Streitig ist, ob die Beklagte zu Recht die Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes abgelehnt hat.

Der Kläger ist der Ehemann der 1949 geborenen und 2006 verstorbenen Fachärztin für Nervenheikunde F.-N. (F.-N.). F.-N. war in W. als ärztliche Psychotherapeutin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie war fast ausschließlich (97%) psychotherapeutisch im Richtlinienverfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie tätig und wurde bedarfsplanungsrechtlich als Psychotherapeutin geführt. Bis Ende 2003 führte sie ihre Praxis (weit abseits gelegen) in B.-M., zum 1.1.2004 verlagerte sie ihren Praxissitz nach W.. Erste Anzeichen einer schweren Erkrankung stellten sich im November 2004 ein.

F.-N. rechnete zuletzt wie folgt ab:

Die Abrechnungen für die Quartale 2/2005 und 3/2005 reichte der Kläger im November 2005 bei der Beklagten als Nachzüglerscheine ein.

Für Nervenärzte bestand 2006 im Planungsbereich R. bei einem Versorgungsgrad von 138,2% eine Zulassungssperre, gleichfalls für Psychotherapeuten bei einem Versorgungsgrad von 215,3%.

Mit Schreiben vom 21.11.2005 beantragte der Kläger als Vertreter seiner Ehefrau bei der Beklagten das Ruhen der Zulassung rückwirkend vom 01.07.2005 bis 30.06.2006. Seine Ehefrau sehr schwer erkrankt und seit 01.07.2005 arbeitsunfähig. Sie habe seit dem keine kassenärztliche Tätigkeit durchgeführt und werde dies bis auf Weiteres auch nicht wieder können. Weil sie noch Hoffnung auf Heilung habe, beantrage sie hiermit das Ruhen ihrer Kassenzulassung. Mit Bescheid vom 08.03.2006 (Sitzung vom 13.12.2005) stellte der Zulassungsausschuss bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg für den Regierungsbezirk T. das Ruhen der Zulassung von Frau F.-N. in der Zeit vom 01.07.2005 bis 30.06.2006 fest. Gesundheitliche Probleme eines Vertragsarztes würden vom Zulassungsausschuss in der Regel als Grund für das Ruhen der vertragsärztlichen Tätigkeit anerkannt. Gründe der Sicherstellung stünden dem nicht entgegen. Bei einem Versorgungsgrad mit Nervenärzten von 135,4% im Planungsbereich R. sei eine drohende Unterversorgung nicht zu befürchten.

Nach dem Ableben von Frau F.-N. am 28.03.2006 beantragte der Kläger mit am 12.04.2006 bei der Beklagten eingegangen Schreiben die Ausschreibung ihres Vertragsarztsitzes. Wunschnachfolger sei der Facharzt für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Psychoanalyse Dr. K., mit dem schon vor dem Tod seiner Ehefrau Gespräche zur Übernahme stattgefunden hätten. Angestrebt werde die Übernahme des Mietvertrages, die Praxis befinde sich in einer Zwei-Zimmer-Wohnung und wäre für eine nervenärztliche Praxis sicherlich zu klein.

