK. Die Klägerin leite die an sie vom DRK gezahlten Abschläge an die Notärzte weiter unter Einbehalt einer Verwaltungsgebühr. Sie habe nur eine koordinierende Rolle. Auch die festangestellten Klinikärzte hätten keine Verpflichtung zur Teilnahme am Notarztdienst. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg habe mit Urteil vom 29.07.2014, L 9 U 4701/11, die Nebentätigkeit eines angestellten Krankenhausarztes als flugbegleitender Arzt beim Rettungsdienst nicht als Beschäftigung des Arztes beim Krankenhaus angesehen. Die Klägerin stelle den Rettungsdienst nicht sicher, dies sei Aufgabe des DRK bzw des Landkreises. Die Rettungsleitstelle übernehme die Organisation des Rettungsdienstes, nicht die Klägerin; sie stelle auch keine Mittel für den Notarzteinsatz. Die Beigeladene zu 1) führte aus, die komplette Organisation erfolge durch die Notärzte selbst. Weisungsbefugnis bestehe nicht. Bei Verhinderung werde selbst nach Ersatz gesucht.

Nach Anhörung (Schreiben vom 19.08.2014) stellte die Beklagte mit Bescheiden vom 11.12.2014 gegenüber der Klägerin und der Beigeladenen zu 1) fest, dass die Tätigkeit als Notärztin bei der Klägerin an den oben genannten einzelnen Tagen im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt werde und Versicherungspflicht in der Renten- und Arbeitslosenversicherung bestehe. Die Tätigkeit als Notärztin bestehe in der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst im Landkreis B ... Nach dem Vertrag bestehe der Betriebszweck der S. Kliniken Landkreis B. GmbH darin, neben der Hauptbeschäftigung der Beigeladenen zu 1) die Sicherstellung des Rettungsdienstes im Auftrag des DRK zu übernehmen. In der Ausführung dieser Tätigkeit konkretisiere sich der Betriebszweck des Auftraggebers, womit sich die Eingliederung in dessen Betriebsorganisation konkretisiere. Da Ärzte in ihrer eigentlichen ärztlichen Tätigkeit keinen Weisungen unterlägen, komme es entscheidend darauf an, inwieweit der Arzt in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert sei. Die Arbeitsorganisation - Bereitstellung der Behandlungsräume bzw Rettungswagen sowie erforderliches Personal und Organisation einer Rufbereitschaft - sei von Dritten vorgegeben. Der Arzt werde im Rahmen dieser Arbeitsorganisation tätig. Die Eingliederung in den Rettungsdienst ergebe sich ua aus dem RDG; § 6 Abs 1 RDG regele die Weisungsbefugnis der Leitstelle gegenüber den im Rettungsdienst tätigen Personen. Gemäß § 7 Abs 1 Satz 1 RDG habe die Rettungswache das erforderliche Personal vorzuhalten. Hieraus ergebe sich die grundsätzliche Anwesenheitspflicht des Notarztes auf der Rettungswache. § 9 Abs 3 Satz 1 RDG regele die Verpflichtung zur Teilnahme an Fortbildungen, § 32 Abs 1 Nr 2 RDG die Vorgaben zur Dokumentation der Einsätze. Bei dem Dienstverhältnis und der Tätigkeit als Ärztin im Rettungsdienst handele es sich um ein einheitliches Beschäftigungsverhältnis.

Den Widerspruch der Klägerin vom 12.01.2015 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 01.09.2015 zurück. Entscheidend sei, dass die Arbeitsorganisation, an deren Arbeitsprozess die Beigeladene zu 1) in der Funktion als Notarzt funktionsgerecht dienend teilnehme, von Dritten (S. Kliniken im Rahmen der Verpflichtung nach § 10 Abs 1 Satz 3 RDG) stringent vorgegeben sei. Ein Notarzt arbeite Hand in Hand mit anderen Beschäftigten des Auftraggebers, zB Rettungsassistenten und sei auf deren Mitarbeit und Mitwirken angewiesen. Für die Annahme einer abhängigen Beschäftigung spreche die Vergütung nach Stunden und nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte. Nach abschließender Feststellung eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses könne eine Befreiung von der Rentenversicherung erteilt werden (Befreiungsantrag am 29.10.2013 gestellt).

