Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg.

Die vom SG zugelassene Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Rückzahlung von 622,10 €.

Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 3). Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr 5).

Der Klägerin steht jedoch kein Anspruch auf Rückzahlung des streitigen Betrages zu. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R) besteht nur dann, wenn die ursprüngliche Zahlung der Klägerin ohne Rechtsgrund erfolgte. Da die Beklagte jedoch Anspruch auf den vollen Rechnungsbetrag von 2.662,46 € hat, wurde die Rechnung in voller Höhe mit Rechtsgrund beglichen. Die Beklagte hat zu recht die DRG K60D (Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, mit schwerer CC oder mit multiplen Komplikationen oder Ketoazidose, Alter > 15 Jahre) unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose E10.73 (primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes): Mit multiplen Komplikationen: Mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet) in Rechnung gestellt.

Die Beklagte erfüllte die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 26.04.2011 bis 06.05.2011 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st Rspr BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13; BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die konkrete Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr 1 iVm § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit hiervon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (Nr 1), einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte (Nr 2) sowie die Abrechnungsbestimmungen für die Fallpauschalen und die sonstigen Entgelte (Nr 3). Maßgeblich sind hier der für das Jahr 2011 vereinbarte Fallpauschalen-Katalog (DRG-Version 2011) und die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2011.

Der Fallpauschalen-Katalog ist nach Fallgruppen geordnet. Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt dadurch, dass die Diagnosen nach der ICD-10-Klassifikation und die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel" (OPS) verschlüsselt werden (§ 301 Abs 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren" beschlossen (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR). Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind gemäß § 1 Abs 1 Satz 1 FPV 2011 die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, dh vorliegend die DKR 2011. Die verschlüsselten Daten werden in ein automatisches Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert, eingegeben und von diesem einer bestimmten DRG zugeordnet ("Groupierung"), anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalen-Katalogs die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (vgl BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2; BSG 25.11.2010, B 3 KR 4/10 R, BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21).

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind, zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum, oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikationen des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2011). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

Die Anwendung der DKR, vorliegend Stand 2011, und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 3). Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, aaO; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).

In welcher Weise die Eingaben in das Datensystem zu erfolgen haben, gibt nicht allein der Grouper durch die vorprogrammierten Abfragen mit genormten Antworten vor. Vielmehr regeln die FPV und die DKR konkrete Vorgaben für die Eingaben. Die DKR (hier anwendbar in der Version 2011) regeln Kodieranweisungen. Der Begriff der Hauptdiagnose ist in den Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten der DKR unter D002f, definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff nach Analyse bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Neben den Allgemeinen Kodierrichtlinien bestehen Spezielle Kodierrichtlinien für Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten. In der Kodierrichtlinie 0401h werden zunächst die verschiedenen Typen des Diabetes mellitus beschrieben sowie die Verschlüsselungen angewiesen. Liegt eine Form des Diabetes mellitus vor, die mit einem Kode aus E10.? bis E14.? verschlüsselt wird, und bestehen Komplikationen des Diabetes, so ist demnach für die korrekteVerschlüsselung zunächst festzustellen, ob die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus oder die Behandlung einer oder mehrerer Komplikationen hauptsächlich die stationäre Aufnahme veranlasst hat.

Des Weiteren ist nach der Kodierrichtlinie 0401h für die Kodierung von Bedeutung, wie viele Komplikationen des Diabetes mellitus vorliegen, und ob diese die Nebendiagnosendefinition erfüllen. Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und nur eine Komplikation (Manifestation) des Diabetes mellitus vorliegt, ist die vierte Stelle "6" zu kodieren. An vierter Stelle ist "7" zu kodieren, sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und multiple Komplikationen des Diabetes mellitus vorliegen, ohne dass die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht. Außerdem sind die Kodes für die einzelnen Manifestationen anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosedefinition entsprechen. Sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10-E14, vierte Stelle entsprechend dieser Manifestation zu kodieren gefolgt vom entsprechenden Kode für diese Manifestation. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosedefinition entsprechen.

Sofern multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung mehrerer Manifestationen im Vordergrund steht, ist entsprechend der Regelung zu "zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechend" in der DKR D002 Hauptdiagnose zu verfahren. Somit ist die vierte Stelle des Kodes aus E10 - E14 entsprechend der Manifestation zu wählen, die vom behandelnden Arzt als die am besten der Hauptdiagnosedefinition entsprechende ausgewählt wurde. Zudem ist der entsprechende Kode für diese Manifestation anzugeben. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosedefinition entsprechen.

Gemessen hieran hat die Beklagte zu Recht ihrer Abrechnung die Hauptdiagnose E10.73 (primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes): Mit multiplen Komplikationen: Mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet) zugrunde gelegt.

Der Senat ist aufgrund der vorhandenen Unterlagen und dem insoweit übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten davon überzeugt, dass die Versicherte berechtigt war, eine vollstationäre Behandlung in Anspruch zu nehmen und der Krankenhausaufenthalt durch die Erkrankung Diabetes mellitus Typ 1 veranlasst worden war. Diese Behandlung des Diabetes mellitus stand mit der Einstellung des Blutzuckerwerts im Vordergrund. Es handelt sich um einen primär insulinabhängigen Diabetes mellitus (Typ 1), der mit der Kategorie E10.- zu verschlüsseln ist.