Mit Beschluss vom 09.05.2006/Bescheid vom 16.05.2006 lehnte die Beklagte den Antrag auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes von F.-N. ab. Dem Ausschreibungsantrag liege die Besonderheit zu Grunde, dass die Zulassung von Frau F.-N. vom 01.07.2005 bis zu ihrem Todestag am 28.03.2006 geruht habe und für das davorliegende Quartal 2/2005 von ihr keine Abrechnung eingereicht und somit auch keine Leistungen abgerechnet worden seien. Dies lasse den Schluss zu, dass sie auch bereits in diesem Quartal aufgrund ihrer Erkrankung nicht mehr ärztlich tätig gewesen sei. Nach insgesamt einem Jahr ohne Ausübung der ärztlichen Tätigkeit liege nach Ansicht des Sicherstellungsausschusses keine Praxis mit Patientenstamm mehr vor, die an einen Nachfolger übergeben werden könne. Hinzuzurechnen wäre dabei auch noch der Zeitraum für die erforderliche Ausschreibung im Ärzteblatt, die Bewerbungsfrist und das sich anschließende Auswahlverfahren vor dem Zulassungsausschuss. Ein Vertragsarzt, der eine vertragsärztliche Tätigkeit tatsächlich nicht wahrnehme, keine Praxisräume mehr besitze, keine Patienten mehr behandle und über keinen Patientenstamm mehr verfüge, betreibe keine Praxis mehr, die im Sinne von § 103 Abs. 4 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) von einem Nachfolger fortgeführt werden könnte. Der Umstand, dass offenbar noch Praxisräume in Form einer Zwei-Zimmer-Wohnung und eine Patientenkartei vorhanden seien, stelle keine Praxis mehr dar, die an einen Nachfolger zur Fortführung übergeben werden könnte.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger hiergegen geltend, die Situation des Ruhens der Zulassung sei anders zu beurteilen. Es könne nicht sein, dass nach dem Ruhen der Zulassung von nur einem Jahr keine Praxis mehr vorhanden sei. Eine fortführungsfähige Praxis sei jedoch vorhanden. Es seien Praxisräume vorhanden, es sei ein Patientenstamm vorhanden, denn bis zum heutigen Tage riefen Patienten beim Kläger an. Diesen müsse der Kläger bedauerlicher Weise mitteilen, dass seine Ehefrau verstorben sei. Patienten seien teilweise bis kurz vor dem Tod von F.-N. in die Privatwohnung der Ehefrau gekommen und hätten dort nach ihr verlangt. Hinzu komme, dass F.-N. nicht auf Laufkundschaft angewiesen gewesen sei. Sie habe jahrelang abseits jeglicher öffentlicher Verkehrsanbindung auf einem einsamen Gehöft bei B.-M. ihre Praxis betrieben und sei erst zum 01.01.2004 nach W. gezogen. Der beste Beweis dafür, dass ein nennenswerter materieller und insbesondere immaterieller Vermögenswert vorhanden sei, zeige der Umstand, dass sich zwei Bewerber für den Vertragsarztsitz der F.-N. interessierten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.11.2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine fortführungsfähige Praxis habe nicht mehr bestanden. Hierfür genügten weder die Praxisräume in Form einer Zwei-Zimmer-Wohnung noch eine Patientenkartei, schließlich sei auch nach einem Zeitraum von mehr als neun Monaten ohne Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit davon auszugehen, dass für die Praxis der verstobenen Nervenärztin auch kein erforderlicher "Goodwill" mehr vorhanden sei. Wie lange nach dem Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit der Antrag auf Ausschreibung gestellt werden könne, sei im Gesetz nicht geregelt. Ziel des Gesetzgebers sei es, einen möglichst nahtlosen Übergang der Praxis vom abgebenden auf den übernehmenden Arzt zu erreichen. Der Schutzzweck des § 103 Abs. 4 SGB V bestehe darin, den wirtschaftlichen Wert der Arztpraxis im gesperrten Gebiet zu erhalten und außerdem eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten im gewohnten und vertrauten Umfeld mit der weiterhin zu Verfügung stehenden Patientenkartei zu gewährleisten. Danach werde man - entsprechend der ständigen Verwaltungspraxis der jetzigen Bezirksdirektion R. der KV Baden-Württemberg - vom Wegfall des Ausschreibungsrechtes grundsätzlich nach Ablauf von sechs Monaten nach Beendigung der Zulassung des Praxisabgebers ausgehen dürfen. Innerhalb dieser Frist werden sich Patienten nach der Lebenserfahrung verlaufen, mit der Folge, dass es an einer Grundlage fehle, die als Praxis von einem Nachfolger fortgeführt werden könne. Dies sei im Falle der verstorbenen F.-N. nicht mehr der Fall, weil von einem Zeitraum von mehr als neun Monaten ohne Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgegangen werden müsse.