Hiergegen richtet sich die am 01.10.2015 zum Sozialgericht Ulm (SG) erhobene Klage. Die Klägerin verweist darauf, dass nicht sie, sondern das DRK Träger des örtlichen Rettungsdienstes sei. Dem Bereichsausschuss iSv § 5 RDG obliege die planerische Sicherstellung der notärztlichen Versorgung. Krankenhäuser seien in diesem Gremium lediglich mit einer beratenden Stimme tätig. Entscheidende Funktion komme der Rettungsleitstelle zu, die alle Einsätze lenke. Träger dieser Leitstelle seien das DRK und bezüglich der Feuerwehr der Landkreis, nicht die Klägerin. Rettungswache und Einsatzfahrzeuge mit Ausrüstung seien Eigentum des DRK. Die Dienstplanung erfolge durch die beteiligten Notärzte. Eine Zusammenarbeit mit Polizei, Feuerwehr und Rettungsassistenten liege vor, dabei handele es sich aber ausnahmslos nicht um Mitarbeiter der Klägerin. Betriebsmittel und erforderliches Personal würden nicht von der Klägerin, sondern von Dritten vorgegeben.

Mit Urteil vom 02.06.2016 hat das SG den Bescheid der Beklagten vom 11.12.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.09.2015 aufgehoben und festgestellt, dass die Beigeladene zu 1) bei ihrer Tätigkeit als Notärztin nicht als Beschäftigte der Klägerin einzustufen sei. Zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1) als Notärztin habe kein Beschäftigungsverhältnis bestanden. Nicht Gegenstand des Verfahrens sei, ob die Beigeladene zu 1) bei einem anderen Auftraggeber, insbesondere dem DRK versicherungspflichtig beschäftigt sei. Durch die Vereinbarung vom 17.11.2013 sei kein Beschäftigungsverhältnis zur Klägerin entstanden. Es sei allenfalls ein Rahmenvertrag bezüglich der Abrechnung der Notarzttätigkeit geschlossen worden. Regelungen zu den Einzelheiten der Vertragsdurchführung seien nicht getroffen, lediglich die Frage, welche Vergütung, die das DRK mit den Kostenträgern abrechne, über die Klägerin an die Notärztin weitergeleitet werde. Die Beigeladene zu 1) habe sich insoweit nur damit einverstanden erklärt, dass die Pauschalen nicht in Gänze, sondern abzüglich eines pauschalen Verwaltungsaufwandes der Klägerin an sie ausbezahlt werden. Die Regelung entspreche einer üblichen Abrechnungspraxis, bei welcher der Arzt als Dienstleister den Verwaltungsaufwand der Abrechnung einem Abrechnungszentrum überlasse und für dessen Dienste bezahle. Selbst wenn die Vereinbarung auch als Rahmenvertrag zur Durchführung von Notarzteinsätzen verstanden werden sollte, sei auf die Verhältnisse abzustellen, die nach Annahme des jeweiligen Vertragsangebots während dessen Durchführung bestanden hätten. Bei den einzelnen Notarztdiensten habe die Beigeladene zu 1) keinem umfassenden Weisungsrecht der Klägerin unterlegen, sie sei auch nicht in deren Betrieb oder eine von ihr vorgegebene betriebliche Ordnung eingegliedert gewesen. Für die Notarzteinsätze sei die Klägerin nicht verantwortlich, sie erstelle weder die Dienstpläne, noch sei sie für die notärztliche Versorgung der Bevölkerung verantwortlich. Diese Verantwortung obliege nach § 2 RDG der jeweiligen Rettungsdienstorganisation, hier dem DRK und dem Bereichsausschuss, der ua die für die notärztliche Versorgung erforderlichen Vorhaltungen sowie die jeweilige personelle und sächliche Ausstattung festlege. Die Arbeitsorganisation des Rettungsdienstes sei nicht auf die Klägerin übertragen.

