Die Beteiligten streiten darüber, ob bei dem Kläger anhaltende Hand- und Armbeschwerden rechts mit Schädigung des Nervus medianus und des Nervus ulnaris, sowie psychische Dauerschäden "in der Art einer PTBS" als Folgen eines am 30.07.2013 erlittenen Arbeitsunfalls anzuerkennen sind.

Der 1969 geborene Kläger war im Jahr 2013 als Lagerarbeiter bei der Firma X in I beschäftigt. Laut Unfallanzeige vom 06.08.2013 kam es am 30.07.2013 zu einem Arbeitsunfall während der Arbeitszeit, als der Kläger beim Umstellen von Rollgitterboxen eine dieser Boxen durch einen Durchgang schieben musste und sich die rechte Hand am Rahmen des Durchgangs klemmte, weil er zu nah an diesem vorbeiging. Der Durchgangsarzt Dr. S erhob in seinem Bericht vom 30.07.2013 folgende Befunde: "Hämatomschwellung und Schürfwunde der Mittelhand rechts, pDMS intakt." Auf dem Röntgenbild der Mittelhand rechts in zwei Ebenen waren keine frischen Frakturen erkennbar. Er stellte die Erstdiagnose "S 60.2 R Prellung und Quetschung der Mittelhand re. IDC10". Die niedergelassenen Ärzte Dres. H diagnostizierten am Folgetag (31.07.2013) ebenfalls eine "Prellung und Quetschung Mittelhand rechts". Laut Zwischenbericht von Dr. S vom 05.08.2013 berichtete der Kläger, noch Schmerzen und eine Bewegungseinschränkung der rechten Hand zu haben. Im Untersuchungsbefund stellten sich die Schürfwunden über der Mittelhand reizlos und abgetrocknet dar, der Faustschluss war nur eingeschränkt möglich bei Schmerzen über der dorsalen Mittelhand; pDMS war intakt. Im Zwischenbericht vom 12.08.2013 führte Dr. S aus, dass sich die streckseitigen Wunden weitestgehend als abgeheilt darstellen würden. Es gebe lediglich kleine verbliebene Schorfinseln. Der vollständige Faustschluss sei kraftvoll möglich gewesen, Streckung frei, pDMS intakt. Es habe sich ein Druckschmerz dorsalseitig über dem Os lunatum gefunden. Eine durchgeführte Röntgenkontrolle des rechten Handgelenks in zwei Ebenen habe die bereits aus den Vorbefunden bekannte Lunatumzyste bei sonst unauffälligem Röntgenbefund gezeigt. Die bgliche Heilbehandlung werde abgeschlossen. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) resultiere nicht. Der Kläger sei ab dem 13.08.2013 arbeitsfähig.

Am 16.01.2015 stellte sich der Kläger wegen Beschwerden im Bereich der rechten Hand bei dem Durchgangsarzt Dr. M vor. Dieser beschrieb eine reizlose OP-Narbe über der rechten Hand, volar nach alter Karpaltunnelsyndrom-Operation (KTS-OP), eine mäßige Atrophie des Tenar, Druckschmerz kd, Hypästhesie radial 3 1/2 Finger sowie einen deutlicher Kraftverlust der rechten Hand. Es stünden weitere neurologische Untersuchungen an. Danach werde entschieden, ob eine weitere KTS-OP durchzuführen sei.

Mit Bescheid vom 20.01.2015 stellte die Beklagte fest, dass der jetzige Befund nicht mehr Folge des Unfalls vom 30.07.2013 sei. Die Behandlung könne daher nicht zu ihren Lasten erfolgen. Der behandelnde Arzt, Dr. M, wie auch die Krankenkasse seien entsprechend informiert worden.

Am 02.02.2015 legte der Kläger Widerspruch ein. Er sei am 12.04.2013 am Arm operiert worden. Bei dem Betriebsunfall am 30.07.2013 sei seine operierte Hand eingequetscht worden. Nach der Operation sei ihm gesagt worden, der Heilungsprozess dauere ca ein Jahr. Entgegen dieser Aussage befinde er sich immer noch in Behandlung.