Mit seiner hiergegen am 13.12.2006 bei dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhobenen Klage begehrte der Kläger die Feststellung, dass die angefochtenen Bescheide zu Unrecht die Ausschreibung der Praxis seiner Ehefrau abgelehnt haben. Er wiederholte sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren und machte ergänzend geltend, für ihn als Erbe seiner verstorbenen Ehefrau stelle deren Praxis einen erheblichen Wert dar. Dies habe sich unter anderem darin gezeigt, dass er nach dem Tod seiner Ehefrau wiederholt Anfragen von Nervenärzten erhalten habe, welche bereit gewesen wären, die Praxis zu kaufen. Deshalb habe er auch bei der Beklagten den Antrag auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes seiner verstorbenen Ehefrau gestellt. Die erforderliche Praxisinfrastruktur sei nach wie vor vorhanden, die Krankheit der Ehefrau des Klägers habe an dieser Infrastruktur nicht das Geringste geändert, der Praxisbetrieb habe lediglich geruht verbunden mit der Hoffnung, die Tätigkeit nach der Genesung wieder aufnehmen zu können. Es könne nicht richtig sein, dass durch das Ruhen der Praxis die Voraussetzungen für die Fortführung dieser Praxis durch einen Nachfolger automatisch entfielen. Ihm gehe es nicht um finanzielle Vorteile für sich, der Kaufpreis für die Praxis habe mehr oder weniger nur symbolischen Charakter. Ihm gehe es darum, dass das Lebenswerk seiner verstorbenen Ehefrau fortgesetzt werde.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Nach ihrer Auffassung müssen für den Fall des Ruhens der Zulassung die selben Anforderungen gelten wie bei einem Ausscheiden des Vertragsarztes aus anderen Gründen. Eine Praxis könne nur fortgeführt werden, wenn überhaupt noch ein Praxissubstrat vorhanden sei. Daran fehle es aber nach Ablauf von sechs Monaten, unabhängig davon, ob das Ruhen der Zulassung angeordnet worden sei oder nicht. Ausschlaggebend sei allein, ob eine vertragsärztliche Tätigkeit noch ausgeübt werde. Die tatsächliche Beendigung der Praxis und die formelle Beendigung durch den Ruhensbeschluss fielen zusammen. Eine Praxis, die sechs Monate nicht mehr betrieben worden sei, verfüge grundsätzlich über keinen Patientenstamm mehr. Auch der nach dem Ruhen der Zulassung seine Praxistätigkeit wieder aufnehmende Vertragsarzt müsse auf sein eigenes Risiko wieder ganz neu aufbauen.

Das Sozialgericht hat Ärzte zum Gesundheitszustand von Frau F.-N. befragt. Dr. S. teilte unter dem 07.09.2007 mit, er habe Frau F.-N. palliativ vom 10.10.2005 bis zu ihrem Ableben betreut. Sie sei beim Erstkontakt in einem sehr schwachen Allgemeinzustand gewesen, überwiegend bettlägerig mit nur kurzen Gehstrecken. Diese Gesundheitsstörungen ließen bereits bei Aufnahme der Patientin am 10.10.2005 eine weitere berufliche Tätigkeit als Psychotherapeutin nicht mehr zu. Frau F.-N. sei an den Folgen eines metastasierenden Mammakarzinoms gestorben. Aus seiner Sicht sei nicht mehr damit zu rechnen gewesen, dass sie ihre Tätigkeit wieder hätte aufnehmen können. Hiervon sei Frau F.-N. aber bis zuletzt überzeugt gewesen. Beigefügt waren der Auskunft Arztbriefe u.a. der O. R. über einen stationären Aufenthalt vom 28.07.2005 bis 16.08.2005, bei dem eine strahlentherapeutische Behandlung sowie eine palliative Radiatio der unteren BWS sowie der gesamten LWS durchgeführt wurde, der Bericht der F., F., vom 01.10.2005 über eine stationäre Behandlung vom 12.09.2005 bis 01.10.2005 (56-jährige Patienten in stark reduziertem Allgemeinzustand und kräftigem Ernährungszustand). Aus weiter beigefügten Arztbriefen ergab sich, dass Frau F.-N. ab 14.07.2005 in der O. R. intensiv radiologisch untersucht worden war. Bei anfänglich diffusen Metastasen in der gesamten Wirbelsäule ergab sich zuletzt, dass die Karzinomzellen im Punktat morphologisch mit einem Mamma-Ca gut vereinbar seien.