Gegen das ihr am 17.06.2016 zugestellte Urteil richtet sich die am 07.07.2016 eingelegte Berufung der Beklagten. Der Rahmenvertrag zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1) regele nicht nur die Abrechnungsmodalitäten der Leistung, sondern sei auch Grundlage der einzelnen Notarztdienste. Die Krankenhausträger seien nach § 10 Abs 1 RDG verpflichtet, das für den Rettungsdienst erforderliche Personal zu stellen. Dass der Krankenhausträger für die dafür notwendige Organisation zuständig sei und nicht der Leistungsträger oder der Bereichsausschuss folge aus dem Beschluss des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) Baden-Württemberg vom 08.12.2008 (6 S 2300/08) und der hieraus resultierenden Gesetzesänderung des RDG (LT-Drucks 14/4840 vom 15.07.2009). Die Krankenhäuser seien als tragende Säule der notärztlichen Versorgung zur Notarztgestellung verpflichtet. Als ultima ratio könne der Bereichsausschuss einen Krankenhausträger zur Notarztgestellung verpflichten. Durch die Rahmenvereinbarung habe sich die Beigeladene zu 1) gegenüber der Klägerin zur Teilnahme am Rettungsdienst verpflichtet. Soweit das SG davon ausgehe, die Notärzte würden den Dienstplan in Eigenregie erstellen, werde dem widersprochen, dies sei nicht glaubhaft. Verantwortlich für die organisatorische Abwicklung seien nach § 10 Abs 3 RDG Leistungsträger, Krankenhausträger und die Kassenärztliche Vereinigung. Entsprechend sehe die Anlage 1 der Rahmenvereinbarung von Dezember 2003 vor, dass die Dienstplanerstellung durch die Krankenhäuser für die teilnehmenden Krankenhausärzte und durch die Kassenärztliche Vereinigung für die teilnehmenden Vertragsärzte erfolge. Entsprechend sei dies auch im Rettungsdienstplan Baden-Württemberg 2014 festgeschrieben worden. Die Auffassung des SG widerspreche den gesetzlichen Bestimmungen in § 10 Abs 1 und 3 RDG und den daraufhin getroffenen Regelungen; danach seien die Krankenhausträger sehr wohl für den funktionierenden Rettungsdienst und dessen organisatorische Abwicklung mitverantwortlich. Die organisatorische Abwicklung gehöre daher zum Betrieb der Klägerin, denn diese Aufgabe sei ihr aufgrund eines Gesetzes übertragen worden. In den so definierten Betrieb der Klägerin sei die Beigeladene zu 1) eingegliedert, denn sie sei nach Eintrag in den Dienstplan verpflichtet gewesen, den Dienst zur vorgegebenen Zeit am vorgegebenen Ort anzutreten und die von der Leitstelle angewiesenen Notfälle gemeinsam mit den weiteren während der Schicht eingesetzten Mitarbeitern abzuarbeiten. Bei Großschadensereignissen habe sie zudem den Weisungen des leitenden Notarztes (§ 10 Abs 2 Satz 1 RDG) Folge zu leisten. Sie habe auch keinerlei unternehmerisches Risiko getragen. Die Durchführung des Rettungsdienstes durch das DRK könne zu keiner anderen Beurteilung führen. Der mit der Durchführung des Rettungsdienstes beauftragte Leistungsträger steuere keineswegs den Rettungsdienst, insoweit wirkten verschiedene Stellen an Organisation, Steuerung und Durchführung mit. So seien die Leitstellen (§ 6 RDG) eigenständige, in gemeinsamer Trägerschaft von Landkreis und Leistungsträger geführte Einrichtungen. Der leitende Notarzt werde vom Oberbürgermeister bzw Landrat bestellt und nehme hoheitliche Funktionen wahr. Da bereits diese beiden Stellen maßgeblichen Einfluss bei Durchführung des Rettungsdienstes hätten, sei die Annahme, der Leistungsträger steuere den Prozess, nicht haltbar. Maßgebend sei, dass die Klägerin als Krankenhausträgerin den Vertrag mit der Beigeladenen zu 1) geschlossen habe und auch die Dienstpläne gegenüber dem Leistungsträger zu verantworten habe. Ein Beschäftigungsverhältnis zum Träger des Rettungsdienstes komme schon deshalb nicht in Betracht, weil dieser weder nach dem RDG für die Beschaffung des notärztlichen Fachpersonals zuständig sei, noch tatsächlich einen Vertrag mit der Beigeladenen zu 1) abschlossen habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 02.06.