Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Die 1959 geborene Klägerin ist seit 1993 Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe und verfügt seit 1997 über die zusätzliche Weiterbildung in der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Seit 1997 ist sie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt, Niedersachsen, zugelassen. Im Jahr 1999 wurde ihr von der Ärztekammer Niedersachsen die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V erteilt.

Die Klägerin beantragte erstmals am 1. Mai 2001 die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen mittels Invitro-Fertilisation nach § 121a SGB V im Rahmen einer Zweigsprechstundentätigkeit bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. Diese teilte der Klägerin unter dem 1. Juni 2001 mit, dass die Bezirksstelle A-Stadt der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen derartige Anträge nicht für genehmigungsfähig halte, sofern damit die Absicht von niedersächsischen Ärzten verfolgt werde, in einem anderen Bundesland solch spezielle Leistungen zu erbringen. Da für das Genehmigungsverfahren die Entscheidungskompetenz ausschließlich bei der "Heimat-KV" der Klägerin liege und diese eine Ablehnung signalisiert habe, sei eine inhaltliche Befassung mit dem Antrag durch die Gremien der Bezirksstelle NT. entbehrlich und werde nicht erfolgen.

Die Klägerin beantragte unter dem 3. September 2004 erneut die Genehmigung zur Durchführung von reproduktionsmedizinischen Leistungen für eine Zweigpraxis in NT.. Zur Begründung führte sie aus, durch ihre langjährige umfassende Tätigkeit könne sie ein hochqualifiziertes, gut eingearbeitetes Team anbieten, das auf erfolgreiche Qualitätssicherung, ein umfassendes Spektrum an Diagnostik und Therapien und einen, auf modernstem internationalen Erkenntnisstand basierenden Laborstatus zurückgreifen könne. Im Vordergrund stehe aus ihrer Sicht allerdings, den durch den bislang unerfüllten Kinderwunsch stark belasteten Paaren eine sehr persönliche und individuelle, wenn natürlich auch standardisierte Behandlung anbieten zu können.

Mit Bescheid vom 29. November 2004 lehnte die Beklagte den Antrag auf Durchführung von künstlichen Befruchtungen in NT. ab, weil die IVF/ET-Kommission (Invitro - Fertilisation mit anschließendem Embryo-Transfer) nach eingehenden Beratungen dem Antrag nicht habe zustimmen können.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 16. Dezember 2004 Widerspruch ein und machte geltend, der Bescheid entspreche nicht den Begründungsanforderungen. Die Kommission hätte sich zumindest damit befassen müssen, ob dem Antrag aus Sicherstellungsgründen stattzugeben sei. Sie verfüge bereits über eine Genehmigung nach § 121a SGB V. Es hätte deshalb nur noch einer Entscheidung darüber bedurft, ob auf der Grundlage der Berufsordnung ein entsprechender Sicherstellungsbedarf gegeben sei oder nicht. Dieser sei zweifellos vorhanden. Eine Zuständigkeit der Beklagten sei nur gegeben, wenn man der Auffassung sei, dass für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, die innerhalb des Zuständigkeitsbereiches der Beklagten durchgeführt werden, eine gesonderte Genehmigung erforderlich sei. Durch eine ausgelagerte Tätigkeit seien keinerlei Beeinträchtigungen in der Versorgung der Patientinnen zu befürchten. In der Folgezeit ergänzte die Klägerin ihren Antrag und reichte verschiedene Unterlagen nach.

Mit Bescheid vom 22. September 2006 genehmigte die Beklagte der Frau Dr. med. U. UU. die Durchführung künstlicher Befruchtungen gemäß § 121a SGB V am Medizinischen Versorgungszentrum für Reproduktionsmedizin am Klinikum NT. Mit weiterem Bescheid vom 22. September 2006 wies die Beklagte den Antrag der Klägerin erneut ab. Zur Begründung führte sie aus, der Antrag sei nicht genehmigungsfähig. Eine Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen liege nicht vor. Die Klägerin habe zwar in Niedersachsen bei dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Genehmigung einer Zweigpraxis in NT. gestellt. Dieser sei jedoch abschlägig beschieden worden. Nach ihren eigenen Angaben sei in dieser Sache nunmehr ein Verfahren beim SG Hannover unter dem Aktenzeichen S 4 KA 252/03 anhängig. Der Planungsbereich NT-Stadt sei sowohl zum Zeitpunkt der Antragstellung als auch zum jetzigen Zeitpunkt für Frauenärzte als überversorgtes Gebiet ausgewiesen. Die zur Nutzung der Genehmigung notwendige Zulassung könne insoweit nicht erteilt werden. Hinweise auf Übernahme eines Vertragsarztsitzes lägen zudem nicht vor. Soweit der Gesetzgeber eine Änderung beabsichtige, sei das Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz noch nicht verabschiedet worden. Es bestehe im Übrigen kein Bedarf. In NT. gebe es bereits eine genehmigte IVF-Einrichtung. Zum Zeitpunkt der Genehmigungserteilung für Frau Dr. UU. habe seitens der Klägerin kein genehmigungsbedürftiger Antrag vorgelegen. Ferner wies sie darauf hin, dass die lediglich privatärztliche IVF-Behandlung nicht genehmigungsbedürftig sei, sondern lediglich gegenüber der Ärztekammer angezeigt werden müsse.

