Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, insbesondere über den Umfang berücksichtigungsfähiger Beatmungsstunden.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus in A ... Darin befand sich die 1939 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Y ... vom 14.01.2010 bis 21.01.2010 in stationärer Behandlung mit den führenden Diagnosen "dekompensierte respiratorische Globalinsuffizienz bei akuter Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, kardiale Insuffizienz bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung neben einem vorbestehenden Diabetes mellitus und einer arteriellen Hypertonie". Die Aufnahme erfolgte am 14.01.2010 als Notfall aufgrund zunehmender Luftbeschwerden infolge einer chronisch-obstruktiven Bronchitis.

Am 15.01.2010 wurde die Versicherte kurz nach 06:00 Uhr auf die anästhesiologische Intensivstation übernommen, weil sich ihre respiratorische Situation weiter erheblich und in lebensbedrohlicher Weise verschlechterte. Ab 07:30 Uhr wurde eine nichtinvasive Beatmungstherapie mittels Maske begonnen, die in insgesamt sechs Beatmungsphasen bis zum 16.01.2010 um 10:00 Uhr fortgeführt wurde. Die Beatmung erfolgte durch eine nichtinvasive Beatmung mittels Masken-CPAP/ASB (continuous positive airway pressure/assisted spontaneous breathing - assistierte Spontanatmung) mit PEEP (positive end-expiratory pressure - positiver endexspiratorischer Druck) nicht dauerhaft, sondern in Phasen mit Unterbrechungen: Am 15.01.2010 von 07:30 Uhr bis 12:30 Uhr, danach von 14:30 Uhr bis 24:00 Uhr intermittierende Beatmungsintervalle von zwei Stunden bis maximal 6,5 Stunden. Am 16.01.2010 erfolgte die Beatmung von 03:00 Uhr bis 05:00 Uhr und von 08:00 Uhr bis 10:00 Uhr. Die Beatmungstherapie wurde beendet, weil die Versicherte eine weitere nichtinvasive Beatmung ablehnte.

Unter dem 15.03.2010 stellte die Klägerin der Beklagten den Krankenhausaufenthalt mit insgesamt 7.173,05 EUR in Rechnung, wobei sie die DRG-Fallpauschale F43C (Beatmung ) 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, Alter ) 5 Jahre, ohne äußerst schwere CC) und 27 Beatmungsstunden zugrunde legte. Am 01.04.2010 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Sachsen der Klägerin mit, dass er von der Beklagten einen Prüfauftrag erhalten habe. In der Sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 22.06.2010 gab die Fachärztin für Innere Medizin X ... an, dass die Beatmungsstunden nicht korrekt abgerechnet worden seien; es seien nur 18 Stunden Maskenbeatmung dokumentiert. Mit Schreiben vom 01.07.2010 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass durch die Änderung der Beatmungsstunden die DRG-Fallpauschale F46B (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, mit komplexer Diagnose, Alter ) 13 Jahre) zu kodieren sei und bat um Korrektur der Rechnung. Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 19.08.2010 Widerspruch ein. Eine fortlaufende Beatmung sei bei der Maskenbeatmung nicht notwendig. Die Versicherte sei infolge der instabilen respiratorischen Situation mit hohem personellem und Überwachungsaufwand beatmet worden. Bis zum Ende der Beatmung seien auch die beatmungsfreien Intervalle hinzuzurechnen. In einem weiteren Gutachten vom 30.11.2010 des MDK führte die Fachärztin für Anästhesie/Intensivtherapie Dr. med. W ... aus, dass der Widerspruchsargumentation nicht gefolgt werden könne und maximal 18 Beatmungsstunden anzuerkennen seien.

Die Beklagte beglich zunächst den vollen Rechnungsbetrag unter dem Vorbehalt der Rückforderung. Am 24.02.2011 zog sie dann aber den Gesamtrechnungsbetrag durch Verrechnung mit Forderungen aus unstrittigen Behandlungsfällen der Klägerin vollständig wieder ein und zahlte am 25.02.2011 einen Teilbetrag in Höhe von 3.040,49 EUR, wobei sie die DRG-Fallpauschale F46B und 18 Beatmungsstunden zugrunde legte.