Mit Urteil vom 02.04.2008 wies das SG die Klage ab. Nach Ansicht der Kammer habe im Zeitpunkt der Antragstellung eine fortführungsfähige Praxis der verstorbenen Ehegattin des Klägers nicht mehr vorgelegen. In der Praxis der verstorbenen Ehegattin des Klägers seien 20 Fälle für das Quartal 2/2005 und drei Fälle für das Quartal 3/2005 abgerechnet worden, während die Durchschnittsfallzahl von Psychotherapeuten in jenem Zeitraum zwischen 33 und 36 betragen habe. Bei nur drei abgerechneten Fällen im Quartal 3/2005 und im Hinblick auf die ab 28.07.2005 begonnene stationäre Behandlung in der O. R. sei davon auszugehen, dass die Praxis ab Juli 2005 nicht mehr in nennenswertem Umfang und damit nicht mehr betrieben worden sei. Bis zu dem am 12.04.2006 gestellten Ausschreibungsantrag seien mehr als neun Monate vergangen, in denen eine psychotherapeutische Tätigkeit unter den üblichen Bedingungen nicht mehr entfaltet und damit eine fortführungsfähige vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt worden sei.

Gegen das seinen Bevollmächtigten am 10.04.2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16.04.2008 Berufung eingelegt, die zunächst unter dem Aktenzeichen L 5 KA 1837/08 geführt wurde. Das Verfahren wurde durch Beschluss vom 13.12.2010 zum Ruhen gebracht, um die Entscheidung des Bundessozialgerichts im Verfahren B 6 KA 39/10 R abzuwarten. Danach wurde der Rechtsstreit unter dem Aktenzeichen L 5 KA 2008/12 fortgesetzt. Der Kläger hat wiederholend vorgebracht, dass seine Ehefrau bis zu ihrem Tod daran geglaubt habe, wieder gesund zu werden; dementsprechend habe er auch bis dahin ihre Patienten vertröstet. Es sei deshalb auch aus rückblickender Sicht unerheblich, ob seine Ehefrau spätestens seit Oktober 2005 objektiv nicht mehr in der Lage gewesen sei, ihre vertragsärztliche Tätigkeit fortzuführen. Entscheidend sei allein die Existenz einer fortführungsfähigen Praxis. Die Patientenkartei, der Kartenleser, ein Rezeptdrucker, Formulare, Praxisräume und der zur Praxis gehörende Telefonanschluss seien lange über den Tod von Frau F.-N. vorhanden gewesen. Diese habe auch nicht über Laufkundschaft verfügt. Sie habe zu bestimmten Frauen-Gruppen Beziehungen gehabt. Diese hätten ihr regelmäßig Patienten geschickt, ebenso wie die Hausärzte der hiesigen Umgebung. Sie habe insbesondere viele Frauen mit frühkindlicher sexueller Misshandlung behandelt und diese Frauen über viele Jahre hinweg betreut. Insoweit habe sie sich auf dieses Gebiet spezialisiert. Diese Frauen hätten sie immer wieder konsultiert, zugleich seien ihr von den Frauen-Gruppen und von den Hausärzten weitere Frauen zugewiesen worden. Diese Tätigkeit hätte von dem Hauptbewerber ohne Weiteres fortgesetzt werden können, den seine Ehefrau aus verschiedenen Seminaren gekannt habe und von dem sie wusste, dass dieser auch diesen Tätigkeitsschwerpunkt hätte fortführen können. Sowohl seine Ehefrau als auch Dr. K., der für die Praxis seiner Ehefrau bereit gewesen sei, 15.000,00 EUR zu zahlen, hätten sich auf das Gebiet der Trauma-Therapie spezialisiert.