Die Beklagte zog Behandlungsberichte der behandelnden Ärzte - insbesondere der neurochirurgischen Abteilung der Uni-Klinik Bonn sowie zur am 12.04.2013 erfolgten KTS-OP - bei und holte ein orthopädisch-unfallchirurgisches Gutachten von Dr. N vom 18.05.2015 ein. Dieser vertrat die Auffassung, dass bei vorbestehendem KTS rechts die bei seiner klinischen Untersuchung bestehenden deutlichen Hinweise für eine Nervenschädigung im Bereich des Ellennerven und des Mittelnerven nicht durch das Unfallereignis vom 30.07.2013 erklärlich seien. Bei bestehendem Vorschaden (KTS) hätten sich auch keine Hinweise für eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorschadens durch das Unfallereignis vom 30.07.2013 gefunden. Er empfehle die Ablehnung des Unfallzusammenhangs. Die weitere Behandlung nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ab dem 13.08.2013 solle zu Lasten der zuständigen Krankenkasse erfolgen. Eine MdE sei nicht verblieben. Unfallunabhängig lägen eine verheilte Tennisellenbogenerkrankung nach Operation rechts, ein Karpaltunnelrezidiv rechts mit deutlicher Schrumpfung der Mittelhandzwischenmuskeln und eine deutliche Bewegungseinschränkung der gesamten rechten Hand mit massiver Kraftminderung vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.07.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Sachverständige Dr. N sei zu dem Ergebnis gelangt, dass ein Zusammenhang zwischen Mittelhandprellung vom 30.07.2013 und den anhaltenden Armbeschwerden nicht wahrscheinlich gemacht werden könne. Ursächlich sei vielmehr das bereits vor dem Unfall vorliegende KTS.

Am 05.08.2015 hat der Kläger beim Sozialgericht Köln (SG) Klage mit dem Ziel der Anerkennung der derzeitigen gesundheitlichen Armbeschwerden als Unfallfolgen und der Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE von 30 erhoben. Das Gutachten von Dr. N sei nicht zutreffend. Die Neurochirurgie der Universität Bonn habe sowohl im klinischen Neurophysiologie-Befund vom 12.05.2014 als auch im Befund vom 12.01.2015 bestätigt, dass beim Kläger eine Läsion des Nervus ulnaris nachweisbar sei. Durch den Unfall vom 30.07.2013 habe der Kläger nach der früheren KTS-OP vom 12.04.2013 und der erlittenen Quetschung der rechten Hand eine zusätzliche Schädigung der Nerven an dieser Hand erlitten.

Das SG hat ein handchirurgisches Gutachten von Dr. T vom 30.10.2015 eingeholt, der eine hochgradige Schädigung des Ellennerven am rechten Ellenbogen mit sensiblen und motorischen Funktionsstörungen der rechten Hand, ein erneut aufgetretenes KTS rechts nach bereits im Jahr 2013 erstmalig durchgeführter operativer Behandlung sowie große Mondbeinzyste im rechten Handgelenk diagnostiziert hat. Keiner dieser Gesundheitsschäden lasse sich mit Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 30.07.2013 zurückführen. Ein Zusammenhang zwischen der Prellung vom 30.07.2013 und der Mondbeinzyste sei nicht wahrscheinlich, da die große Mondbeinzyste bereits am Unfalltag vorhanden gewesen sei und eine solche Zyste nicht binnen Stunden entstehen könne, sondern hierfür eine Zeitspanne von vielen Wochen und Monaten erforderlich sei. Hinsichtlich des Karpaltunnel-Rezidivs sei der Zusammenhang nicht wahrscheinlich, da die in der Literatur geforderten Kriterien eines posttraumatischen KTS nicht bestünden. So könne radiologisch und kernspintomografisch keinerlei Fehlstellung der Unterarmknochen und der Handwurzelknochen im Karpaltunnel festgestellt werden. Auch der geforderte Nachweis einer normalen Nerven-Leitgeschwindigkeit auf der vom Unfall nicht betroffenen Gegenseite lasse sich nicht erbringen, da die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit am 24.03.2015 gezeigt habe, dass diese auch an der linken Hand leicht verzögert sei. Eine direkte Schädigung des Mittelhandnervs durch das streitige Unfallgeschehen sei nicht feststellbar, denn es habe weder eine Fraktur der körperfernen Speiche noch eine Fraktur oder Luxation der Handwurzelknochen vorgelegen. Ein direktes Handgelenkstrauma lasse sich ebenfalls nicht feststellen. Die Prellung vom 30.07.2013 habe schwerpunktmäßig die rechte Mittelhand betroffen. Die im Durchgangsarztbericht beschriebenen Schädigungen hätten körperfern des Karpaltunnels gelegen und seien nicht geeignet, eine Druckschädigung am Nervus medianus zu verursachen. Dies werde auch durch die seitens des Klägers beigebrachten Fotos dokumentiert. Die unfallbedingte Schädigung des Nervus ulnaris scheide bereits deshalb aus, weil dieser im Bereich des inneren rechten Ellenbogens liege. Diese Region sei durch den Unfall nicht betroffen gewesen. Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit habe bis zum 12.08.2013 vorgelegen. Die MdE aufgrund der Unfallfolgen liege unter 10 vH.