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Eine Eingliederung in den Betrieb der Klägerin liege nicht vor. Es widerspreche den Gesetzen der Logik, wenn die Beklagte fast ausschließlich Tatsachen zur betrieblichen Eingliederung in den Betrieb der Rettungsdienstorganisation DRK vortrage und daraus folgere, es müsse sich bei der Beigeladenen zu 1) als Notärztin um eine Beschäftigte des Krankenhauses handeln. In der vertraglichen Vereinbarung zwischen der Beigeladenen zu 1) und der Klägerin seien fast ausschließlich Vergütungsmodalitäten enthalten, die Klägerin fungiere ausschließlich als Zahlstelle für die Notärzte im Rettungsdienst. Bezüglich der Tätigkeit als solcher enthalte die Vereinbarung keinerlei Ausführungen außer der lapidaren Feststellung in § 1, dass sich die Beigeladene zu 1) an der Notarztversorgung beteilige. In § 7 sei die klare Feststellung enthalten, dass es sich um eine selbstständige Tätigkeit handele. Es seien keinerlei Regelungen enthalten, die auch nur im Entferntesten als Indiz für eine abhängige Beschäftigung zu deuten sein könnten. Insoweit habe das LSG Baden-Württemberg im Zusammenhang mit dem Versicherungsschutz eines Rettungsarztes in der gesetzlichen Unfallversicherung entschieden (L 9 U 4701/11, [...]), dass er bei dieser Tätigkeit abhängig Beschäftigter des Luftrettungsunternehmens gewesen sei und nicht der Klinik, in der er hauptberuflich als Oberarzt beschäftigt gewesen sei. Auch dieser Oberarzt habe eine Nebentätigkeitsgenehmigung von der Klinik erhalten. Die Verpflichtung der Krankenhausträger in § 10 Abs 3 RDG beinhalte keine Aussage über die Statusfrage. Die Beigeladene zu 1) betrete in ihrer Tätigkeit als Rettungsärztin nicht die Räume der Klinikträgerin oder nutze sonst deren Mittel, noch habe sie mit dem Klinikpersonal zu tun. Die Klägerin habe keinerlei Einfluss auf Anzahl, Zeit oder Ort der Einsätze der Beigeladenen zu 1) als Notärztin. Die Beklagte betrachte nicht die tatsächlichen Verhältnisse, sondern versuche die bei der Umsetzung des RDG beteiligten Institutionen als Gesamtorganisation darzustellen, in deren Gefüge der Klägerin ein entscheidendes Gewicht beigemessen werden müsse. Dabei sei die Position der Leistungsträger (=Rettungsdienstorganisationen) in § 2 Abs 2 Satz 1 RDG klar festgelegt, danach werde die Notfallrettung von diesen wahrgenommen. Auch dem Wortsinn des "Zur-Verfügung-Stellens" iSv § 10 Abs 1 RDG sei immanent, dass die Notärzte als solche mit der Zurverfügungstellung nicht mehr der Weisung der Krankenhäuser unterlägen, sondern zur Verfügung eines anderen stünden. Bei der Statusfrage gehe es nicht darum, wer zur Gestellung der Fachärzte verpflichtet sei, sondern zu klären, wem die konkrete Betriebsorganisation zuzuordnen sei, in welche die Fachärzte im Rettungsdienst eingegliedert seien. Dies seien die Rettungsdienstorganisationen, nicht aber die Krankenhäuser. Bisher habe die Beklagte nicht bestritten, dass die Klägerin in die Dienstplangestaltung der Beigeladenen zu 1) nicht involviert gewesen sei. Die Beigeladene zu 1) habe vor dem SG ausdrücklich bestätigt, dass die Notärzte die Dienstplangestaltung untereinander vereinbart hätten. Die von der Beklagten vorgelegte nicht datierte und nicht unterschriebene Mustervereinbarung stamme aus den 1990er-Jahren. Das dort vorgeschlagene Verfahren sei damals nur ein unverbindlicher Vorschlag gewesen und so nicht praktiziert worden. Die Klägerin sei in die Dienstplangestaltung nicht involviert gewesen und hierüber auch nicht informiert worden. In der Natur der Sache liege es, dass die Rettungsdienstorganisation auf irgendeine Weise involviert gewesen sei, was auch der Ansicht des Gesetzgebers in der amtlichen Begründung zur RDG-Novelle 2009 entspreche. Dieser sei davon ausgegangen, dass die Leistungsträger bereits in der Vergangenheit erheblich bei der Abwicklung des Notarztdienstes (zB Dienstplangestaltung, Fakturierung von Vergütungsansprüchen, Abschluss von Versicherung ) mitgewirkt hätten und diese bewährte Praxis beibehalten werden solle (LT-Drs 14/4840). Die Beklagte ignoriere beharrlich die zentrale Rolle anderer Institutionen im Rettungsdienstwesen. Die konkrete Zusammenarbeit des Notarztes im Rettungsdienst finde in der Struktur des DRK statt und nicht etwa außerhalb dieser Struktur im Krankenhaus der Klägerin. Jede andere Betrachtungsweise wäre völlig lebensfremd.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.