Die vierte Stelle ist mit 7 zu verschlüsseln, da bei der Versicherten multiple Komplikationen vorlagen in Form von Hypoglykämie und diabetischer Nephropathie.

Wie Prof. Dr. R. nachvollziehbar dargelegt hat und von den Beteiligten auch nicht bestritten wird, sind bei der Versicherten während des stationären Aufenthalts Hypoglykämien eingetreten.

Der Senat ist mit dem SG der Auffassung, dass eine Hypoglykämie eine Komplikation darstellt. Wie das SG zutreffend dargelegt hat, zeigt dies die in den ICD-10-GM unter der an vierter Stelle kodierbare Ziffer "6" enthaltene Aufzählung von möglichen Komplikationen. Die Hypoglykämie ist dort explizit aufgeführt. Außerdem wird die Hypoglykämie als spezifische Komplikation des Diabetes mellitus unter der Überschrift "Störungen der inneren Sekretion des Pankreas" (E16.0, E16.1 und E16.2) ausdrücklich genannt.

Anders als die Klägerin meint, handelt es sich bei der Hypoglykämie nicht um die Primärerkrankung. Diabetes mellitus ist eine Sammelbezeichnung für Glukosestoffwechselstörungen unterschiedlicher Ätiologie und Symptomatik mit relativem oder absolutem Insulinmangel und Hyperglykämie als gemeinsamem Kennzeichen (vgl Psychrembel online, Stand 03/2018), der Blutzuckerspiegel ist krankhaft erhöht. Eine Hypoglykämie hingegen ist eine verminderte Konzentration von Glukose im Blut unter einem dem jeweiligen Lebensalter entsprechenden Wert (vgl Psychrembel online, Stand 08/2017). Sie ist als Unterzuckerung eine Akutkomplikation infolge der Therapie des Diabetes mellitus zB aufgrund der Verabreichung von zuviel Insulin. Die Auffassung der Klägerin, nur eine Hypoglykämie, die mit einer Wahrnehmungsstörung einhergehe, sei eine Komplikation, findet in den DKR 2011 keine Stütze.

Die Einordnung als Komplikation widerspricht auch nicht den in den Kodierrichtlinien 0401 genannten Beispielen 2 und 3, in denen schwere Entgleisungen der Stoffwechsellage mit E10.61 kodiert werden. Die Beispiele verhalten sich nicht zur Art der Entgleisung, dh Über- oder Unterzuckerung.

Die Hypoglykämie geht auch nicht in der fünften Stelle des Kodes mit der Verschlüsselung "1 - als entgleist bezeichnet" auf, denn nicht jede Entgleisung stellt auch eine Hypoglykämie dar. Dies zeigt sich schon daran, dass eine Definition von Entgleisung anhand bestimmter Grenzwerte nicht vorgesehen und der Begriff daher von der Deutschen Diabetes Gesellschaft Kritik erfährt (vgl hierzu bspw die Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur ICD-Kodierung bei Hypoglykämie, Diabetesentgleisungen, Multikausalen Bedingungen von Diabetesmanifestationen/-komplikationen vom 01.03.2012, abrufbar unter www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de) während für Hypoglykämien Grenzwerte bestimmt werden (vgl Deutsche Diabetes Gesellschaft aaO; Pschyrembel online, Stand 08/2017).

Als weitere Komplikation liegt eine diabetische Nephropathie vor. Der Senat schließt sich insoweit den überzeugend und nachvollziehbaren Ausführungen des SG und des Prof. Dr. R. an. Die diabetische Nephropathie war bereits vorbeschrieben im Befundbericht der nephrologischen Gemeinschaftspraxis vom 17.03.2011. Diese Nierenerkrankung, die zur Folge hat, dass die Nieren das Eiweiß Albumin wegen einer Schädigung der niereneigenen Filter nicht mehr komplett zurückhalten können, wurde mittels Ramipril behandelt. Wie Prof. Dr. R. nachvollziehbar ausführt, wird die Ramipril-Medikation gegeben, um eine Normalisierung der Albuminausscheidung zu erreichen, was bei der Versicherten auch gelungen ist. Eine Heilung der diabetischen Nephropathie stellt dies jedoch nicht dar. Dementsprechend wurde diese Behandlung auch während des Krankenhausaufenthalts mittels niedrigdosierter ACE-Hemmertherapie fortgeführt. Regelmäßige Kontrollen wurden empfohlen.

Da der Diabetes mellitus übereinstimmend als entgleist bezeichnet wurde, ist die fünfte Stelle mit "3 - für Diabetes mellitus mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet" zu kodieren.

Weil bereits mit der Hypoglykämie und der diabetischen Nephropathie zwei Komplikationen vorliegen und aus diesem Grund bereits die vierte Stelle mit "7" zu kodieren war, bedarf es keiner Entscheidung mehr, ob der dysregulative Diabetes mellitus als solches eine Komplikation darstellt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung, da weder Klägerin noch Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Hs 1 SGG iVm § 63, § 52 Abs 1, 3, § 47 Gerichtskostengesetz.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.