Der Kläger hat daraufhin vorgetragen, dem Gutachten von Dr. T sei nicht zu folgen. Entgegen der Darstellung des Gutachters sei der gesamte untere Armbereich durch den Unfall betroffen und gequetscht worden. Insoweit ergebe sich auch, dass die festgestellte Schädigung unfallbedingt sei. Soweit der Sachverständige die Auffassung vertrete, beim Kläger liege eine Neigung zum KTS aus körpereigenen Gründen vor, sei dies nicht nachvollziehbar.

Auf Antrag gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das SG ein neurochirurgisches Fachgutachten von Prof. Dr. W vom 10.09.2016 eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, der nach Aktenlage beschriebene Unfallmechanismus, den der Kläger am Untersuchungstag bestätigt habe, sei nachvollziehbar. Die rechte Hand ca bis zum mittleren Unterarm sei während der Arbeit eingeklemmt worden. Es sei insofern nachvollziehbar, dass der Kläger ein massives Trauma im Bereich der rechten Hand/des rechten Handgelenks/Unterarms erlitten habe. Die Zunahme der Schädigung des Nervus medianus im Bereich des Karpaltunnels beruhe nach aller Wahrscheinlichkeit auf dem Unfall vom 30.07.2013. Aufgrund des bekannten KTS, welches drei Monate vor dem Unfall operativ behandelt worden sei, sei der aktuelle Schädigungszustand nicht komplett auf den Unfallmechanismus zurückzuführen. Ein Rezidiv des KTS könne zwar auch bei üblichen Verrichtungen des alltäglichen Lebens im Verlauf auftreten. Es handele sich dabei allerdings meist um einen langsamen und schleichenden Prozess, der nicht auf einen einzelnen auslösenden Faktor reduziert werden könne. Im vorliegenden Fall habe der Kläger in unmittelbarem Unfallzusammenhang Schmerzen und Kribbelparästhesien im Bereich der Narbe des KTS angegeben. Dazu passend seien im Verlauf vermehrt motorische Defizite aufgetreten. Zusätzlich bestehe eine Läsion des Nervus medianus im proximalen Verlauf des Unterarms. Da dieser Teil des Unterarms von der Einklemmung erfasst gewesen sei, erscheine es wahrscheinlich, dass diese ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sei. Behandlungsbedürftigkeit habe durchgehend bestanden. Die unfallbedingte MdE schätze er mit 10 bis 15 Prozent ein.

Hierzu hat der Kläger vorgetragen, dem Gutachten von Prof. Dr. W sei insofern nicht zu folgen, als dieser eine MdE unter 20 vH angenommen habe. Es fehle an hinreichenden Feststellungen, ob und inwieweit der Vorschaden zu Lasten des Klägers berücksichtigt werden könne. Neben den unmittelbaren Beeinträchtigungen des Klägers am rechten Arm seien durch den Unfall vom 30.07.2013 auch erhebliche psychische Beeinträchtigungen verursacht worden. Es sei zu einer posttraumatischen Belastungsstörung mit affektiver Instabilität, Alpträumen, Schlafstörungen sowie Angstzuständen gekommen. Insgesamt seien durch den Unfall massive gesundheitliche Beeinträchtigungen des Klägers entstanden.