Am 07.02.2012 hat die Klägerin beim Sozialgericht Chemnitz (SG) wegen des Differenzbetrags von 4.132,56 EUR zur Rechnung vom 15.03.2010 Klage erhoben. Die Beatmungsdauer beginne mit dem Einsetzen der maschinellen Beatmung. Sodann sei die komplette Zeit bis zum Abbruch der Beatmung als Beatmungszeit zu zählen. Eine tägliche Mindestbeatmungszeit von sechs Stunden sei nicht nachzuweisen, da hier die Beatmung mittels Masken-CPAP/ASB mit PEEP zur Anwendung gekommen sei. Dem ist die Beklagte durch ein weiteres Gutachten des MDK vom 29.05.2012 (Fachärztin für Anästhesie/Intensivtherapie Dr. med. W ...) entgegengetreten. In der aktuellen Fallkonstellation, bei vorbestehender COPD mit nichtinvasiver Exazerbation und kardialer Dekompression, seien für die intermittierende nichtinvasive Beatmung unter intensivmedizinischen Verhältnissen vom 15.01.2010 bis 16.01.2010 insgesamt 18 Beatmungsstunden im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2010, (DKR) 1001h zu berechnen. Eine andere Berechnung sei auch nicht vor dem Hintergrund der Kriterien der DKR 1001h gegeben, da bei der primär intermittierenden nichtinvasiven Behandlung unter intensivmedizinischer Versorgung keine Abhängigkeit vom Beatmungsgerät mit resultierender Weaningsituation bestanden habe und dies auch nach wenigen Stunden durch die zunehmende Ablehnung der Beatmung durch die Versicherte belegt werde.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 03.09.2014 abgewiesen. Der Klägerin stehe gegen die Beklagte kein Anspruch auf eine weitere Vergütung für die Behandlung der Versicherten zu. Vorliegend sei die DRG-Pauschale F46B zugrunde zu legen. Die Voraussetzungen für die von der Klägerin abgerechnete DRG F43C lägen nicht vor. Die Dauer der Beatmung erreiche nicht mehr als 24 Stunden. Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginne im Fall der Maskenbeatmung zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetze. Sie ende u.a. mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Die Dauer der Entwöhnung werde insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien sei darüber hinaus für den speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung geregelt, dass eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich sei, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens sechs Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt worden sei. Vorliegend seien die Zeiten zwischen den Beatmungen nicht hinzuzurechnen. Dabei könne dahinstehen, ob die Stunden zwischen den Zeiten der Beatmung mittels Maske als Entwöhnung im Sinne der Kodierrichtlinien zu bewerten seien. Am 16.01.2010 sei die notwendige Mindestbeatmungszeit von sechs Stunden nicht erreicht worden. Die Kodierrichtlinien wollten keine Unterscheidung zwischen Masken-CPAP/ASB und Masken-CPAP, sondern lediglich zwischen CPAP und Masken-CPAP.

Gegen das ihr am 18.09.2014 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10.10.2014 beim Sächsischen Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt. Sie vertritt weiter die Auffassung, die Dauer der Beatmung übersteige 24 Stunden. Die Einschränkung, dass für den speziellen Fall der Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich sei, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens sechs Stunden pro Kalendertag werde, gelte nicht für die im streitgegenständlichen Fall angewandte Beatmungsform Masken-CPAP/ASB. Die Stunden zwischen den Beatmungsintervallen seien zur Beatmungszeit hinzuzurechnen.

Die Klägerin beantragt,

das erstinstanzliche Urteil aufzuheben und die Beklagte abändernd zu verurteilen, an die Klägerin 4.132,56 EUR zuzüglich Verzugszinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 25.02.2011 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und nimmt auf ihr erstinstanzliches Vorbringen und die Ausführungen des SG Bezug.