Nach Fortführung des Verfahrens ließ der Kläger vortragen, es sei schwer, den Ertragswert der Praxis seiner Ehefrau zu schätzen, weil diese ihre Praxis bis zum Jahr 2004 in B.-M. betrieben habe und dieser Ort völlig abseits liege. Ohne ihre Erkrankung hätte sie im Jahr 2004 mit Sicherheit einen Umsatz von über 100.000,00 EUR erwirtschaftet. Der Drei-Jahres-Zeitraum zur Berechnung könne nicht herangezogen werden, weil es diese drei Jahre in W. nicht gegeben habe. Für den "good will" seien mindestens 10.000,00 EUR und für die Wirtschaftsgüter 5.000,00 EUR anzusetzen. Die Praxisräume, für die Frau F.-N. pro Monat 475,00 EUR gezahlt habe, seien im September 2006 nach Ablehnung des Ausschreibungsantrags geräumt worden. Seine Ehefrau habe bis zuletzt anrufende Patienten auf den Zeitpunkt ihrer Genesung vertröstet. Sie habe auch, weil sie von der Genesung ausgegangen sei, es abgelehnt, ihre Praxis zur Ausschreibung zu geben und an einen geeigneten Bewerber zu verkaufen. Darüber hinaus seien die Zuweiser nach wie vor vorhanden gewesen. Dies alles zeige, dass eine fortführungsfähige Praxis bestanden habe. Die Beklagte setze das Ruhen der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der Aufgabe der Praxis gleich.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 02.04.2008 aufzuheben und festzustellen, dass der Bescheid vom 16.05.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.11.2006 rechtswidrig war,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Sie hält an ihrer Auffassung, dass eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr bestanden habe, fest. Der Wille des Vertragsarztes, irgendwann wieder vertragsärztlich tätig zu werden, reiche nicht aus. Dass eine Vielzahl von Bewerbern nach Aussage des Klägers Interesse am Erwerb der Praxis der Verstorbenen gehabt hätten, sei im Hinblick auf den mit 138% überversorgten und damit für Nervenärzte gesperrten Planungsbereich R. nicht verwunderlich. Dies ändere aber nichts daran, dass nach ihrer Auffassung der Praxis nicht einmal mehr ein immaterieller Wert zugekommen sei. Die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 39/10 R ändere hieran nichts. Diesem Urteil habe ein anderer Sachverhalt zugrunde gelegen. Sie habe zu Recht davon ausgehen dürfen, dass sich nach Ablauf von sechs Monaten nicht ausgeübter vertragsärztlicher Tätigkeit die Patienten verlaufen und andere psychotherapeutische Praxen aufsuchten, so dass auch ein immaterieller Wert der Praxis nicht geschätzt werden könne. Der Umstand, dass Dr. K. die Praxis habe übernehmen wollen, könne ein Praxissubstrat nicht begründen. Wo kein Praxissubstrat vorhanden sei, könne trotz Übernahmewille auch keine Praxis übernommen werden. Ihre Rechtsauffassung, dass eine Praxis, die länger als sechs Monate nicht betrieben worden sei oder geruht habe, nicht ausgeschrieben werden könne, führe nicht zu einer Benachteiligung von psychotherapeutischen Praxen. Gerade weil im Bereich der Psychotherapie eine kontinuierliche Behandlung der Patienten sehr wichtig sei, hätten sich die in Behandlung befindlichen Patienten spätestens nach sechs Monaten auf andere Praxen verteilt. Nach Ablauf von sechs Monaten hätten sich auch potentielle Überweiser nach anderen Praxen umgesehen, an die sie ihre Patienten überweisen könnten.

Der Senat hat Dr. K. als Zeugen befragt. Dieser hat in seiner schriftlichen Aussage vom 22.07.2013 angegeben, er wäre nach dem Tod von Frau F.-N. bereit gewesen, sich auf deren Vertragsarztsitz zu bewerben. Für ihn sei die Zulassung zur psychosomatischen Medizin attraktiv gewesen, weil zu diesem Zeitpunkt keine neuen Zulassungen in der Region verfügbar gewesen seien, er sich also nicht anders hätte selbständig machen können. Er gehe davon aus, dass er damals bereit gewesen wäre, den später für die Übernahme seiner jetzigen Praxis bezahlten Betrag von 25.000,00 EUR aufzuwenden. Er habe allerdings nie direkt mit Frau F.-N. wegen einer Praxisübernahme Kontakt gehabt. Er habe damals bei verschiedenen Kollegen, die er wegen ihres Alters für potentiell abgabewillig eingeschätzt habe, direkt angerufen bzw. angeschrieben. Da sich Frau F.-N. nicht gemeldet habe, sei dies für ihn ein Signal gewesen, dass sie kein Interesse an einer Praxisübernahme gehabt habe. Erst nach deren Tod habe sich der Kläger bei ihm gemeldet, er sei sodann an einer Übernahme interessiert gewesen.

Wegen weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Prozessakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.