Die Berufung hat Erfolg. Die Beklagte hat die begehrte Kostenübernahme zu Recht abgelehnt. Der Ablehnungsbescheid vom 20. November 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Aufgrund § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit u.a. zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst die Krankenbehandlung - abgesehen von den Sonderfällen des § 27 Abs. 1 Satz 5 und des § 27 Abs. 1a SGB V - (nur) die dort im Einzelnen aufgezählten Behandlungen, Leistungen und Versorgungen. Von den im Gesetz abschließend aufgezählten Behandlungsarten kommen hier nur die ärztliche Behandlung (Nr. 1) und die Versorgung mit Heilmitteln (Nr. 3) in Betracht.

§ 28 Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB V konkretisiert den Begriff der ärztlichen Behandlung. Davon umfasst ist die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zwingende Voraussetzung einer ärztlichen Krankenbehandlung ist es, dass der Behandler Arzt im berufsrechtlichen Sinne ist. Ärztlicher Behandler ist nur, wer über eine staatliche Approbation verfügt. Die Anknüpfung an die Approbation als eine von anderen staatlichen Stellen durchgeführte Prüfung und Bestätigung der berufsrechtlichen Mindestqualifikation einer Krankenbehandlung durch ärztliche Behandler in eigener Verantwortung ist ein prägendes Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei generalisierender Betrachtungsweise ist bei diesem Personenkreis davon auszugehen, dass sie aufgrund ihrer langjährigen theoretischen und praktischen Ausbildung und der Ablegung staatlicher Prüfungen den Anforderungen entsprechen, die für eine effektive den Wirtschaftlichkeitsmaximen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Krankenbehandlung erforderlich sind. Das SGB V erwähnt in § 15 und § 27 die Approbation nicht ausdrücklich als Voraussetzung, anders als der vormals geltende § 122 Reichsversicherungsordnung. Allerdings setzt der in §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V geregelte Arztvorbehalt mit der Bezugnahme auf den Arzt den approbierten Heilbehandler voraus. Dieser Arztvorbehalt beinhaltet einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten (BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018 - B 1 KR 34/17 R - Rdnr. 14 - mit Bezugnahme auf Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 4/16 R - juris-Rdnr. 16).

Verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Arztvorbehalt bestehen nicht. Es ist anerkannt, dass auch aus den Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen besteht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassung wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zwar hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd für die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz zu stellen. Entsprechende Leistungspflichten sind aber bisher nur in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung angenommen worden. Ein solcher Fall scheidet hier von vornherein aus (so zutreffend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Januar 2009 - L 11 KR 3126/08 unter Bezugnahme auf Bundesverfassungsgericht - BVerfG - Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 374/98).

Um dem Arztvorbehalt zu genügen, muss der Arzt die Leistung allerdings nicht alleine erbringen. Der Arztvorbehalt lässt es vielmehr zu, dass Ärzte sich der Hilfeleistungen anderer Personen bedienen (§§ 15 Abs. 1 Satz 2, 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V), die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind (vgl. BSG Urt. vom 18. Dezember 2018, Rdnr. 13). Nach § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V legen die Partner der Bundesmantelverträge bis zum 30. Juni 2012 für die ambulante Versorgung dazu beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. In Umsetzung dieser Vorschrift haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband die Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gem. § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V vom 1. Oktober 2013 als Anlage 24 zum BMV-Ä geschlossen. Der Anhang zur Anlage 24 zum BMV-Ä ist allerdings nicht abschließend. Auch andere Behandlungen darf ein Vertragsarzt unter Mithilfe unselbstständig Tätiger erbringen, soweit er sie anordnet und verantwortet. (BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018 Rdnr. 15 mit weiteren Nachweisen). Die Hilfsleistungen anderer Personen können aber der ärztlichen Behandlung als ärztlich angeordnet und verantwortet nur dann zugerechnet werden, wenn der Arzt bei ihrer Durchführung selbst anleitend, mitwirkend oder beaufsichtigend tätig wird (BSG, Urteil vom 25. Juli 1979 - 3 RK 45/78 juris-Rdnr. 20 mit weiterem Nachweis). Die Anordnung des Arztes darf sich dabei nicht auf ein bloßes Verordnen oder Empfehlen der Drittleistung beschränken, sondern muss je nach Lage des Falles eine mehr oder weniger persönliche Anleitung bzw. Beaufsichtigung der Hilfspersonen einschließen. Näheres ist in § 4 Abs. 2 der Anlage 24 zum BMV-Ä geregelt:

"Der Arzt hat sicherzustellen, dass der Mitarbeiter aufgrund seiner beruflichen Qualifikation oder allgemeinen Fähigkeiten und Kenntnisse für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist (Auswahlpflicht). Er hat ihn zur selbständigen Durchführung der zu delegierenden Leistungen anzuleiten (Anleitungspflicht) sowie regelmäßig zu überwachen (Überwachungspflicht). Die Qualifikation des Mitarbeiters ist ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und der Überwachung".