Nach entsprechender Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage durch Gerichtsbescheid vom 15.12.2016 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Anerkennung der von ihm im Bereich des Armes geltend gemachten Beschwerden bzw diagnostizierten Nervenschäden als Folgen des Unfalls vom 30.07.2013 und Zahlung von Verletztenrente. Nach Abwägung aller Umstände sei die Kammer der Überzeugung, dass nicht mit der im Recht gesetzlichen Unfallversicherung geltenden hinreichenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden könne, dass die vom Kläger geltend gemachten Gesundheitsstörungen auf das Unfallereignis zurückzuführen seien.

Gegen den am 27.12.2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 12.01.2017 Berufung eingelegt. Er trägt vor, das Gutachten des Sachverständigen Dr. T sei grob fehlerhaft. Die Ausgangssituation werde nicht richtig erfasst. Der Kläger habe im Bereich der gesamten Hand und des Unterarms eine massive Weichteilquetschung erlitten. Unterarm und Hand seien zwischen der Betonwand eines Tores und einem etwa eine Tonne schweren Gitterwagen eingequetscht gewesen. Der Kläger habe versucht, seine Hand und den Unterarm mit Gewalt loszureißen. Dies sei ihm nicht gelungen. Er sei erst durch Kollegen, die den Rollwagen weggeschoben hätten, befreit worden. Unzutreffend sei das Argument des Sachverständigen, der Kläger würde zu KTS aus körpereigenen Gründen neigen. Auch die durch das SG zitierte Literatur stütze die Auffassung, dass das KTS durch den Unfall erneut verursacht worden sei, da dort ausgeführt sei, dass ein KTS typischerweise durch eine Weichteilquetschung des distalen Vorderarms verursacht werden könne. Darüber hinaus sei das Unfallgeschehen nicht hinreichend aufgeklärt worden. Hierzu seien weder Zeugen gehört worden noch die einquetschenden Materialien oder der konkrete Ablauf beschrieben worden. Insofern werde auch eine Rekonstruktion des Unfallgeschehens durch das Gericht beantragt. Erforderlich seien eine sachverständige Rekonstruktion und die Einholung eines unfalltechnischen Gutachtens. Durch Selbstversuch habe der Klägerbevollmächtigte festgestellt, dass es beim Aufprall auch zu einer Überdehnung des Handgelenks gekommen sein müsse. Auch dies sei durch einen unfalltechnischen Gutachter zu klären. Der Hinweis auf die Feststellungen im Durchgangsarztbericht greife nicht durch. Diese bezögen sich nur auf äußerlich erkennbar ins Auge fallende Veränderungen. Verletzungen der Nerven seien aber nicht sichtbar. Durch die massive Zugbelastung beim Versuch des Herausziehens des Armes sei es möglicherweise zu Schäden an den Nerven gekommen, die im Rahmen der Erstversorgung nicht erkennbar gewesen seien. Eine solche Zugbelastung erkläre ebenfalls die Schädigungen im Ellenbogenbereich. Auch hinsichtlich der psychischen Störungen des Klägers sei der Sachverhalt unzureichend aufgeklärt. Die gewählte Bezeichnung als PTBS stelle nur eine vorläufige Gesamtbeschreibung dar. Es gebe vielfältige Folgen körperlicher und seelischer Traumen, wenn es - wie vorliegend - auch um die sich zunehmend abzeichnenden Folgen einer für einen Lagerarbeiter bedrohlichen Existenzgefährdung in noch jüngerem Alter gehe. Das SG setze sich fehlerhaft über die Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. W hinweg, der unfallbedingte Verletzungen des Klägers bis zum mittleren Unterarm festgestellt habe. Der Sachverständige sei deshalb zu vernehmen. Aufgrund der durch den Kläger zeitnah zum Unfallgeschehen gefertigten Fotos der rechten Hand ergebe sich, dass die volle, eng begrenzte Gewaltanwendung durch den Rohrrahmen des Rollwagens und die Wandecke die Hand genau im Handgelenk und im Bereich des Karpaltunnels getroffen habe. Die Schürfwunden seien durch eine zweite Gewaltanwendung entstanden, als der Kläger in einer Schreckreaktion mit aller Kraft den Arm aus der Einklemmung habe befreien wollen. Dies bedeute, dass die erneute Schädigung im Karpaltunnelbereich