Gegen diese Bescheide legte die Klägerin am 24. Oktober 2006 Widerspruch ein. Sie trug vor, der Genehmigungsbescheid für Frau Dr. UU. liege ihr nicht vor. Sie habe bereits zuvor einen Antrag gestellt gehabt. Es reiche aus, dass sie überhaupt als Vertragsärztin zugelassen sei. Einer Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hessen bedürfe es nicht.

Mit Bescheid vom 20. Dezember 2006 ordnete die Beklagte die sofortige Vollziehung des Genehmigungsbescheides vom 22. September 2006 für Frau Dr. UU. an. Unter dem 20. Dezember 2006 bewilligte die Beklagte der Klägerin Akteneinsicht.

Die Beklagte verband alle drei Widerspruchsverfahren und wies diese mit Widerspruchsbescheid vom 26. Juni 2007 zurück. Zur Begründung führte sie u. a. aus, der Widerspruch hinsichtlich der Ablehnung ihres Antrages auf Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V sei zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin verfüge weder über eine Zulassung noch über eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen. Dies sei aber Voraussetzung, um eine Abrechnungserlaubnis zu erhalten. Aufgrund der gegenwärtigen Überversorgung sei auch davon auszugehen, dass ein ggf. gestellter Ermächtigungsantrag erfolglos bleiben werde. Ein weiterer Bedarf bestehe nicht. Frau Dr. UU. habe die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen. Auch eine Genehmigung unter Auflagen oder eine bedingte Genehmigung sei nicht in Betracht zu ziehen gewesen.

Den Widerspruch "gegen die Genehmigung des MVZ für Reproduktionsmedizin am Klinikum NT. GmbH" wies die Beklagte als unzulässig zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 2. August 2007 beim Sozialgericht Kassel Klage erhoben, das sich mit Beschluss vom 16. August 2007, Aktenzeichen S 12 KR 244/07 für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das Sozialgericht Marburg verwiesen hat. Dieses hat mit Beschluss vom 4. September 2007 das Verfahren bezüglich des Widerspruchs der Klägerin gegen die Genehmigung nach § 121a SGB V für das MVZ für Reproduktionsmedizin am Klinikum NT. GmbH unter dem neuen Aktenzeichen S 12 KA 386/07 abgetrennt.

Mit Urteil vom 8. Oktober 2008 hat das Sozialgericht in der Besetzung mit zwei Vertretern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V. Die Zuständigkeit für die Erteilung von Genehmigungen nach § 121a SGB V sei auf die hier beklagte Ärztekammer als Körperschaft des öffentlichen Rechts übertragen worden. Die Genehmigung nach § 121a SGB V werde für einen bestimmten Vertragsarztsitz erteilt. Soweit die Klägerin begehre, in NT., im Bezirk der Beklagten und des Beigeladenen zu 1) Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchzuführen, sei Voraussetzung hierfür, dass die Klägerin überhaupt berechtigt ist, in NT. vertragsärztlich tätig zu sein. Die Klägerin, die keinen Vertragsarztsitz in Hessen habe, könne allenfalls nach § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) in der Fassung des Vertragsarztrecht-Änderungsgesetzes (Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze-VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439) tätig werden. Es könne hier dahinstehen, ob die Klägerin einen Anspruch auf Genehmigung einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk sie die Tätigkeit aufnehmen will, hier den Beigeladenen zu 2), habe. Maßgeblich sei jedenfalls, dass eine solche Genehmigung zum Zeitpunkt der Genehmigungserteilung nach § 121a SGB V vorliege bzw. dass sich die Anwartschaft auf eine Genehmigung so verdichtet habe, dass der Erteilung der vertragsarztrechtlichen Genehmigung für das Betreiben einer Zweigpraxis nichts mehr im Wege stehe. § 121a SGB V nenne als Voraussetzung ausdrücklich, dass der betreffende Arzt für den Tätigkeitsort auch eine vertragsärztliche Zulassung bzw. Ermächtigung bzw. Erlaubnis zum Betreiben einer Zweitpraxis haben müsse und setze demnach voraus, dass eine solche Möglichkeit zur Erbringung vertragsärztlicher Leistung an dem Ort, an dem die Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erbracht werden soll, bestehen müsse. § 121a SGB V stelle lediglich ergänzende qualitative Voraussetzungen für die Erbringung dieser Maßnahmen auf. Die Einführung der Regelung des § 121a SGB V habe die Begrenzung der künstlichen Befruchtung auf Leistungserbringer beabsichtigt, welche durch ein besonderes, in der gesetzlichen Krankenversicherung einzigartiges Zulassungsverfahren einer besonderen Kontrolle unterworfen seien. Hintergrund sei die Sicherstellung der Beachtung der Schutzvorschriften des Embryonenschutzgesetzes bei der Durchführung der künstlichen Befruchtung. Die Erteilung einer Befugnis zur Erbringung der Leistungen am Standort, für den die Genehmigung erteilt werde, sei vorgreiflich. Handele es sich um einen Leistungserbringer, der am Ort zugelassen ist oder über eine entsprechende Zweigpraxisgenehmigung verfüge, so komme es zu keiner Konkurrenz mit einem Verfahren nach § 121a SGB V. Verfüge der Antragsteller aber über keinen Vertragsarztsitz am Standort, an dem die künstlichen Befruchtungen durchgeführt werden sollen, so bedürfe er einer Zweigpraxisgenehmigung nach § 24 Ärzte -ZV. Hierüber hätten die Zulassungsgremien bzw. die Beigeladene zu 1) zu entscheiden.