Die Klägerin beantragt nicht -auch nicht in ihrem im Berufungsverfahren gestellten Hilfsantrag-, dass ein Vertragsarzt die Nadelepilation in diesem Sinne selbst durchführt oder diese auf Anordnung und ärztlich verantwortet durch einen Elektrologisten erfolgen soll. Sie beruft sich vielmehr primär darauf, dass ein ärztlicher Leistungserbringer nicht zur Verfügung stehe und hält einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Behandlung durch eine selbständige Elektrologistin - konkret nunmehr die Heilpraktikerin B - für gegeben. Die hilfsweise neu begehrte "ärztlich angeordnete und verantwortete" Leistungserbringung soll der Leistungserbringung durch die D entsprechen, deren Kostenvoranschlag der Ausgangspunkt des hiesigen Verfahrens darstellt. Wie die vom Senat eingeholte Auskunft allerdings ergeben hat, lehnt es dieses Unternehmen ab, die von ihr angebotenen kosmetischen Leistungen als ärztliche Leistungen zu erbringen und entsprechend privatärztlich zu liquidieren. Der ursprünglich in der Klageschrift vor dem SG angekündigte Hilfsantrag, die Kosten der Behandlung durch einen ärztlichen Leistungserbringer zu übernehmen, hat die Klägerin bereits vor dem SG nicht weiter verfolgt und ist nicht Streitgegenstand.

Die Elektro-Epilation stellt sich ferner auch nicht als verordnungsfähiges Heilmittel dar. Der Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln ergibt sich aus § 32 SGB V. Heilmittel sind Dienstleistungen, die nur von entsprechend ausgebildeten, berufspraktisch erfahrenen Personen erbracht werden dürfen. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten einschließlich von Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln (§ 92 Abs. 1 Nr. 6). Danach sind Heilmittel (nur) die in den Richtlinien genannten. Ferner dürfen Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden (§ 124 Abs. 1 SGB V). Die nach § 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V als Zulassungsbedingung für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung ergibt sich bei Erwerb der in den einzelnen Gesetzen geforderten Qualifikationen (vgl. Lothe in Hauck/Noftz, SGB, 02/12, § 124 SGB V Rdnr. 14: Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie, Gesetz über den Beruf des Logopäden, Gesetz über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten sowie Gesetz über den Beruf der Podologin und des Podologen). Weder Kosmetikerinnen, noch Heilpraktikerinnen bzw. speziell Elektrologinnen können danach die Zulassung als Heilmittelerbringer erreichen. Der Ausschluss der Heilpraktiker von der selbständigen Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz vereinbar und verstößt auch nicht gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, Rdnr. 26). Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht insoweit, als eine Behandlung durch die Kosmetikerin/Heilpraktikerin zur Schließung einer Lücke in der vertragsärztlichen Versorgung bestünde. Auch unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens steht der Klägerin ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Kostenübernahme nicht zu. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse wegen eines Systemversagens kann nach der Rechtsprechung des BSG ausnahmsweise ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung eines neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formal- und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Dass ein solches Verfahren hier durchgeführt hätte werden müssen, trägt auch die Klägerin nicht vor und ist nicht ersichtlich. Im Übrigen war und ist die Nadel-Epilationsbehandlung (Elektrokoagulation) im EBM abgebildet. Auch ein Systemversagen aus dem Umstand, dass die Klägerin keine Vertragsärzte findet, welche die Nadelepilation bei ihr erbringen können und wollen und die Beklagte ihr auch weder leistungsbereite Vertrags- noch Privatärzte benennen kann, begründet keinen Anspruch auf die Verschaffung einer als ärztlichen Leistung gebotenen Behandlung durch einen Nichtarzt. Bei dem Erfordernis, im berufsrechtlichen Sinn Arzt zu sein, handelt es sich nicht bloß um eine spezifisch leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die im Falle eines Systemversagens verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, Rdnr. 22 mit Bezugnahme auf Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 4/16 R - juris - Rdnr. 17). Das BSG hat zwar im dortigen Fall einer Orthonyxie-Behandlung keinen Sachverhalt zu Grunde gelegt, bei der auch ein Privatarzt nicht gefunden worden ist, hat jedoch ausgeführt, eine solche Situation sei nicht ausgeschlossen, weil auch bei Abrechnung nach der GOÄ aufgrund § 6 Abs. 2 GOÄ, wonach selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen seien, nur entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden dürften. Weder die Prozessbeteiligten noch die Ärztekammer konnten hier einen (Privat-)Arzt benennen. Die mangelnde Bereitschaft ist Folge des Umstandes, dass die Regelungen des EBM und der GOÄ für die Nadelepilation parallel laufen. Die GOÄ enthält in Ziff. 742 (nur) die "Epilation von Haaren im Gesicht durch Elektrokoagulation bei generalisiertem krankhaften Haarwuchs infolge Endokrinopatie (z.B. Hirsotismus), je Sitzung 165 [Punkte], 18,81 [DM]". Die Ziffer ist nach § 6 Abs. 2 GOÄ entsprechend heranzuziehen.

Nach Auffassung des BSG muss im Falle einer Nichtdurchführung gebotener ärztlicher Leistungen die Kassenärztliche Vereinigung disziplinarische Maßnahmen ergreifen. Soweit sich die Versicherten privatärztlich behandeln lassen müssten, könne die Krankenkasse die den Versicherten zu erstattenden Kosten als Schadensersatz wegen pflichtwidriger Verletzung des Sicherstellungsauftrages bei der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung einfordern (BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, Rdnr. 25 unter Bezugnahme auf § 54 Abs. 3 BMV-Ä). Konsequenterweise muss dies auch dann gelten, wenn der Arzt die Behandlung (unter seiner Verantwortung) nur nach Abschluss einer vertraglichen Vereinbarung (§ 2 GOÄ) einer von der GOÄ abweichenden Vergütung als nach der Gebührenordnung durchführt.

Die Klage war danach sowohl im Haupt- wie im Hilfsantrag zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.