auf dem unmittelbaren Handgelenkstrauma beruhe und die Schädigung des Unterarms durch das gewaltsame Wegreißen des Armes aus der Quetschung eingetreten sei. Auch habe es an präzisen und umfassenden Vorgaben des zu begutachtenden Sachverhalts für den Gutachter durch das Gericht gefehlt. Dies betreffe insbesondere den Befreiungsversuch. Der Sachverständige habe die offenen Verletzungen am Handrücken nach Art und Entstehung nicht untersucht und analysiert. Eine Verletzung der Nerven des Unterarmes durch Zugbelastung sei nicht erörtert worden. Es sei die falsche Behauptung aufgestellt worden, die Region des inneren rechten Ellenbogens sei durch den Unfall überhaupt nicht betroffen worden. In die Begutachtung seien auch die Sekundär-Schäden einzubeziehen, um Rückschlüsse auf Art und Umfang des Primärschadens zu ziehen. Bei den Erstuntersuchungen sei nicht gezielt nach verborgenen Zerrungen, Skelettverschiebungen und Quetschungen, insbesondere von Nerven im Schadensbereich, gesucht worden. Angesichts der schmerzhaften langdauernden Schäden des Klägers, der weitgehenden Leistungseinschränkung im rechten Arm und der offenkundigen Verkrüppelungen der rechten Hand sei es zweifelsfrei, dass der Unfall eine Verschlechterung der psychischen Schäden des Klägers verursacht haben müsse. Die bei dem Kläger festgestellten psychischen Störungen seien schon frühzeitig in einen engen kausalen Zusammenhang zum Unfallgeschehen gebracht worden. Dies ergebe sich aus dem Gutachten von Prof. Dr. W.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 15.12.2016 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.01.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.07.2015 zu verurteilen, dem Kläger wegen der Folgen des Unfalls vom 30.07.2013 Heilbehandlung über den 12.08.2013 hinaus zu gewähren und eine Schädigung des Nervus medianus und des Nervus ulnaris sowie psychische Dauerschäden in der Art einer PTBS als Folgen des Unfalls vom 30.07.2013 anzuerkennen,hilfsweiseAnträge aus dem Schriftsatz vom 20.12.2017 und alle übrigen angekündigten Hilfsanträge.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Der Sachverständige Dr. T habe sich umfassend mit der Ursachenproblematik auseinandergesetzt und sei nach persönlicher Befragung des Klägers zum Unfallhergang zum abschließenden Ergebnis gelangt, dass die Kompressionsschädigung des rechtsseitigen Ellen- und Mittelhandnerven sowie die Mondbeinzyste am rechten Handgelenk nicht in einem inneren ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 30.07.2013 stünden. Der Vortrag des Klägers, dass bei dem angeschuldigten Ereignis die gesamte Hand des Klägers einschließlich des rechten Unterarms eine massive Weichteilquetschung erlitten haben soll, sei nicht nachvollziehbar. Gegen eine Mitbeteiligung des Unterarms sprächen insbesondere die in der Zeit nach dem Unfall erhobenen aktenkundigen medizinischen Befunde, wonach nur von einer Prellung/Quetschung der rechten Mittelhand die Rede ist und auch nur in diesem Bereich Verletzungszeichen in Form von Hämatomen und Schürfwunden vorgefunden worden seien. Die geltend gemachten psychischen Beschwerden seien erstmals drei Jahre nach dem Unfall angeführt worden. Aus dem gesamten Akteninhalt ergebe sich bis zu diesem Zeitpunkt keinerlei Hinweis auf eine mögliche psychische Störung des Klägers, die auf den Unfall zurückgeführt werden könne.

Der Senat hat in den nichtöffentlichen Terminen vom 11.10. und 06.12.2017 die Zeugen T, L und T1 zum Unfallhergang vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Protokolle verwiesen.

Der Senat hat Befundberichte des Internisten Dr. H vom 28.03.2017, des Neurologen Dr. L vom 24.04.2017, des Facharztes für Psychiatrie X vom 23.06.2017 sowie ein Vorerkrankungsverzeichnis der AOK Rheinland/Hamburg und eine ergänzende Stellungnahme von Dr. T vom 15.01.2018 eingeholt, in welcher dieser an seiner Auffassung festgehalten hat.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.