Zur weiteren Sachaufklärung hat der Senat den Facharzt für Anästhesiologie, Prof. Dr. med. habil. C ... mit der Erstattung eines Sachverständigengutachtens nach Aktenlage beauftragt. In seinem Gutachten vom 31.03.2020 hat dieser bei der Versicherten 27 Beatmungsstunden gezählt, weil er die Situation einer schrittweisen Entwöhnung von der initial notfallmäßig etablierten Beatmung als gegeben erachte. Eine stabile respiratorische Situation der Versicherten sei aus der Sicht ex post am 16.01.2010 gegen 12:00 Uhr eingetreten. Aus der Sicht ex ante hätte er sich - wie auch geplant - mithilfe weiterer intermittierender nichtinvasiver Phasen von der anhaltenden Stabilität noch überzeugen müssen. Das Ende der Beatmungspflichtigkeit falle mit dem tatsächlichen Beatmungsende am 16.01.2010 um 10:00 Uhr zusammen. Die Aussage des MDK: "[Es] wäre - selbst unter Zugrundelegung der in der DKR 1001h beschriebenen Berechnung der Beatmungsdauer bei Weaning - die Beatmung am 15.01.2010, um 24:00 Uhr beendet, da die nichtinvasiven Beatmungsphasen am 16.10.2010 weniger als sechs Stunden betrugen und bereits zuvor eine stabile respiratorische Situation zu verzeichnen war." gehe so aus der DKR 1001h nicht hervor. Die Notwendigkeit einer Beatmungsentwöhnung sei nicht abhängig von der gewählten Beatmungsform, sondern vom Patientenbefund, der Befundentwicklung und dem zugrunde liegenden Krankheitsbild. Die Situation der Versicherten habe nach Sinn und Inhalt exakt der Konstellation entsprochenen, in der die Entwöhnung mit dem Beginn der Beatmung beginne. Soweit der MDK das Vorliegen einer Entwöhnungssituation bestreite und die Beklagte diese mit dem Lehrbuchzitat: "Eine spezielle Entwöhnung ist zumeist nur bei einer Langzeitbeatmung () 48 h) erforderlich. Hingegen kann nach einer Kurzzeitbeatmung die maschinelle Beatmung zumeist mit Wiedereinsetzen einer ausreichenden Spontanbeatmung einfach beendet und der Patient extubiert werden" ablehne, werde das häufig anzutreffende Missverständnis sichtbar, das darin bestehe, dass in Situationen, wie sie der Lehrbuchtext zum Inhalt habe, das respiratorische System (Lunge, Thorax, Atemregulation) nicht oder nicht wesentlich beeinträchtigt sein dürfe (z.B. Beatmung eines ansonsten gesunden Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, Kohlenmonoxid-Intoxation u.a.). Inhaltlich nicht erfasst seien die Patienten, bei denen - wie vorliegend - schwere pulmonale Versagenszustände der Grund seien, im Sinne einer Stabilisierung der gestörten Vitalfunktion Atmung eine Beatmungstherapie zu beginnen. In diesen Fällen seien die Patienten von Anfang an auf eine Beatmung angewiesen, d.h. davon abhängig. Sobald die Situation es gestatte, werde der Beatmungsaufwand schrittweise reduziert (Senkung der inspiratorischen O2-Konzentration, Verringerung der Beatmungsdrücke, Etablierung erster respiratorfreier Intervalle und ggf. deren zeitliche Ausdehnung), all dies unter sehr strenger Überwachung, um die Therapie bei Bedarf jederzeit wieder eskalieren zu können. Dies seien exemplarisch typische Schritte einer Beatmungsentwöhnung. Im hohen Überwachungsaufwand gerade auch während der Beatmungspausen liege das Rational der DKR 1001h begründet, unter den bekannten zeitlichen Vorgaben die respiratorfreien Intervalle zur Beatmungszeit hinzuzuzählen. Bei der Versicherten sei eine Entwöhnung durchgeführt worden. Sowohl die in den Beatmungsprotokollen nachvollziehbare schrittweise Reduzierung von inspiratorischer O2-Konzentration, Beatmungsdrücken und PEEP als auch die gewählte nichtinvasive Beatmungsform machten in der Planung wie in der Durchführung deutlich, dass es das Ziel gewesen sei, die Patientin baldmöglichst wieder aus der Beatmungspflichtigkeit heraus zu bekommen. Dazu gehöre auch die primär intermittierend gestaltete Beatmung mit der Möglichkeit auch zur Eskalierung in Abhängigkeit von der Befundentwicklung.

Die Beklagte hat zu dem Gutachten des Prof. Dr. med. habil. C ... ein weiteres Gutachten von Dr. med. W ... vom 11.06.2020 vorgelegt. Bei der primär intermittierenden, diskontinuierlichen nichtinvasiven Beatmung über einen relativen kurzen Zeitraum mit rascher Zustandskonsolidierung auf eine annehmbares Vorniveau sei bei stets erhaltener Spontanatmung und zunehmender Ablehnung der nichtinvasiven Beatmung seitens der Versicherten eine Weaningsituation den Beatmungsprotokollen nicht zu entnehmen. Eine fortlaufende nichtinvasive Beatmung (mindestens über viele Stunden und Tage) bestehe im aktuellen Fall bei der kurzzeitigen, primär intermittierenden, diskontinuierlichen nichtinvasiven Beatmung nicht. Somit bestehe auch keine Gewöhnung an das Beatmungsgerät mit dem Erfordernis der Entwöhnung. Bei theoretischer Annahme eines Weaning seien die 2 x 2 Stunden nichtinvasive Beatmung am 16.01.2010 nicht zu der Gesamtbeatmungsdauer zu addieren, da weniger als insgesamt sechs Stunden Maskenbeatmung vorgelegen habe.

Die Klägerin hat auf das Gutachten des MDK vom 11.06.2020 erwidert, dass bei der Versicherten während des gesamten Aufenthalts auf der Intensivstation eine Indikation zur nichtinvasiven Beatmung bestanden habe.

In der mündlichen Verhandlung hat der behandelnde Arzt ausgeführt, dass die Versicherte weiter hätte beatmet werden sollen, weil ihre respiratorische Situation aus ärztlicher Sicht nicht zufriedenstellend war; sie selbst hat dies aber abgelehnt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge, die Patientenakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.