Gegen das ihr am 17. Oktober 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. November 2008 Berufung beim HLSG eingelegt. Im Rahmen der Berufungsbegründung verweist sie auf ihren Vortrag in dem Verfahren L 4 KA 103/08 und macht ferner geltend, dass in dem Verfahren vor dem Berufungsausschuss seitens des ortsansässigen Anbieters in NT. darauf hingewiesen worden sei, dass man seine Kapazitäten umfangreich ausgeweitet habe, um der Bedarfssituation gerecht zu werden. Gleichwohl würden nach wie vor durch die Klägerin sowie durch das MVZ QQ. in A-Stadt Patienten aus NT. behandelt. Jedenfalls nach Aufhebung der an die Anbieterin in NT. erteilten Genehmigung sei der entsprechenden Bedarf zu bestätigen. Selbst nach der Ärzte-ZV (§ 16 Abs. 3) sei eine Frist von zumindest drei Monaten für die Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätigkeit zu gewähren, da mit dieser umfangreiche Investitionen verbunden seien.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. Oktober 2008 (Az.: S 12 KA 381/07) sowie den Bescheid der Beklagten über die Ablehnung des Antrags auf Durchführung von künstlichen Befruchtungen in NT. vom 29. November 2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22. September 2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121 a SGB V zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie betont nochmals, die Klägerin habe zum Zeitpunkt der Ablehnung ihres Antrags auf Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V am 22. September 2006 keinen Anspruch auf Genehmigung gehabt und verweist insofern auf die Ausführungen im Verfahren L 4 KA 103/08. Auch zum gegenwärtigen Zeitpunkt könne die Beklagte einen solchen Anspruch nicht erkennen. Nach wie vor verfüge die Klägerin nicht über eine Zulassung bzw. Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung in Hessen. Der zwischenzeitlich gestellte Antrag beim zuständigen Zulassungsausschusses der Beigeladenen zu 2) sei sowohl vom Zulassungsausschuss als auch vom Berufungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen negativ beschieden worden, weil eine Verbesserung der Versorgungslage der Versicherten in NT. durch die geplante Zweigpraxis der Klägerin verneint worden sei. Aus diesem Grunde sei auch nicht zu erwarten, dass die Klägerin in absehbarer Zeit eine Zulassung bzw. Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung in Hessen erwerben werde. Das Gebiet NT. sei seitens der Beigeladenen zu 2) als für Frauenärzte überversorgtes Gebiet ausgewiesen. Ausschlaggebendes Argument sei jedoch, dass es in NT. bereits eine von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene und von der Beklagten zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V genehmigte IVF/ET - Einrichtung gebe. Aus bedarfsplanerischen Gesichtspunkten im Sinn des § 121a SGB V sei ein Bedarf für eine weitere IVF/ET - Einrichtung nicht ersichtlich. Die bestehende Einrichtung in NT. verfüge nach eigenen Angaben noch über freie Kapazitäten. Soweit sich die Klägerin darauf berufe, dass sie bereits Patienten aus NT. behandle, rechtfertige dies noch keinen weiteren Bedarf. Durch den Genehmigungsvorbehalt solle gerade sichergestellt werden, dass es durch mehrere vor Ort ansässige Leistungserbringer nicht zu einem Absinken der Indikationsschwelle für künstliche Befruchtungen komme.

Die Beigeladenen zu 1) und 2) haben keinen Antrag gestellt und sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.